周围血管病变与保达新临床应用12

周围血管病变与保达新临床应用12第一页，共38页。患者金某某，女性，53岁。杭州人，全职太太。主因“双下肢水肿伴乏力1周”于2015年3月22日入院。患者入院前1周开始无明显诱因下出现双下肢水肿，自双足及踝部开始，午后傍晚加重，晨起有所减轻，伴有双下肢胀痛感，无明显颜面部水肿。感全身持续性乏力，夜眠情况较前变差，病程中患者逐渐出现算数不准确，时感烦躁。

病史资料（一）第二页，共38页。于门诊完善相关检查：血常规：全血C反应蛋白1.0mg/L、白细胞5.6*10^9/L、中性粒细胞87.1%、嗜酸性粒细胞0红细胞4.15*10^12/L、血红蛋白126g/L、血小板214*10^9/L生化：白蛋白38.5g/L↓、谷丙转氨酶78U/L↑、球蛋白18.6g/L↓、钾3.15mmol/L↓、血糖6.32mmo/l，果糖胺1.87mmol/l，尿蛋白（-）红细胞（-）。甲状腺功能八项(血液)：游离T32.67pmol/L↓、总T30.45μg/L↓、总T445.80μg/L↓、游离T412.95pmol/l、促甲状腺素1.62mIU/LTPO-Ab181.8IU/ml

病史资料（二）第三页，共38页。门诊给予口服双克及补达秀治疗，双下肢水肿基本消退，但患者仍感乏力，有少许咳嗽咳痰，痰白色，量少，有视物模糊，自诉头胀，无视物旋转、耳鸣，无四肢麻木，无情绪改变，无肉眼血尿、泡沫尿，无明显恶心、呕吐。为求进一步诊治，门诊拟“水肿待查、低钾血症”收住入院。发病来，睡眠欠佳，胃纳可，大小便无殊，近来体重无明显增减，体力减退，生活能够自理。

病史资料（三）第四页，共38页。既往史：有“桥本甲状腺炎甲状腺功能减退”病史30余年，目前优甲乐“50ugqd”治疗，定期监测甲状腺功能正常。有“白细胞减少症”病史，具体数值不详，近期未服用药物。个人史：杭州本地人，否认异地久居史及疫水、疫源接触史。无近期出境史。病史资料（四）第五页，共38页。月经史:平素月经规则，50岁绝经，绝经后阴道无异常流血流液。婚育史：已婚，胎产史1-0-0-1，育有1子；丈夫及儿子体健。家族史：父母已故，生前体健，具体死因不详。有5个姐姐、2个哥哥，其中1个姐姐有“糖尿病”病史，1个哥哥有“小脑萎缩”病史，否认家族中Ⅱ系Ⅲ代遗传病史。病史资料（五）第六页，共38页。体格检查：T36.6℃P73次/分R19次/分BP125/78mmHg，身高165cm体重72kgBMI26.4Kg/m2发育正常，无满月脸水牛背，全身皮肤未见紫纹、痤疮，颈后及两季肋部皮肤色泽发黑，无黑棘皮形成，阴毛腋毛正常，外生殖器为正常已育女性。神志清，对答切题，计算力减退。双肺呼吸音对称，未闻及干湿性罗音。心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力无亢减，双巴氏征阴性。病史资料（六）第七页，共38页。入院诊断：水肿原因待查低钾血症桥本甲状腺炎甲状腺功能减退症继续优甲乐50ug-62.5ug隔日交替，后加量至75ugQD，口服补钾1gTID。

