AIDS机会感染诊治演示文稿

AIDS机会感染诊治演示文稿目前一页\总数六十四页\编于十点AIDS机会感染诊治目前二页\总数六十四页\编于十点免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210目前三页\总数六十四页\编于十点常见的机会性感染目前四页\总数六十四页\编于十点艾滋病期的常见机会性感染病原学细菌：肺炎球菌，流杆杆菌真菌：PC，隐球菌，白念菌，青霉菌分枝杆菌：结核，MAC病毒：CMV，单疱和代疱病毒原虫：弓型体肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤目前五页\总数六十四页\编于十点结核病目前六页\总数六十四页\编于十点HIV合并结核感染流行情况TB是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染，而HIV在结核患者中的感染率亦非常高；全球HIV阳性患者中约有30%合并结核感染，非洲某些地区达到60%；HIV阳性的结核感染者年发病率达10%；结核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最终因结核而死亡。目前七页\总数六十四页\编于十点HIV感染与结核病过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有5-10%发展为活动性结核病。这少数的结核病患者通过将结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。现在，感染HIV的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染结核菌的人高30-50倍。目前八页\总数六十四页\编于十点TBandHIVAsCD4decreases,extrapulmonarymanifestationsincrease.CD4>300:extrapulmonaryTBinupto28%CD4<100:extrapulmonaryTBinupto70%Sputumsmearsnegativeinabout45%ofHIV+patients,butonly25%ofHIV-patientsHeavysputumpositivity(3+)seenmorefrequentlyinHIV-patientsTubercleLungDis1993:75:191-4目前九页\总数六十四页\编于十点结核病伴或不伴HIV感染的区别

AIDS合并结核

单纯/HIV感染早期结核结核菌素试验早期阳性，晚期转阴性阳性，有致敏T细胞聚集、并产生许多淋巴因子X线表现不够典型，空洞较少，肺下部病变较多见浸润、空洞较多见，常发生于上肺叶尖、后段，向下扩展肺外结核多见，常播散至肺外以肺内为主，肺外少见MTB较低（19%）较高（30-73%）抗结核治疗疗效较差，副作用较多疗效较好，副作用较少目前十页\总数六十四页\编于十点淋巴结肿大TBExtra-PulmonaryTB目前十一页\总数六十四页\编于十点HIV/TB:治疗Induction-2monthsIsoniazid[INH]

Rifampicin[RIF]

Pyrazinamide[PYZ]

Ethambutol[EMB]

Consolidation-4monthsIsoniazid+Rifampicinfor4months（注意利福平与PI的相互影响）目前十二页\总数六十四页\编于十点艾滋病与其它分支杆菌感染：

——鸟分枝杆菌复合物感染（MAC）目前十三页\总数六十四页\编于十点鸟分枝杆菌复合物(MAC)由鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌组成。鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌特征十分相似，区分十分困难。MAC是TB外分离出的最多见的分支杆菌。MAC与AIDS有非常紧密的联系。目前十四页\总数六十四页\编于十点MycobacteriumAviumComplex(MAC)CD4<50,butusuallylessthan25NotonHAARTSymptomsPersistent,highfeverNightsweatsGIsymptomsDiarrhea,abdominalpainWeightlossDisseminateddiseaseLabsCytopeniasElevatedalkalinephosphataseElevatedtransaminasesDiagnosisCultureBloodculturebuttakes7-14daysBiopsyliver,lymphnode,bonemarrowCToftheabdomenwillshowadenopathyTreatmentUse2-3drugtherapyClarithromycin500mgpoBIDorAzithromycin500-600mgpoQDEthambutol15mg/kg/dayPOConsideraddingquinolone(levofloxicin500mg/d)Treatpatientatleastoneyear,andstartARVProphylaxisWeeklyazithromycin1200mgpoMayD/CwhenCD4>100foratleast6months目前十五页\总数六十四页\编于十点耶氏肺孢子菌肺炎

（PCP）目前十六页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—病原学1900年，由AntonioCarini发现;卡氏肺孢子虫的分类有争议：既往把它列为原生动物门、单孢子虫纲、弓形虫目。近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲;广泛存在于自然界目前十七页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—临床表现起病特点：亚急性;症状:发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭;体检:肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点;血气分析：低氧血症;X线检查:双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散.目前十八页\总数六十四页\编于十点PCP目前十九页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—诊断方法:病原体检查⑴标本：①痰液：易于接受，但病人很少产生痰液，而且检出率低仅30%；②BALF和经支气管肺活检：此方法敏感率较高，可达79～98%；③经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检⑵染色方法：①六胺银染色法：为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。②姬姆萨染色：该方法简单，敏感性较低，检测痰液标本的敏感性为67%，特异性100%。③免疫荧光法敏感性高，缺点是存在假阳性。目前二十页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—鉴别诊断TB/MAIC真菌细菌性肺炎非典型肺炎:CMV,支原体/衣原体,病毒目前二十一页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—治疗

