总论以及肾小球疾病

总论以及肾小球疾病第一页，共126页。第一部分总论肾脏的主要结构与功能肾脏疾病的主要临床表现第二部分肾小球疾病肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的诊断和治疗原则第二页，共126页。一、肾脏的主要结构与功能结构 两个肾脏： 每个肾脏100万个肾单位（renalunit,nephron)肾单位： 肾小体 肾小管 肾小球 肾小囊近端小管 远端小管

细段

集合管第三页，共126页。第四页，共126页。肾小球（glomerulus）

毛细血管内皮细胞 肾小球滤膜 基底膜 孔径屏障 脏层上皮细胞 电荷屏障 系膜（mesangium）------细胞和基质第五页，共126页。第六页，共126页。第七页，共126页。第八页，共126页。第九页，共126页。系膜的功能支架 保护肾小球毛细血管襻收缩 调节肾小球血流量，GFR吞噬 清除异物，GBM上的大分子合成分泌基质 系膜基质与GBM修复和更新参与免疫反应 产生细胞因子感受外来刺激第十页，共126页。肾脏的基本功能第十一页，共126页。肾功能（renalfunctions）生成尿，排除毒素调节水电解质和酸碱平衡内分泌代谢功能某些激素的代谢场所第十二页，共126页。肾脏的内分泌功能血管活性激素肾素（renin）血管紧张素（angiotensin）前列腺素（prostaglandin）激肽（kinin）非血管活性激素促红素（erythropoietin）1-羟化酶（1-hydroxylase）第十三页，共126页。肾脏的基本功能第十四页，共126页。二、肾脏疾病的主要临床表现水肿高血压肾区痛及肾绞痛尿路刺激征尿液异常尿液异常尿量蛋白尿血尿管型尿白细胞尿其它：糖，血红蛋白第十五页，共126页。水肿（edema）局部因素毛细血管滤过压增高血浆胶体渗透压降低毛细血管通透性增高肾脏因素 水钠潴留GFR相对或绝对下降原发性肾性钠潴留 肾小管功能亢进调节激素活性异常第十六页，共126页。第十七页，共126页。第十八页，共126页。肾性高血压

（Renalhypertension）占高血压患者 10%继发性高血压 No.1ESRD 80%-90%

按解剖分： 肾血管性 肾实质性按机制分： 容量依赖性 肾素依赖性第十九页，共126页。第二十页，共126页。蛋白尿（proteinuria）定义

健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h.病理性蛋白尿

持续蛋白尿超过正常，3.5g/24h为肾病范围蛋白尿生理性蛋白尿

一过性蛋白尿超过正常直立性蛋白尿、发烧和运动第二十一页，共126页。尿蛋白分析蛋白尿类型机制特点肾小球性蛋白尿滤过屏障受损主要成份为白蛋白及大分子蛋白肾小管性蛋白尿重吸收功能减退小分子蛋白为主，尿蛋白量<2g/d溢出性蛋白尿血浆中某种蛋白增多血液中异常增高的小分子蛋白质第二十二页，共126页。尿液异常尿量

100ml（anuria），400ml，1000-2000ml，2500ml血尿（hematuria）

肉眼血尿（grosshematuria） 镜下血尿：尿沉渣RBC﹥3/HP

肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿的特征全程，无痛，不凝，管型，变形，肾病的其他表现第二十三页，共126页。第二十四页，共126页。花环样RBC草莓状（桑葚样）RBC虫蚀样RBC第二十五页，共126页。尿液异常:尿沉渣镜检红细胞（RBC）3/Hp白细胞（WBC）5/Hp管型（Cast）透明管型，颗粒管型白细胞管型，红细胞管型，上皮细胞管型…

第二十六页，共126页。肾功能检查

（renalfunctiontest）肾小球滤过功能肾小球滤过率肌酐清除率，血肌酐，尿素氮，血β2-MGeGFR例如：28岁女性，血肌酐110umol/l，肾功能是否有问题？第二十七页，共126页。肌酐不能敏感反应GFR下降第二十八页，共126页。GFR计算公式Cockcroft-Gault公式

（140-年龄）体重/（血肌酐mg/dl72）（女性0.85）(简化）MDRD公式

eGFR(mL/min/1.73m2)=186x[血肌酐(umol/L)x0.0113]-1.154

年龄-0.203(女性

0.742)

