气管切开非机械通气患者气道护理规范(2020年版指南解读)

气管切开非机械通气患者气道护理标准（2020版）解读鄂东医疗集团市中心医院呼吸与危重医学科：XXX（备注内附演讲稿）范围本标准规定了气管切开非机械通气患者气道护理的基本要求、气道吸引、气道湿化、气管造瘘口的维护、气管内套管清洗与消毒、气管套管更换的护理、气管套管拔除的护理及并发症的护理。本标准适用于各级各类医疗机构的医务人员。目录CONTENT术语和定义01基本要求气道吸引气道湿化气管造瘘口的维护气管内套管清洗与消毒气管套管更换的护理气管套管拔除的护理并发症的护理0203040506070809术语和定义0101术语和定义01气管切开术10间歇气道湿化06深吸引09持续气道湿化05浅吸引07声门下分泌物吸引08气道湿化04气道吸引12脱管11湿热交换器02非机械通气03气管造瘘口01术语和定义气管切开术tracheotomy切开颈段气管前壁，置入气管套管，使患者通过重新建立的通道进行呼吸的一种手术。0101术语和定义非机械通气non-mechanicalventilation以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的方式。机械通气非机械通气0201术语和定义气管造瘘口tracheostoma气管切开或喉切除术后形成的临时或永久性的与外界大气相通的气道开口。气道吸引trachealsuction通过吸引器和吸引管经气管套管或气管造瘘口清除气道分泌物的技术。030401术语和定义浅吸引shallowsuction以所佩戴的气管套管的长度来估计，当吸引管远端能到达气管套管末端时进行的气道吸引。气管切开者平均浅部吸痰深度8.22--14.78cm深吸引deepsuction吸引管插入人工气道直至遇到阻力时，回退吸引管1cm时进行的气道吸引。气管切开者平均深部吸痰深度17.37-24.51cm050601术语和定义声门下分泌物吸引subglotticsecretiondrainage(SSD)利用带有SSD装置的气管套管连接负压吸引装置，对声门下气囊上分泌物进行持续或间断吸引的技术。0701术语和定义名称持续声门下吸引间断声门下吸引方法将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置，用恒定负压进行持续吸引。用负压间断吸引，声门下吸引导管与墙式负压吸引装置连接吸引间断时间:Q1h,Q2h优点防止气囊上方分泌物滞留使气囊上方的黏膜得到充分休息，气道温、湿度变化小，缓解负压对粘膜的损伤作用缺点黏膜干燥、易出血，影响局部血供不能保证吸引量，易堵管咳嗽反射、心率、血氧饱和度变化气道黏膜出血既能保证吸出声门下分泌物又不至于造成患者气道黏膜出血不能达到彻底吸引的目的压力过小01术语和定义＜-15kPa-15~-20kPa＞20kPa吸引负压压力适中压力过大01术语和定义持续声门下吸引使用-20mmHg，间断声门下吸引使用-100mmHg~-150mmHg(1mmHg=0.133kpa)临床使用从-20mmHg~-150mmHg，其中以-60mmHg~-80mmHg居多国外:在预防VAP相关指南国内:没有指南规范01术语和定义Ⅰ度:分泌物如米汤或白色泡沫状，吸引后玻璃接头内壁上无分泌物滞留Ⅱ度:分泌物的外观较Ⅰ度黏稠，吸引后有少量分泌物在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度:分泌物的外观明显粘稠，呈黄色并伴有血痂，玻璃接头内壁滞留有大量分泌物，且不易用水冲洗干净不同粘稠度分泌物持续声门下吸引负压值的选择-5.32～-2.79kPa（-20～-40mmhg）

-7.98～-5.45kPa（-40～-60mmhg）李茵田丽护理学杂志2013年03期01术语和定义采用湿化器或各种湿化方式将溶液或水分散成极细微粒，以增加吸入气体温湿度，使气管和肺部能吸入含足够水分的气体，从而达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的方法。气道湿化airwayhumidification0801术语和定义湿度空气中所含水分的多少或潮湿程度0102绝对湿度（AH）每单位容积的气体所含水分的重量mg/L0304饱和湿度一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量（37℃时的饱和湿度为44mg/L）相对湿度（RH）一定温度下气体实际含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值（RH＝AH／饱和湿度×100％）