病原治疗复方新诺明（SMZ—TMP）：首选药物。剂量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服或静脉点滴，疗程2～3周。喷他脒：剂量每天3～4mg/kg，一般在1～2小时内缓慢静点，每日一次，疗程10～21天。克林霉素—伯氨喹：剂量前者为600～900mg口服或静注，6～8小时一次；后者为15～30mg，每日一次口服，3周为一疗程。目前二十二页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—治疗肾上腺皮质激素：

指征:中重度PCP病人PaO2＜70～80mmHg或肺泡—动脉血氧分压差＞35mmHg;使用时机:抗PCP治疗开始同时或72小时内;剂量:强的松40mgbid口服5天,改20mgbid口服5天,改20mgqd口服至抗PCP结束

.目前二十三页\总数六十四页\编于十点艾滋病与PCP

—预防：复方新诺明一级预防:是指对无PCP发作史的病人预防用药，预防PCP的首次发作,用于CD4低于200/ul的艾滋病患者;二级预防:既往有PCP史，用药预防PCP的复发。HAART后的PCP预防:CD4细胞计数200/ul以上应在3～6个月以上才可考虑。复方新诺明的剂量：每日1-2片目前二十四页\总数六十四页\编于十点弓型虫脑炎目前二十五页\总数六十四页\编于十点弓型虫病简介:弓形虫病（toxoplasmosis）又称弓形体病，是由刚地弓形虫（Toxophasmagondii）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大10倍。本病与艾滋病（AIDS）的关系亦密切,常引起弓形虫脑炎。传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染源的可能性小。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员，免疫功能低下者，且常为显性感染。目前二十六页\总数六十四页\编于十点艾滋病与弓型虫病脑炎目前二十七页\总数六十四页\编于十点艾滋病与弓型虫病脑炎目前二十八页\总数六十四页\编于十点艾滋病与弓型虫病脑炎

－诊断确诊有赖于脑活检；高滴度抗体或2－3周后抗体滴度增长4倍以上，提示活动性感染；抗体阴性不能除外弓形虫病；脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。AIDS患者有中枢神经系统损害的表现和影像学改变，临床拟诊弓形虫病．

目前二十九页\总数六十四页\编于十点艾滋病与弓型虫病脑炎

－鉴别诊断脑淋巴瘤；多灶性进展性脑白质病变；细菌性脑脓肿;真菌感染．

目前三十页\总数六十四页\编于十点HIV/AIDS：脑淋巴瘤目前三十一页\总数六十四页\编于十点艾滋病合并PML左侧岛叶、基底节区、双侧额叶、左侧顶叶皮层下白质内大小不等片状长T1长T2信号，增强后病变未见明显增强目前三十二页\总数六十四页\编于十点艾滋病与弓型虫病脑炎

－治疗首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂100mg，此后每日50～75mg，每日1次维持）+磺胺嘧啶（每次1.0～1.5g，每日4次），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上；次选治疗为增效联磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），疗程同前；不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600mg静脉给药，每6小时给药1次，联合乙胺嘧啶；为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日10～20mg；维持治疗：乙胺嘧啶25-50mg/日，联合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mgq6h。目前三十三页\总数六十四页\编于十点艾滋病与弓型虫病脑炎

－预防弓形虫抗体阳性的HIV感染者，当CD4细胞<200/uL时，应开始药物:选用SMZ/TMP每日二片，不能耐受者可选用乙胺嘧啶25mg/周，联合氨苯砜100mg每周二次。HARRT治疗以后，CD4细胞>200/uL并维持3月以上的患者，停止一级预防。目前三十四页\总数六十四页\编于十点ＣＭＶ感染目前三十五页\总数六十四页\编于十点CMV病CMV病定义肺炎（移植病人）影像学改变和/或低氧，BAL或肺活检检出CMV肺炎（HIV感染者）伴有低氧血症肺炎症状，肺脏中检出CMV，无其它病原胃肠道胃肠道症状，伴有组织学检出CMV肝炎肝功能异常，伴有组织学改变，肝活检组织中检出CMV（培养、组织学、DNA杂交等）神经系统CNS症状（如脑炎、横断性脊髓炎），同时CSF中检出CMV（培养或PCR）视网膜炎典型的眼底镜检查所见，无须病毒学证据目前三十六页\总数六十四页\编于十点艾滋病与CMV视网膜炎

--临床特点和诊断标准艾滋病晚期的主要OI,合并其它OI;主要表现为眼前漂浮物视力下降视野缺损视力丧失,可伴有发热;CD4细胞数‹100/μl；CMVpp65(+)或CMVIgM(+)．

确诊有赖于眼底镜检查

目前三十七页\总数六十四页\编于十点CMV视网膜炎

(眼部最严重并发症)

临床表现*视网膜血管炎*沿血管分布的浓厚黄白色病损*边缘不规则的黄白色颗粒

*视网膜出血

“奶酪+番茄酱视网膜炎”

