肺癌的放射治疗 (放疗科)

肺癌的放射治疗放疗科内容提要肺癌的分期非小细胞肺癌放疗证据小细胞肺癌放疗证据非小细胞肺癌放疗靶区小细胞肺癌放疗靶区正常组织勾画及剂量限制2非小细胞肺癌分期-TTx原发肿瘤大小无法测量T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤最大径≤3cm，T1a≤2cm，T1b2cm～3cmT2肿瘤最大径3cm～7cm，或：累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎，未累及全肺。T2a3cm～5cm；T2b5cm～7cm3T3肿瘤最大径＞7cm，或肿瘤直接侵犯：胸壁、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包壁层；或距隆突＜2cm的主支气管，未及隆突；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现单个或多个瘤结节。T4任何大小的肿瘤已侵及：纵隔，心脏，大血管，气管，喉返神经、食管、隆突、椎体；同侧其它肺叶出现分散的单个或多个瘤结节4非小细胞肺癌分期-N/MNx区域淋巴结无法评估。N0无区域淋巴结转移。N1转移至同侧支气管旁和/或肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯。N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N3转移至对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。M1有远处转移。5非小细胞肺癌分期-TNM隐匿期：TxN0M00期：TisN0M0Ⅰa期：T1N0M0Ⅰb期：T2aN0M0Ⅱa期：T1N1M0，T2bN0M0，T2aN1M0Ⅱb期：T2bN1M0，T3N0M0Ⅲa期：T1-3N2M0，T3N1M0，T4N0-1M0Ⅲb期：T4N2M0；任何TN3M0Ⅳ期：M16小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期（应用2套分期，即TNM分期+广泛期、局限期）广泛期：包括Ⅳ期；Ⅲ期中的原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节、同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。其余均为局限期。7放疗依据8I期非小细胞肺癌放疗证据SBRT（立体定向放疗）局控率90%以上，远处转移率20%。RTOG0236研究显示，SBRT3年局部控制率98%，中位生存期48.1月。建议生物剂量大于100Gy。9Ⅰ~Ⅱ期、N0-1期的NSCLC在根治性切除后不需术后放疗，但切缘阳性或有肿瘤大体残留者例外。NCCN2014指南：对ⅠB~ⅡA期手术切缘阴性（R0）、有高危因素（肿瘤低分化、＞100px、脏层胸膜受侵和不完全的淋巴结采样）的NSCLC患者，辅助化疗的证据级别由2B类改为2A类。10Ⅱ期非小细胞肺癌放疗证据对于Ⅱ期NSCLC，首选治疗手段是手术，而对于不可手术切除者，首选治疗为根治性放疗。以常规分割为主，剂量应大于60Gy。关于同步化疗的应用尚无明确定论。

Ⅱ期R1患者推荐再切除＋化疗或（序贯或同步）放化疗，R2患者推荐再切除＋化疗或同步放化疗。

11Ⅲ期非小细胞肺癌放疗证据

根治性放疗证据

对于一般状况可耐受的不可手术的局部晚期NSCLC，同步放化疗为首选标准治疗。中位生存期20月、5年生存率20-25%。同步优于序贯：RTOG9410、BRO-CAT等研究结果证实，同步放化疗的局控率及生存率优于序贯放化疗。12顺铂为主的同步化疗方案优于卡铂。医科院肿瘤医院Ⅱ期随机研究结果表明，PE方案较PC方案{紫杉醇+卡铂}有较高的3年生存率，同时PE方案降低血液学毒性之外的副作用，特别是3-4度放射性肺炎的发生率。SWOG8805研究显示，对于纵隔淋巴结转移者，同步放化疗+手术与局部晚期NSCLC同步放化疗的结果接近。13

对于可手术的ⅢA期（N2）患者，放化疗后是否加用手术尚存争议。根治性化放疗推荐的放疗剂量是60Gy，常规分割。联合靶向治疗仍处于试验阶段。加速超分割需谨慎。RTOG0617研究显示，对行同步放化疗的局部晚期非小细胞肺癌患者，放疗剂量由60Gy提高至70Gy，OS反而下降，且毒副作用大。60Gy依然是标准放疗剂量。14Ⅲ期非小细胞肺癌放疗证据