不同温度下的饱和湿度01术语和定义湿化与温化：湿度与温度01术语和定义名称医用气体室内空气肺泡温度15ºC20ºC37ºC相对湿度0-2%50-60%100%绝对湿度0-0.5mg/l8.7-10.4mg/l44mg/l01术语和定义01术语和定义纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧充分湿化湿化不足湿化不足的危害01术语和定义气体温度达到37°C相对湿度100%绝对湿度至少30mg/L湿化目标:最佳湿度和温度中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分0.75×44mg/L=33mg/L美国呼吸治疗协会(AARC)气道湿化临床实践指南-2012年01术语和定义持续气道湿化

continuousairwayhumidification采用湿化仪器持续、均匀地向气道注入湿化液，或采用湿化装置以维持上呼吸道的湿化、加温和（或）过滤的方法。间歇气道湿化intermittentairwayhumidification采用湿化仪器或湿化装置间隔一定时间向气道注入湿化液，以维持上呼吸道的湿化、加温和（或）过滤的方法。091001术语和定义一种通过其内部的特殊材料吸收患者呼出气体的热量和水分，并在吸入气体时释放，从而对吸入气体起到加温、湿化、过滤功能的气道湿化装置，也称人工鼻。11湿热交换器heatandmoistureexchanger(HME)01术语和定义优点使用简单湿化效率低回路干燥无冷凝水增加死腔量降低VAP？增加气道阻力缺点01术语和定义气道分泌物过多的患者脱水、气道分泌物浓稠的患者体温过低（<35℃）的患者潮气量较小的患者每分钟通气量>10L/min的患者急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道传染病患者适应证禁忌证01术语和定义气管外套管意外脱出气管造瘘口外，或未见脱出但气管外套管实际置于颈前软组织内。12脱管decannulation

基本要求0202基本要求04030201带气囊的气管套管气囊压力应维持在25~30cmH2O，宜每4~6h监测气囊压力。可每4~6h放气1次，每次放气30min左右。对带有声门下吸引装置的套管，每次放气前应进行声门下分泌物吸引。留置气管套管期间，应动态评估病情、呼吸、气管套管固定情况、气道通畅性、有无脱管及并发症。操作前后手卫生应符合WS/T313规定。应严格遵守无菌技术操作原则。05对患有呼吸道传染性疾病的患者，隔离和自我防护应符合WS/T311规定。气道吸引0303气道吸引时机怀疑胃内容物反流误吸或上气道分泌物误吸。其他经临床专业判断认为需行气道吸引血氧饱和度下降至95%以下双肺听诊出现大量湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致。带气囊的气管套管放气时气管造瘘口可见痰液或闻及痰鸣音咳嗽排痰无力需要获取痰液标本03气道吸引

吸引管管径不宜超过气管内套管内径的50%，宜选择有侧孔的吸引管。操作要点每次吸引前应检查负压，吸痰时成人负压控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压。02吸痰负压01吸引管气管导管直径号码选择吸痰管号码6.587.010（3.3mm）7.510（3.3mm）8.012（4.0mm）9.012（4.0mm）03气道吸引操作要点吸引前后宜给予氧气吸入。0304进食后30min内不宜进行气道吸引。吸引前不宜向气道内滴入湿化液，仅在气道分泌物黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸引时滴入湿化液。05不能起到湿化作用造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等03气道吸引操作要点插入吸引管时应零负压。06宜浅吸引，若吸引效果不佳则可深吸引。07每次吸引应在15s内完成，连续吸引应小于3次。0809吸引过程中应观察患者呼吸、面色、痰液颜色、性状和量等，如有异常应立即暂停吸引。10应评估吸引后的效果，观察气道吸引后的不良反应。11应记录吸引的时间、痰液的颜色、形状和量。气道湿化0404气道湿化