住院期间监测血压：106-157/68-91mmHg。病史资料（七）第八页，共38页。辅助检查(2015-03-23)生化：白蛋白34.8g/L↓、谷丙转氨酶46U/L↑、补体C30.63g/L↓、钾3.06mmol/L↓、总蛋白52.3g/L↓。(2015-03-23)糖化血红蛋白A1c5.9%、(2015-03-23)血糖（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：7.05mmol/L↑9.64mmol/L、14.53mmol/L、16.31mmol/L、10.53mmol/L。胰岛素（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：9.1μU/ml、23.65μU/ml、37.60μU/ml、37.46μU/ml、38.47μU/mlC肽（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：2.59ng/ml、4.46ng/ml、5.63ng/ml、7.37ng/ml、7.69ng/ml。(2015-03-23)凝血功能+D二聚体：纤维蛋白原1.12g/L↓、凝血酶时间19.8sec↑第九页，共38页。辅助检查(2015-03-23)肿瘤筛查(女)：肺非小细胞癌原5.25ng/ml↑、铁蛋白182.9ng/ml↑。(2015-03-24)抗心磷脂抗体+自身免疫性肝病抗体+抗核抗体+ANCA+胰岛自身抗体：均阴性。(2015-03-25)24h尿生化：24h尿糖18.62mmol↑、24小时尿钾128.1mmol↑(2015-03-27)血气分析(全血)：实测PH值7.479↑、全血乳酸3.7mmol/L↑、标准碳酸氢根29.8mmol/L↑、全血钾3.1mmol/L↓。第十页，共38页。辅助检查心电图示：1、窦性心律2、胸导联QRS波群低电压。肺部CT无殊。腹部B超：1.肝内脂质沉着2.肝囊肿心超：左室舒张功能减退。二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度返流。泌尿系B超：双肾、输尿管未见明显异常。第十一页，共38页。诊治经过住院期间，患者睡眠情况每况愈下，夜间兴奋不能入睡。入院第三天（）开始出现脾气暴躁易怒，自行外出，后逐渐发展至胡言乱语、拒绝抽血化验、打骂家人。请精神科会诊后加用思瑞康治疗，效果欠佳。查房时体检发现患者口腔黏膜白斑，完善病原学检查，并予制霉菌素漱口，5天后培养结果报告：白假丝酵母。痰培养示白假丝酵母2+卡他莫拉（布拉汉）菌3+。第十二页，共38页。诊治经过（2015-3-31）血钾2.75mmol/l增加补钾剂量，(2015-04-01)复查急诊电解质：氯101mmol/L、钾3.72mmol/L、钠145mmol/L。第十三页，共38页。讨论目的：本患者诊断？进一步检查及治疗？第十四页，共38页。诊治经过垂体磁共振：垂体内小结节影，考虑微腺瘤伴囊变，请结合临床。肾上腺CT：两侧肾上腺丰满，左侧为著，增生可能，请结合临床其它检查。生长激素0.12ng/ml、胰高糖素63.18ng/l性激素系列：睾酮5.28nmol/L↑促黄体生成素13.3IU/L、促卵泡素33.3IU/L、雌二醇56.3pmol/L、孕酮10.42nmol/l、泌乳素11.07ng/ml第十五页，共38页。第十六页，共38页。第十七页，共38页。第十八页，共38页。第十九页，共38页。诊治经过RAS系统：（卧位-立位）肾素活性（ng/ml/hr）0.62-0.65血管紧张素II（pg/ml）醛固酮（pg/ml）垂体-肾上腺皮质功能：24小时尿游离皮质醇>1450ug/24h，皮质醇（8am、4pm、12mn）均>50ug/dl，ACTH（8am、4pm、12mn）59.3、64.8、39.5pmol/l第二十页，共38页。诊治经过2mg地塞米松抑制试验：抑制后皮质醇>50ug/dl24小时尿游离皮质醇>1450ug/24h8mg地塞米松抑制试验：（2mgq6h*8次）第一天：抑制后皮质醇35.1ug/dl，24小时尿游离皮质醇>2500ug/24h。第二天：抑制后皮质醇64ug/dl，24小时尿游离皮质醇>2500ug/24h。第二十一页，共38页。诊治经过患者4.10我院出院转入某省级医院准备进行脑垂体瘤手术治疗。后因出现反复低钾血症及精神异常，延至4.28于另一省级医院行经蝶鞍脑垂体瘤切除术。第二十二页，共38页。诊治经过术前：ACTH24.12pmol/l皮质醇：缺生长激素0.71ug/l术前及术后先后静滴地塞米松、甲强龙针（具体用量及用法不详）术后第一天复查ACTH<0.22pmol/l皮质醇296.28ug/l24小时尿皮质醇3226.59ug第二十三页，共38页。病理诊断：