术后放疗证据

R0患者明确辅助化疗为1类推荐，N2患者推荐序贯放化疗。R1推荐序贯或同步放化疗。R2患者推荐同步放化疗15标准肺癌切除术：肺叶切除、同侧清三站淋巴结、肺门淋巴结清扫。至少清扫12个淋巴结。3站淋巴结至少有1站7区，至少1cm切缘。无N2但仍需要照射：淋巴结清扫数目不够、淋巴结区域数目不够、左锁骨上淋巴转移。16关于N2（四种亚型）IIIa1：术前和术中未发现，术后病理N2。IIIa2：术中发现N2，淋巴结转移为单组。IIIa3：术前分期检查为N2，有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定。IIIa4：N2呈大块状或多组转移表现，转移的淋巴结固定。大块N2为CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶存在者。17关于N2患者放疗N2病人，术后化疗四周期后序贯放疗，复发率降低26%---11%，中位生存期32月到44月。A1-2患者建议含铂方案的术后化疗，不建议术后同步放化疗，或辅助化疗后行放疗。A3患者不建议术前诱导治疗，若诱导放化疗后需做全肺切除放弃手术继续放疗，不建议首选手术+辅助性治疗，不建议单纯手术治疗，建议含铂同步放化疗，不建议减瘤手术，非根治手术后建议含铂化疗和放疗。A4，不建议单纯放疗，建议含铂化疗和放疗综合治疗，同步放化疗首选。18小细胞肺癌放疗证据-局限期局限期SCLC的治疗手段是以化疗为基础、配合胸部放疗的综合治疗。NCCN指南推荐一般状况好的局限期患者采用同步放化疗，或先EP方案诱导1-2个周期后采用同步放化疗，一般状况较差采用序贯放化疗。SCLC局限期，5年生存率25%左右。胸部（50-70%的患者胸部复发）预防照射提高5%5年生存率。证据显示早期胸部放疗同步依托泊苷+顺铂化疗优于晚期胸部放疗，早期胸部放疗一般指化疗开始后6周内开始放疗。

19小细胞肺癌放疗证据-广泛期CHEST研究，入组498例对化疗有效的广泛期小细胞肺癌患者，进行胸部放疗可提高OS和PFS，降低胸腔内复发率，对广泛期小细胞肺癌化疗有效的患者建议进行胸部放疗。

广泛期4-6周期化疗+放疗，化疗80%的有效率，4周期后肿瘤易复发。20关于小细胞肺癌手术治疗NCCN指南推荐对T1-2N0M0的病变、纵隔分期检查（纵隔镜或PET）阴性的病例进行肺叶切除和纵隔淋巴结清扫或取样手术，根据术后病理选择术后治疗方案，病理为T1-2N0，行术后4周期化疗+PCI，病理为N2，行化疗4-6周期+术后放疗+PCI。

21关于小细胞肺癌脑预防照射NCCN指南对局限期及广泛期SCLC初治治疗后获得CR、PR者，推荐PCI。但I期病人PCI存争议。MRI检查无脑转移，无脑基础性疾病。

一项包括7项随机对照研究的荟萃分析结果表明，对于化疗后取得完全缓解的局限期SCLC，行PCI可降低3年脑转移发生率（59-33），提高3年生存率5.4%。

22非小细胞肺癌放疗靶区肺鳞癌GTV-CTV0.6cm肺腺癌GTV-CTV0.8cm转移淋巴结外扩5mm，因外侵3mm。GTVnd区的外放应包括受累的淋巴结引流区，不进行淋巴引流区选择性预防照射(ENI)。原则上有淋巴结转移，需要包括同侧肺门，选择包括7区。2324非小细胞肺癌放疗靶区双侧肺门原则上不予同时照射，若必须照射40Gy后，应该避开一侧肺门。支气管方向包1.5cmCTV—PTV扩0.5-1.0cm。大野套小野，若靶区较大，可考虑选择，但不做首选，GTV外扩0.4mmPGTV，PGTV59.92Gy/28f/2.14/Gy。PTV50.4Gy/28f/1.8Gy。25非小细胞肺癌放疗靶区