适合中国人的MDRD公式CKD-EPIRace/SexSerumcreatinine(mg/dl)EquationAsian(CKD-EPIformula)Female≤0.7GFR=151×(Scr/0.7)-0.328×(0.993)Age>0.7GFR=151×(Scr/0.7)-1.210×(0.993)AgeMale≤0.9GFR=149×(Scr/0.9)-0.412×(0.993)Age>0.9GFR=149×(Scr/0.9)-1.210×(0.993)AgeBlack(CKD-EPIformula)Female≤0.7GFR=166×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)Age>0.7GFR=166×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)AgeMale≤0.9GFR=163×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)Age>0.9GFR=163×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)AgeWhite(CKD-EPIformula)Female≤0.7GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)Age>0.7GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)AgeMale≤0.9GFR=141×(Scr/0.7)-0.411×(0.993)Age>0.9GFR=141×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)Age第二十九页，共126页。肾功能检查

（renalfunctiontest）肾小管功能近端小管

重吸收功能（尿β2-MG，尿糖等）远端小管

尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压）尿酸化功能第三十页，共126页。常用生化检查肝功能（包括Alb），肾功能，电解质常用免疫学检查ANA，抗DNA抗体，抗ENA抗体ANCA，抗GBM抗体血清补体，免疫球蛋白，蛋白电泳常用辅助检查B超尿RBC位相第三十一页，共126页。肾小球疾病

GlomerularDisease第三十二页，共126页。GeneralIntroduction累及双肾肾小球的疾病临床表现相似(血尿、蛋白尿、高血压等)病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同肾小球病变为主，可伴肾小管、肾间质和肾血管病变分为原发、继发和遗传性肾小球疾病第三十三页，共126页。肾小球疾病分述肾病综合征**急进性肾炎*急性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎

概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型第三十四页，共126页。临床表现clinicalmanifestations

蛋白尿（proteinuria）：*大量蛋白尿（heavyproteinuria）：尿蛋白>3.5g/天。血尿（hematuria）肾小球源性血尿特点水肿（edema）高血压（hypertension）肾功能损害（impairedrenalfunction）第三十五页，共126页。临床分型急性肾小球肾炎（综合征）

Acuteglomerulonephritis慢性肾小球肾炎（综合征）

Chronicglomerulonephritis急进性肾小球肾炎（综合征）

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis隐匿性肾小球肾炎（综合征）

Latentglomerulonephritis肾病综合征

Nephroticsyndrome第三十六页，共126页。病理分型轻微病变性肾小球肾炎

Minimalchangeglomerulonephritis局灶节段性病变

Focalsegmentallesions弥漫性肾小球肾炎

Diffuseglomerulonephritis（下页）未分类的肾小球肾炎

Unclassifiedglomerulonephritis第三十七页，共126页。病理分型弥漫性肾小球肾炎膜性肾病（Membranousnephropathy）增生性肾炎（Proliferativeglomerulonephritis）系膜增生（Mesangialproliferativeglomerulonephritis）毛细血管内（Endocapillaryproliferativeglomerulonephritis）系膜毛细血管（Mesangialcapillaryglomerulonephritis）致密沉积物（Densedepositglomerulonephritis）新月体（Crescenticglomerulonephritis）硬化性肾小球肾炎（Sclerosingglomerulonephritis）第三十八页，共126页。第三十九页，共126页。Glomerulonephropathy同一病理类型可呈现不同的临床表现相同的一种临床表现可来自不同的病理类型肾活检第四十页，共126页。肾小球疾病的病因免疫反应炎症反应

肾脏疾病进展

肾衰竭

(renalfailure)肾小球损伤

非免疫非炎症机制免疫炎症机制体液免疫细胞免疫炎症细胞炎症介质高灌注、高血压、高滤过大量蛋白尿脂代谢紊乱……遗传因素第四十一页，共126页。肾病综合症急性肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎隐匿性肾炎血尿肾功能受损高血压水肿蛋白尿微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化毛细血管内增生性肾小球肾炎新月体肾炎轻微病变轻度系膜增生局灶节段性肾小球肾炎系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎第四十二页，共126页。GlomerularDisease分述肾病综合征**急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎

概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制第四十三页，共126页。Nephroticsyndrome

肾病综合征第四十四页，共126页。NephroticSyndrome尿蛋白大于3.5g/d血浆白蛋白小于30g/L水肿高脂血症1与2必备第四十五页，共126页。NS

病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMCGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜性肾炎HBV相关先天性过敏性紫癜性肾炎HBV相关狼疮糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病实体瘤肾病第四十六页，共126页。NS

