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文档简介

临床技能课程组---覃玉燕病例分析-15学习目标CONTENTS掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。0102病历摘要01病历摘要

女性,26岁。腹胀伴低热1个月。患者1个月前无明显诱因出现腹胀,以下腹部明显，感乏力，午后明显，食纳较差，无恶心、呕吐。同时伴发热,体温波动于37.3℃-37.5℃之间，于午后多见，无寒战及高热，无咳嗽咳痰，大便1-3次/日,呈黄色糊状,无脓血便,无里急后重,自服“黄连素”治疗无效。自发病以来，精神欠佳，睡眠可,小便正常,体重减轻2kg。20年前曾患“肺结核”。否认食物及药物过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认传染病接触史,父母体健,无遗传病家族史。病历摘要

查体:T37.8℃,P82次/分,R15次/分,BP116/72mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,触诊柔韧感,脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(+)。双下肢无水肿。病历摘要

实验室检查:血常规:Hb124g/L,RBC4.8×1012/L,WBC6.3×109/L,N0.42,L0.55,Plt186×109/L。血沉38mm/h。据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。参考答案及评分标准02一、初步诊断（15分）

结核性腹膜炎（仅答出“腹膜炎”扣5分）诊断诊断依据二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）

1、青年女性，亚急性病程，既往有“肺结核”病史。（5分）2、腹胀，乏力，同时伴午后低热，消瘦。（5分）3、查体：腹部柔韧感，脐周轻压痛，移动性浊音阳性。（5分）4、辅助检查：血常规示淋巴细胞比例升高，血沉加快。（5分）010203

恶性腹水。（5分）

肝硬化腹水。（5分）

其他疾病所致腹水。

（5分）鉴别诊断检查四、进一步检查（25分）1、PPD试验。（5分）2、腹水检查：常规、生化、ADA、细胞学检查。（5分）3、肝肾功能、抗核抗体谱、肿瘤标志物。（5分）4、腹部B超、CT检查，胸部X线片。（5分）5、必要时肠镜、腹腔镜检查。（5分）

治疗五、治疗原则（25分）1、注意休息，加强营养，维持水电解质平衡。（5分）2、按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。（8分

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