*玻璃体透明

目前三十八页\总数六十四页\编于十点

目前三十九页\总数六十四页\编于十点CMV感染的实验室诊断方法血清学检查白细胞PP65抗原血症检测病毒培养分离分子方法检测病毒核酸成分等活检组织的病理学检查目前四十页\总数六十四页\编于十点疾病

方案

建议骨髓移植CMV肺炎IVGCV（5mg/kgBID）21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天），同时IVIG（500mg/kg，QOD，两周后改为每周一次）或CMV-IG（150mg/kg，用法同IVIG）在强烈的免疫抑制治疗时，如抗GVHD治疗时，需延长维持用药时间。胃肠道疾病IVGCV（5mg/kgBID）14-21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天）若有深溃疡存在，维持治疗时间需延长。骨髓造血障碍IVfoscarnet（90mg/kgBID）14天，之后90mg/kg/d，2周，同时给予G-CSF。GCV和IVIG也可应用。视网膜炎IVGCV（5mg/kgBID）14-21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天）需要眼底检查是否愈合，否则需延长维持用药时间。实质脏器器官移植

各种CMV病IVGCV（5mg/kgBID）14-21天，一般无需维持CMV肺炎加用IVIGCMV病的治疗目前四十一页\总数六十四页\编于十点艾滋病与CMV视网膜炎

－预防对于CD4+T淋巴细胞计数＜200/mm3的艾滋病病人应定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积极治疗，之后需终身预防。CD4+T淋巴细胞计数＜50/mm3的病人应常规预防性服药（更昔洛韦口服）。经HAART治疗有效的病人若其CD4+T淋巴细胞计数＞100/mm3且持续6个月以上时，可以停止预防给药。目前四十二页\总数六十四页\编于十点真菌感染目前四十三页\总数六十四页\编于十点

新型隐球菌感染

最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。

目前四十四页\总数六十四页\编于十点OtherPresentationsofCryptococcusneoformans目前四十五页\总数六十四页\编于十点CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎目前四十六页\总数六十四页\编于十点马尼菲青霉菌病（P.marneffei,PM)

流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。【临床表现】本病开始先有肺部感染，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、黄疸，伴消化道症状，消瘦无力。如不及时治疗，最终死亡。目前四十七页\总数六十四页\编于十点Penicilliosis目前四十八页\总数六十四页\编于十点Penicilliosismarneffei目前四十九页\总数六十四页\编于十点与组织孢浆菌病鉴别目前五十页\总数六十四页\编于十点图1菌株转种于沙氏培养基25℃培养7d，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。图225℃培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体PAS×100。图3

37℃培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS×1000。目前五十一页\总数六十四页\编于十点

皮肤组织病理检查见青霉菌目前五十二页\总数六十四页\编于十点计算微卫星标记的多态性、PM群体及亚群的基因多态性计算扩增的等位基因大小提取基因组DNA

11个引物(荧光）24对微卫星引物筛选PCR扩增，毛细管电泳测序、基因分型计算各引物DP与PIC构建整个群体和5个亚群的系统进化树，聚类分析计算重复序列的重复数目GeneMapper™

计算各微卫星位点的等位基因数目和频率邻接算法UPGMAPM基因多态性研究目前五十三页\总数六十四页\编于十点微卫星引物筛选结果

选取扩增条带清晰、多态性较好的11对PM特异性微卫星引物进行后续实验：M6、M9、M11、M15，M16，M17、M20、M23、M24、M25、M26。Li-L,Tang-X,ScandJInfectDis,2011Feb18.目前五十四页\总数六十四页\编于十点MLMT基因分型综合11个微卫星引物结果，169株PM有159个基因型，其中155个基因型各自对应1株PM，(DP0.999)。

169株PM的相似系数系0.71-0.933。通过UPGMA，于相似系数0.80处将169株PM聚类为9类（A-I）。A类80株(47.3%)，B类60株(35.5%)。Li-L,Tang-X,ScandJInfectDis,2011Feb18.目前五十五页\总数六十四页\编于十点治疗两性霉素B（AMB）氟胞嘧啶（5-FC）：与两性霉素B合用有协同作用唑类药物:伊曲康唑目前五十六页\总数六十四页\编于十点广东住院病人艾滋病机会性感染的情况感染率及感染的分类感染率：92.39%（704/762）机会性感染：1428例次

病原体：真菌、细菌、病毒等

（38.38%、36.20%、7.77%）。黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.目前五十七页\总数六十四页\编于十点真菌感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.目前五十八页\总数六十四页\编于十点细菌感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.目前五十九页\总数六十四页\编于十点病毒感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.目前六十页\总数六十四页\编于十点结核杆菌感染结核杆菌感染166例次肺结核104例次(62.65%)肺外结核62例次(37.35%)。（淋巴结核36例次、胸膜和肠结核各6例次、脑膜结核5例次、肝结核3例次、腹膜、脾结核各2例次、附睾、胸椎结核各1例