病理生理大量蛋白尿血浆蛋白降低水肿高脂血症第四十七页，共126页。NS

病理类型及其临床特征微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化第四十八页，共126页。第四十九页，共126页。Minimalchangedisease第五十页，共126页。MCD

临床表现好发于儿童和老人典型肾病综合征表现血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退大部分病人对激素敏感复发率高第五十一页，共126页。Mesangialproliferativeglomerulonephritis第五十二页，共126页。MsPGN

临床表现好发于青少年占肾活检的50%，肾病综合征的30%50%有前驱感染，血尿多见临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关第五十三页，共126页。Mesangialcapillaryglomerulonephritis

（MPGN)第五十四页，共126页。好发于青壮年常有前驱感染，起病较急肉眼血尿常见肾功能下降、高血压、贫血出现早多数病人血清C3持续下降治疗困难Mesangialcapillaryglomerulonephritis

临床表现第五十五页，共126页。Membranousnephropathy第五十六页，共126页。MN

临床表现好发于中老年，男性多见起病隐匿，80%表现为肾病综合征无肉眼血尿血栓栓塞并发症多见1/3病人可自发缓解治疗效果与病理分期有关第五十七页，共126页。Focalsegmentalglomerulosclerosis第五十八页，共126页。FSGS

临床表现好发于青少年，隐匿起病肾病综合征为主要临床表现¾病人镜下血尿，偶有肉眼血尿就诊时常有肾功能下降和近端小管损伤治疗反应不佳第五十九页，共126页。Complications感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质脂肪代谢紊乱第六十页，共126页。Complications-Infection原因：蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 免疫抑制剂部位和表现：呼吸道泌尿道皮肤导致复发及疗效不佳第六十一页，共126页。Complications

Thrombosisandembolism原因：血液浓缩、粘稠、凝血、抗凝 纤溶失衡、利尿剂、激素部位和表现：肾静脉、肺血管、下肢、 下腔、冠脉、脑血管等影响疗效和预后第六十二页，共126页。Complications

AcuteRenalFailure原因：肾前性药物因素肾静脉血栓 特发性及时合理处理可明显改善预后第六十三页，共126页。Disturbanceofproteinandlipidmetabolism蛋白丢失的后果营养不良和发育异常免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失

——“继发性”甲减药物结合蛋白高脂血症的后果血栓栓塞并发症心血管疾病肾小球硬化第六十四页，共126页。Complications感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质脂肪代谢紊乱第六十五页，共126页。

DiagnosisofNS是否肾病综合征?原发性还是继发性?*病理诊断是什么?有无并发症?第六十六页，共126页。

Differentialdiagnosis分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMCGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜性肾炎HBV相关先天性过敏性紫癜性肾炎HBV相关狼疮糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病实体瘤肾病第六十七页，共126页。第六十八页，共126页。Treatment一般治疗对症治疗主要治疗预防和治疗并发症第六十九页，共126页。主要治疗糖皮质激素细胞毒药物第七十页，共126页。糖皮质激素glucocorticoids使用原则足量（1mg/kg,8-12w)慢减(10%，1-2w)维持（半年至一年）剂型考虑治疗反应：敏感，依赖，抵抗副作用：感染、血糖升高、消化性溃疡、骨质疏松等第七十一页，共126页。细胞毒药物cytotoxicdrugs环磷酰胺用法用量（2mg/kg/d,总量6-8g）副作用：肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎等其他:环孢素A、骁悉、爱若华等第七十二页，共126页。NS治疗流程NS青少年中老年正规激素治疗单纯NS*NS伴肾炎综合征肾活检明确病理类型MCD轻系膜FSGSMNMPGN激素+免疫抑制剂*不合并血尿、高血压及肾功能受损第七十三页，共126页。SummaryMCDMsPGNMPGNMNFSGS好发年龄儿童，老年青少年青少年>35岁儿童及青少年血尿少常见常见（肉眼）较少常见（肉眼）高血压少依病理常见依病理常见肾功能减退少依病理常见依病理常见其它//C3血栓栓塞肾小管功能治疗反应好，易复发轻同MCD差早期好不佳第七十四页，共126页。GlomerularDisease分述肾病综合征**急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎IgA肾病

概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制第七十五页，共126页。Acute

glomerulonephritis

急性肾小球肾炎第七十六页，共126页。概述以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症链球菌感染后多见也可见于其它细菌、病毒和寄生虫感染后第七十七页，共126页。第七十八页，共126页。病理第七十九页，共126页。临床表现*前驱感染-感染的严重程度与肾炎的发生和严重度无关；-肾炎由感染所诱发的免疫反应引起；潜伏期-1-3周；-呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染者短；病情轻重不一；预后良好第八十页，共126页。诊断前驱感染史急性肾炎综合征肾活检指征*：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化病程超过两个月而无好转趋势伴肾病综合征伴C3↓,ASO↑8周内逐渐恢复第八十一页，共126页。治疗休息对症治疗控制感染限盐利尿降压透析支持第八十二页，共126页。预后94%以上病人完全恢复少于1%病人因救治不当而死亡6~18%病人遗留尿异常第八十三页，共126页。GlomerularDisease分述肾病综合征**急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎IgA肾病

概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制第八十四页，共126页。RapidlyProgressiveGlomerulonephritis

急进性肾小球肾炎第八十五页，共126页。老年男性，急性起病临床特点1)水肿2)血尿，蛋白尿 3)血肌酐升高4)贫血5)高血压CASE第八十六页，共126页。概述多病因所致的一组病急性肾炎综合征肾功能急剧恶化，早期出现少尿和肾衰竭病理表现新月体肾炎第八十七页，共126页。Clinicalfeatures急性肾炎综合征＋肾功能急剧恶化血肌酐进行性上升尿量进行性减少贫血全身症状第八十八页，共126页。新月体性肾炎诊断标准*50%以上的肾小球有 新月体形成新月体占肾小囊腔的 50%以上新月体类型细胞性 细胞纤维性 纤维性第八十九页，共126页。免疫病理分型*Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：少免疫复合物型抗GBM抗体（＋）

ANCA（+）第九十页，共126页。第九十一页，共126页。临床表现和实验室检查ⅠⅡⅢ年龄青中年中年中老年肾病综合征少多部分实验室Anti-GBMCICANCA光镜细胞少细胞多坏死多荧光线样颗粒、团块阴性电镜预后ED（-）差Ms，GCW居中（-）较好第九十二页，共126页。诊断诊断要点急性肾炎综合征肾功能急剧恶化及时检查抗GBM抗体和ANCA尽快肾穿刺第九十三页，共126页。鉴别诊断-1引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病急性肾小管坏死急性间质性肾炎梗阻性肾病第九十四页，共126页。鉴别诊断-2引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病继发性急进性肾炎SLEHSP原发性肾小球疾病重症急性肾炎重症系膜毛细血管性肾炎第九十五页，共126页。治疗强化治疗*对症治疗第九十六页，共126页。强化治疗强化血浆置换：适用于I、III型何时置换置换方法置换液：血浆，5%白蛋白每次2-4升，10次左右第九十七页，共126页。强化治疗甲基强的松龙冲击： 效果:III型，II型，I型较差7-15mg/kg（0.5-1.0g),3次为一个疗程1-3个疗程第九十八页，共126页。强化治疗环磷酰胺（CTX）:口服2-3mg/Kg/d——总量6-8g.用于I、II、III型静脉400mg-600mg/次第九十九页，共126页。对症治疗控制感染维持电解质平衡高血压贫血替代治疗第一百页，共126页。预后总体预后不佳早诊断早治疗是改善预后的关键与预后相关的指标病理指标：

免疫病理类型III>II>I 新月体数目及类型 肾间质病变临床指标:

少尿、无尿 肾功能损伤程度（Scr>530μmol/L) 强化治疗是否及时第一百零一页，共126页。GlomerularDisease分述肾病综合征**急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎

概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制第一百零二页，共126页。Chronicglomerulonephritis

慢性肾小球肾炎第一百零三页，共126页。病因极少数由急性肾炎发展而来大多数发病机制不明免疫介导炎症反应常为起始因素非免疫、非炎症因素参与病程慢性化第一百零四页，共126页。病理表现系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎第一百零五页，共126页。临床表现起病缓慢、隐袭临床表现多样，时轻时重，慢性迁延基本表现：血尿 蛋白尿 水肿 高血压肾功能渐进性减退，终至慢性肾衰竭第一百零六页，共126页。治疗治疗目标阻止或延缓肾功能恶化改善症状防治严重合并症措施控制血压在理想水平－*ACEI或AⅡ受体拮抗剂饮食控制避免加重因素第一百零七页，共126页。GlomerularDisease分述肾病综合征**急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎

概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制第一百零八页，共126页。Latentglomerulonephritis

隐匿型肾小球肾炎第一百零九页，共126页。临床表现单纯蛋白尿和/或血尿尿蛋白小于1.0g/d镜下或肉眼血尿