CRRT治疗的原理及模式

•历史及由来•治疗原理•治疗模式•CRRT的应用目前一页\总数四十二页\编于十二点定义

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。传统的CRRT技术持续治疗24小时以上，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前二页\总数四十二页\编于十二点发展概况

1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用1984年CRRT被全世界大多数学者认可1995年第一节国际CRRT学术会议命名为CRRT2000年第五届CRRT国际会议提名为CBP目前三页\总数四十二页\编于十二点

CRRT作为一种新技术是医疗领域的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，合适的治疗时机/剂量和方式的选择，药物浓度的调整等,能有够有效地挽救患者的生命。国内外的ICU对CRRT的应用很普遍，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。目前四页\总数四十二页\编于十二点合并肾功能丧失危重病人的死亡率目前五页\总数四十二页\编于十二点

多脏器支持疗法目前六页\总数四十二页\编于十二点

•历史及由来•治疗原理•治疗模式•CRRT的应用目前七页\总数四十二页\编于十二点原

理

分子/溶质转运机理弥散作用

高→低（浓度差）对流作用

高→低（压力差）吸附作用

粘附（阴阳离子电荷复杂）液体转运机理

超滤作用目前八页\总数四十二页\编于十二点原

理

弥散对流、吸附目前九页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十一页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十二页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十三页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十四页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十五页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十六页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前十七页\总数四十二页\编于十二点中分子、大分子物质多肽778维生素B121355

β2微球蛋白11800肌球蛋白17000白介素1β17000蛋白酶35000肿瘤坏死因子39000-225000白蛋白66000小分子物质尿素60肌酐113尿酸168常见溶质的分子量目前十八页\总数四十二页\编于十二点代表物质

清除机制小分子溶质（MW<500）

尿素、肌苷

弥散

中分子溶质（MW500～5000）多肽、VitB12

对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质β-微球蛋白

对流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白肿瘤坏死因子

吸附常见溶质的清除机制目前十九页\总数四十二页\编于十二点•历史及由来•治疗原理•治疗模式•CRRT的应用目前二十页\总数四十二页\编于十二点CRRT常用的治疗模式

模式特点SCUF缓慢超滤单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热CVVH持续滤过对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热CVVHD持续透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHFD持续高流量透析弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；

需用透析液、不用置换液；加热CVVHDF持续透析滤过弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；PEX

血浆置换去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。PAP血浆吸附

分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，目前二十一页\总数四十二页\编于十二点CVVH含钙置换液自配不含钙目前二十二页\总数四十二页\编于十二点目前二十三页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前二十四页\总数四十二页\编于十二点原

理

目前二十五页\总数四十二页\编于十二点原

理

血浆容量约35-40ml/kg以血细胞比容（Hct)为基准理想的血流速度为100-150ml/min分浆速度不超过血流速的25%目前二十六页\总数四十二页\编于十二点血浆置换

目前二十七页\总数四十二页\编于十二点血浆吸附（免疫吸附）

目前二十八页\总数四十二页\编于十二点MARS（分子循环再吸附）目前二十九页\总数四十二页\编于十二点DFPP（双重血浆置换）目前三十页\总数四十二页\编于十二点•历史及由来•治疗原理•治疗模式•CRRT的应用目前三十一页\总数四十二页\编于十二点CRRT的特点

血流动力学稳定性高持续的控制液体平衡持续缓慢的清除液体溶质清除率高通过液体补给营养支持清除炎性介质大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率建对议血流动力学不稳的病人采用CRRT，而非间断RRT

目前三十二页\总数四十二页\编于十二点

酸碱和电解质紊乱

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

低钠血症

高钠血症

高钾血症

全身性炎症反应综合征

脓毒症重症急性坏死性胰腺炎挤压综合征严重烧伤乳酸酸中毒心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒热射病肿瘤溶解综合征肾脏疾病非肾脏疾病CRRT的适应症目前三十三页\总数四十二页\编于十二点CRRT的治疗剂量

指南建议经常测评实际达成剂量来调整处方根据患者需要，提供可以达到电解质，酸碱

和液体平衡需要的剂量建议CRRT达成的流出液量至少20-25ml/kg/h，

这常需要给以25-30ml/kg/h

根据患者的实际情况选择治疗模式，设计剂量应增加20-30%，用以补偿损失的治疗时间和滤器效能。最低治疗剂量为25-30ml/kg/h最高治疗剂量为45-50ml/kg/h最低治疗剂量为25-35ml/kg/h目前三十四页\总数四十二页\编于十二点CRRT的缺点

需要连续治疗，所以抗凝是关键目前三十五页\总数四十二页\编于十二点滤器管路凝血

目前三十六页\总数四十二页\编于十二点滤器凝血

目前三十七页\总数四十二页\编于十二点指南目前三十八页\总数四十二页\编于十二点血流不可发生断流保证有效的血流量（速）避免血泵停转防止置换液走空血路管的血液不可分层滤器纤维颜色不可变暗如何预防滤器凝血

目前三十九页\总数四十二页\编于十二点指南目前四十页\总数四十二页\编于十二点治疗开始时机有利于尿毒症