术后靶区术后靶区勾画，包括手术残端、同侧肺门、同侧纵隔、隆突下淋巴结区域，原转移淋巴结区根据情况可适当下扩。（3cm）术后放疗剂量50Gy/25f。

26关于SBRT治疗SBRT80Gy/10f，72Gy/6Gy。国际推荐：SBRT肋骨30Gy≤100cm3；Cord分次*2（一般为25-30Gy）。肋骨30Gy大于100cm325%肋骨疼痛。医科院肿瘤医院限定肋骨V3050cm3。若病人无病理，PET-CT阳性可做治疗。SBRT--IGTV外扩0.7—1.5cm到PTV。27关于4D-CT定位无4D-CT，GTV到ITV，根据经验：上叶病灶外放0.5cm下叶外放1.0cm。关于4DCT靶区勾画原则：原则上所有图像均需勾画，最后合成ITV。正常组织勾画、射野设计、剂量计算需在Primary图像上。或将20%、80%时相及MIP相CT图像输入PinnacleTPS，勾画靶区。28关于骨转移放疗骨转移灶，放疗剂量应在3Gy*10f。椎体转移一般不跨过椎间盘，故GTV不包括椎间盘，包括全部椎体。29关于脑转移放疗脑转移灶，PTV包括水肿带。30Gy/10f。同步放化疗，WBRT+全身化疗。WBRT+TKI同步治疗；单药TKI治疗。WBRT+SRS推荐1个转移灶放疗；对3个及3个以内的病灶亦可应用。全脑放疗，建议保护海马。故首选适形放疗。TMZ与WBRT联合应用可能提高即期疗效及局控率，但并未显著提高生存率。VergerIJROBP200561185-9130小细胞肺癌靶区依照化疗后病变范围制定GTV；纵隔及肺门淋巴结转移靶区则按化疗前受累淋巴结区域勾画，包全受累的淋巴结区；不做对侧肺门和双侧锁骨上区的预防照射。CTVGTV外扩5mm（同步放化疗）-8mm（化疗后），化疗前受累区域转移淋巴结外扩5mm。术后的照射淋巴引流区或中央型病变的瘤床。若原发灶CR，肺部原病灶不予照射，可照射原侵犯部位（胸壁、静脉、气管、淋巴结区等）。广泛期原则上不照射转移灶，即使化疗后残留灶；若复发，可姑息放疗。中位生存期7月。

31小细胞肺癌放疗剂量两周期化疗+复查+放疗1.5Gybid45Gy/30f/bid（同步放化疗最好）或者60Gy/30f/qd。术后放疗50Gy/25f。脑预防照射（颅骨外扩1cm）剂量25Gy/10f。全脑放疗时，头部出现疖肿，可给予金银花洗头。32同步放化疗方案选择NSCLCDDP50mg/m2d1d8d29d36VP-1650mg/m2d1-5d29-33，先顺铂后VP-16SCLCDDP60mg/m2d1VP-16120mg/m2d1-333肺癌患者谈话记录50%的肺癌可缩小，20%的肺癌可达到CR。放射性肺炎5%致死率，20%可出现，若鼻塞或发热，立即同仁堂-清热感冒冲剂3袋。注意体重，避免下降，若下降明显，停放疗。少摄入淀粉，多吃大分子，如蛋白质（牛奶鸡蛋肉蛋白粉）保护放疗区皮肤，无搓洗、抓挠、太阳直射等。每周复查血常规、生化、肝功。治疗后1月内返院复查。放疗期间禁止针灸、火罐、桑拿、按摩、注射流感疫苗。34关于PET-CT建议做为首选检查。PET-CT判断临界值：最大SUV的40%；SUV2.5；有代谢的位置；CT临床。淋巴结1-1.5cm，PET假阴性率5%；大于1.5cm，假阴性率21%。SUV13为临界值，大于13预后差；治疗中，SUV下降越多预后越好。骨转移的判断，ECT70%，Pet90%，MRI80%。无病理诊断的患者首选必须检查。35关于正常组织限量双肺V20小于28%（非同步放化疗，可30%），双肺平均剂量小于1800cGy。术后放疗V20，楔形切除或上叶切除25%，肺中下叶切除20%，全肺切除10%，开胸探查或食管癌手术后V2025%。心脏V4040%，V3050%。胃V40小于40%；食管50Gy50%；肾脏V2040%；单侧肾脏V2020%，肝脏V3030%。肺V550%-60%，V1040%-50%。其他肿瘤不限制V5V10，V2028%。确定放疗计划：首先看V20、平均剂量、脊髓；其次看肺内正常组织剂量适形度。36关于气管气管上起于环状软骨下缘(第6颈椎平面)，下达气管隆嵴处，(第5胸椎上缘水平)。成人气管:长度约为10~12cm，左右径约为2~2.5cm，前后径约为1.5~2cm。37气管约有16~20个马蹄形软骨环，包括颈段气管与胸段气管两部分胸部气管从胸骨上窝至气管隆嵴，约有9~12个气管环。终末细支气管至气管共23级，终末直径0.5mm。颈部气管自环状软骨下缘至胸骨上窝，约有7~8个气管环38在第2~4气管环的前面，有甲状腺峡跨越。在第7~8气管环的前壁，有无名静脉横过。气管切开时：位置不宜过高——损伤甲状腺过低——损伤无名静脉过深——损伤气管后壁及食管39右主支气管粗短，长约2.5~3.0cm，直径1.4cm~2.3cm，与气管纵轴延长线约成20°~30°角呼吸道异物易落进右主支气管右主支气管约在第五胸椎下缘平面进入肺门分上、中与下3个叶支气管右侧中间段长度2.5cm，左侧无中间段。右侧手术多可保全肺叶。40左主支气管细长，较水平，与气管纵轴延长线约成40°~55°角，长度约为5c