预防性抗菌素与外科部位感染控制

预防性抗菌素与外科部位感染控制第一页，共44页。手术部位感染

surgicalsiteinfection(SSI)手术后操作入路中任何部位的感染

延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理第二页，共44页。SSI的后果Kirkland.InfectControlHospEpidemiol1999;20:725病死率 7.8% 3.5%入住ICU 29% 18%住院时间 11d 6d平均直接消费 $7531 $3844再次入院 41% 7%未感染感染第三页，共44页。严重手术部位感染病人的灾难－医生的梦魇第四页，共44页。美国NNIS已经采用目标性监测NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿HighRiskNursery(NICU)危险度调整的手术部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures第五页，共44页。公共健康意义重大SSI在非腹部手术发生率为2-5%，腹部手术的发生率可高达20%SSI病人入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍SSI:40%–60%可以预防第六页，共44页。手术切口的感染率清洁伤口 1-2%清洁有植入物 <5%可染伤口 <10%污染伤口阑尾炎<10%大肠手术 15-20%粪性腹膜炎>60%AmJSurg1994;167:15S-19S7第七页，共44页。无抗菌素覆盖的手术部位感染率手术部位 伤口感染率(%)‏结、直肠 40阑尾炎,正常/发炎/坏疽 14/16/56胃、十二指肠,未限定 27十二指肠溃疡,择期/梗阻/穿孔 5/16/18胃溃疡 23胃癌 31上消化道出血 49胆囊切除术 15血管 13头颈 45AnnuRevMed1993;44:385-938第八页，共44页。SSI监控

NNIS风险指数ASA：美国麻醉医师学会身体状况分级系统病人特异性风险积分可能得分：0～3病人特点得分Ⅲ类或IV类伤口1分ASA评分为3、4或5分1分超时手术1分第九页，共44页。伤口分类NNIS风险评分0123All清洁1.02.35.4—2.1可染伤口2.14.09.5—3.3污染伤口—3.46.813.26.4感染伤口—3.18.112.87.1全部1.52.96.813.02.8AdaptedfromDellingerEP,EhrenkranzNJ:Surgicalinfections.InBennettJV,BrachmanPS(eds):HospitalInfections,4thed.Philadelphia,Lippincott-Raven,1998.

NNIS评分和伤口分类

预测手术部位感染风险的对比第十页，共44页。NNISSystem,1986-199904812161986-9019921993199419951996199719981999目标Years每100次手术的感染率LowriskMediumlowriskMediumhighriskHighriskHoran/NNIS/CDC危险度分级的手术部位感染率第十一页，共44页。美国拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施–针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例第十二页，共44页。SSI风险因素年龄肥胖糖尿病营养不良术前住院时长远处感染吸烟手术区剃毛手术时间手术技术安放引流预防性抗菌素使用不妥新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧第十三页，共44页。预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持结肠直肠手术患者的正常体温血糖控制氧疗第十四页，共44页。抗菌素：预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

15第十五页，共44页。预防性抗菌素Antibioticsgivenforthepurposeofpreventinginfectionwheninfectionis

not

presentbuttheriskofpost-operativeinfection

is

present“预防性”：防患于未然第十六页，共44页。结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史1961:Burke通过动物实验证明时间对于预防皮肤感染的重要性。11969:PolkandLopez-Mayor证明使用预防性抗菌剂可显著减低病人伤口和腹腔感染的发生率.21970s:KeyVeterans’Affairs试验显示在择期结肠手术中抗菌素预防组较安慰剂组有利的结果抗菌素治疗组病人伤口感染率为9%，相对应的安慰剂组为35%369名使用新霉素-红霉素准备的病人无一感染，而接受机械肠道准备的16名病人3例出现感染。41981:Baumandcolleagues建议在择期结肠手术抗菌素预防试验中删除“无治疗”对照组51998:SongandGlenny回顾了1984-1995年间的147个试验结果64.NicholsRL,etal.AnnSurg.1973;178:453–459.5.BaumML,etal.NEnglJMed.1981;305:795–799.6.SongF,etal.BrJSurg.1998;85:1232–1241.1.BurkeJF.Surgery.1961;50:161–167.2.PolkHCJr,etal.Surgery.1969;66:97–103.3.ClarkeJS,etal.AnnSurg.1977;186:251–258.第十七页，共44页。青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系

