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文档简介

病史采集-3临床技能：聂景蓉学习目标一二掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史女，35岁。右下腹痛、呕吐2小时，急诊就诊。1年前体检发现“卵巢囊肿”。简要病史要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问的患者现病史及相关病史的内容。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（1）发病诱因：有无剧烈运动、体位突然改变、外伤、用力排便、不洁饮食或暴饮暴食。（2）腹痛：性质、程度，有无放射及转移，加重和缓解因素（与体位的关系）。腹痛与呕吐的关系。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（3）呕吐：次数，呕吐物性状和量，是否为喷射性，加重和缓解因素。（4）伴随症状：有无发热、寒战，有无头晕、心悸、盗汗，有无恶心、腹泻、便秘，有无阴道流血，有无尿频、尿急、尿痛。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（5）月经情况：末次月经时间、量等。一、问诊内容（一）现病史2、诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腹部及妇科B超、血常规等。（2）治疗情况：是否用过止痛、止吐药物治疗，疗效如何。一、问诊内容（一）现病史3、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠及大便、体重变化情况。一、问诊内容（二）其他相关病史1、有无药物过敏史。2、既往“卵巢囊肿”诊治情况。3、与该病有关的其他病史：有无盆腔炎病史，有无胃肠道疾病病史，有无泌尿系结石病史，有无腹部手术或外伤史。4、婚育史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二

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