气道湿化方式分为持续气道湿化和间歇气道湿化，湿化方式的选择应根据病情、活动度、呼吸道功能、痰液的颜色、性状和量等因素综合考虑。术后早期卧床期间可采取持续气道湿化，能下床时可采取间歇气道湿化。气道湿化方式04气道湿化气道湿化装置1可使用注射器、滴瓶、雾化器、喷瓶等间断湿化装置向患者气道间歇滴入或喷入湿化液。2持续气道湿化装置可采用微量泵、输液泵、

输液装置、加温湿化系统、湿热交换器等将湿化液持续注入气道内。3有明显血性痰液、痰液黏稠且痰液多的患者不应使用湿热交换器。04气道湿化气道湿化装置指使用专门的雾化装置将药物或水分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，通过吸入的方法进入呼吸道和肺部并沉积，从而达到迅速、有效和无痛的治疗作用。雾化吸入04气道湿化气道湿化装置雾化吸入目的湿化气道消炎、镇咳、祛痰。解除支气管痉挛改善通气功能预防、治疗呼吸道感染。雾化吸入优势雾化吸入缺点药物直达靶器官起效迅速所用药物剂量小避免全身性使用激素类药物局部药物浓度高全身不良反应小使用方便，便于配合。无加热功能。过度湿化的危险。增加感染机会。04气道湿化气道湿化装置主动加热湿化器（HH）将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器。无伺服控制无伺服控制有伺服控制有伺服控制MR410DragerMR730MR85004气道湿化气道湿化装置04气道湿化气道湿化装置T

管气切面罩04气道湿化气道湿化装置经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）即指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体，经加温湿化输送给患者的一种氧疗方式。恒定氧浓度:21％～100％持续高流量:最高达60L／min气道温湿化:37℃温度、100%相对湿度04气道湿化气道湿化液123使用加温湿化系统时应选用灭菌注射用水。发生感染、痰液黏稠时，应遵医嘱使用黏液稀释剂、黏液促排剂等药物进行湿化。气道湿化液可选用0.45%或0.9%氯化钠溶液气管造瘘口的维护0505气道造瘘口的维护

应使用无菌纱布或医用气切泡沫敷料作为气管套管垫。无菌纱布气管套管垫应每日更换，如有潮湿、污染应及时更换；泡沫敷料根据产品说明书使用。

应定时检查敷料及气管造瘘口周围皮肤，确保清洁干燥。敷料选择与更换05气道造瘘口的维护清洁与消毒0102040302气管造瘘口清洁前宜进行气道吸引，保持气道通畅。04不应使用含矿物油的产品进行气管造瘘口周围皮肤清洁。03气管造瘘口消毒宜采用含碘类或乙醇类皮肤消毒剂，消毒剂过敏者应采用0.9%氯化钠溶液。01应每日用生理盐水清洁气管造瘘口，并消毒造瘘口皮肤。气管内套管清洗与消毒06气管内套管宜在流动水下清洗，清洗后的气管套管壁上应无肉眼可见的附着物，对光检查确认通畅。气管内套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒应按规程执行（见附录A）。气管套管消毒灭菌应符合WS/T367规定。01020306气管内套管清洗与消毒06气管内套管清洗与消毒气管套管更换的护理0707气管套管更换的护理142531）确认需要更换气管套管的型号及规格3）备好换管所需物品，润滑新的气管套管备用。

2）协助患者取适当体位，经气管套管和口腔充分气道吸引。4）配合医生更换气管套管时，应同时观察患者呼吸、面色及病情变化。5）气管套管更换后，应检查套管固定是否正确及患者呼吸情况等，并做好记录。气管套管拔除的护理0808气管套管拔除的护理拔除前评估与准备应评估患者的意识状况、自主呼吸、咳嗽反射、吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液颜色、性状和量、有无肺部感染等。应指导/训练患者拔管时的配合要点和拔管后的注意事项