Timingofpenicillininjectionandthesizeofstaphylococcallesioninguineapig平均24小时损害灶直径(mm)‏损害灶青霉素注射时间未处理葡萄球菌的损害灶葡萄球菌损害灶+青霉素杀灭葡萄球菌的损害灶BurkeJF.

Surgery1961;1:161-818第十八页，共44页。预防性抗菌素和结直肠手术

AntibioticProphylaxisinCRSyear–10–505101520256668707274767880有利于治疗有利于对照%BaumMLetal.NEnglJMed.1981;305:795–799.

第十九页，共44页。细菌在手术伤口接种后的生长动力学

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml20第二十页，共44页。

手术过程抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound血浆血肿第二十一页，共44页。Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound22第二十二页，共44页。抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开第二十三页，共44页。预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率早期:切皮前2-24小时手术前:切皮前0-2小时围手术期:切皮后3小时内手术后:切皮3小时以上NEJM1992;326:281-6结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时投药投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前170810(0.9%)1.0围手术期2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数24第二十四页，共44页。切口切开后，局部抗生素分布受阻必须在切口切开前给药！！！ABXABX抗菌素投药基本点第二十五页，共44页。外科抗生素预防性应用预防性抗生素对那些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？第二十六页，共44页。预防性抗菌素使用Dr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-504﹖“theroutineuseofprophylaxisincleanoperationsisunnecessaryandundesirable”

清洁手术常规预防是多余并且

让人失望的27第二十七页，共44页。预防性抗菌素使用指征可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险，需植入假体，心脏手术，神经外科手术，血管外科手术预防性抗菌素应用于存在术后感染风险或虽然感染风险不高但感染将导致较严重后果的病人第二十八页，共44页。预防和治疗性抗菌素使用的目的清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌29第二十九页，共44页。预防性抗菌素显示有效胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术妇产科手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术第三十页，共44页。理想的投药时间？目前还没有明确的证据指明最佳的给药时机有研究显示切皮前75-45分钟给药，SSI发生率最低，并且不建议在切皮前30分钟内给药。影响给药时间的因素所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产第三十一页，共44页。抗菌素投药的时间BratzlerDW,HouckPM,etal.ArchSurg.2005;140:174-182.0第三十二页，共44页。抗生素的选择有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价第三十三页，共44页。建议使用抗菌素手术种类推荐抗菌素膝或髋关节置换最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA风险:VancomycinBeta内酰胺类过敏:Vancomycin或clindamycin心血管手术最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA风险:VancomycinBeta内酰胺类过敏:Vancomycin或clindamycin第三十四页，共44页。建议使用抗菌素手术种类推荐抗菌素子宫切除术

头孢替坦,头孢唑林,头孢西丁,头孢呋辛,或氨苄西林-舒巴坦Beta内酰胺类过敏:克林霉素+庆大霉素或氟喹诺酮或氨曲南

甲硝唑+庆大霉素或氟喹诺酮克林霉素单药结、直肠手术新霉素+红霉素或新霉素+甲硝唑

头孢替坦,头孢西丁,头孢唑林+甲硝唑,或氨苄西林-舒巴坦Beta内酰胺类过敏:克林霉素+庆大霉素或氟喹诺酮或氨曲南甲硝唑+庆大霉素或氟喹诺酮第三十五页，共44页。维持给药没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药第三十六页，共44页。延长抗菌素使用的后果

药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA定植第三十七页，共44页。外科手术预防性抗菌素在开刀前1个小时之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药。第三十八页，共44页。控制SSI的其他措施——备皮手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛

0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1% 术前即刻

3.1%方法/时间 术前即