（垂体）垂体腺瘤。IHC：Syn+，CD56+，CgA局灶+，CK+，EMA局部+Vim弱+，P53-，Ki67+/10%第二十四页，共38页。诊治经过术后1周复查24小时尿皮质醇1140.23ug/d术后2周复查血皮质醇（8AM）296.08ug/l术后1个月复查生长激素0.19ug/l第二十五页，共38页。中国库欣病诊治专家共识(2015)库欣综合征(Cushingsyndrome，CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。第二十六页，共38页。从病因上分类，CS可以分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。ACTH依赖性：垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的70％～80％；垂体性CS，又称为库欣病（CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70％左右ACTH非依赖性：肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的20％～30％。第二十七页，共38页。CS的定性诊断：(1)24h尿游离皮质醇(UFC)(2)午夜血清／唾液皮质醇测定(3)1mg过夜地塞米松抑制试验(ODST)(4)经典小剂量DST(LDDST)第二十八页，共38页。CS的定位诊断：一：实验室检查1．血ACTH测定2．经典大剂量DST(HDDST)：该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60％一80％，特异性80％一90％。二：影像学检查1．鞍区MRI检查2．双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)+去氨加压素(DDAVP)兴奋试验3．“F-FDGPET／CT检查4．生长抑素受体显像(SRS)第二十九页，共38页。治疗1．治疗目的：治疗原发病、降低皮质醇水平、缓解临床症状体征、治疗相关系统的并发症、保护垂体功能、提高生活质量。2．手术治疗3．放射治疗4．药物治疗：适应证为不适合手术、已经接受了放疗但尚未起效的患者，且一般情况不适宜行双侧肾上腺切除者；严重高皮质醇血症、出现急性精神病、高血压、严重感染等情况时需要及时降低皮质醇水平，为进一步手术创造机会的患者。5．双侧肾上腺全切术第三十页，共38页。病理学诊断

库欣病在病理学形态上可分为致密颗粒型与稀疏颗粒型。致密颗粒型库欣病肿瘤细胞呈片状生长，由单一的圆形细胞构成，常沿血管周围分布，细胞内见丰富的PAS阳性的胞质。稀疏颗粒型库欣病细胞胞质较少，呈嫌色性到弱PAS阳性。诊断库欣病需要做ACTH免疫组化染色，通常致密颗粒型库欣病细胞ACTH免疫组化染色呈弥漫强阳性表达，稀疏颗粒型库欣病呈弱阳性表达。第三十一页，共38页。DDAVP兴奋试验

促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征主要包括库欣病(Cushing，sdisease)和异位ACTH综合征(EAS)。两者的诊治策略及预后大相径庭，因此鉴别诊断至关重要。大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)是鉴别异常升高ACTH来源的常用功能试验，但其特异性并非100％，故国际内分泌专业学术组织相关指南建议，需配合促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激实验及必要时行双侧岩下窦采血(BIPSS)方能确定库欣病／EAS的临床诊断。目前，国内尚无商品化的CRH药物供应，而BIPSS属于有创性检查，且操作技术要求及费用较高，很难普遍开展。近年来国际上有使用精氨酸加压素长效类似物去氨加压素(DDAVP)代替CRH行刺激试验的研究。第三十二页，共38页。血管加压素受体（AVPR）有AVPRla、AVPRlb、AVPR2三种亚型，ACTH腺瘤细胞上有过量表达的AVPRlb，DDAVP可激动该受体进而促进ACTH的释放，这是DDAVP刺激试验的细胞分子学机制。第三十三页，共38页。方法：清晨空腹，患者肘静脉置管后平卧位休息45min，予以DDAVP10μg静脉推注，分别于给药-15、0、15、30、4