肿瘤诊治技术-软组织肿瘤

1软组织肿瘤软组织是人体分布最广泛的组织，可定义为除上皮，实质器官及其结缔组织支架，淋巴造血组织，脑膜及神经胶质之外的所有骨外组织。包括纤维组织，脂肪组织，肌组织，脉管，滑膜间皮等间胚叶组织。凡起源于上述组织的肿瘤统称为软组织肿瘤。起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，具有与软组织肿瘤相类似的临床和特征，因此归类于软组织肿瘤。每一种软组织肿瘤都有其独特的组织学特征，并且在临床、X线、影像学及大体标本的特征上彼此不同。除此之外，它们还有许多共同之处。一、流行病学软组织虽然占体重的50%左右，但其发病率较其它肿瘤低。其性别分布男女无显著性差异，软组织肿瘤可发生于任何年龄，但资料表明，从出生数月到4-5岁为第一个发病高峰期，以后逐渐下降，从20-50岁出现第二个发病高峰期。软组织肿瘤可发生于全身任何部位，但不同的软组织肿瘤好发部位不同。绝大多数软组织肿瘤为良性，而软组织肉瘤则较为罕见。在美国每年大约有6000例新发软组织肉瘤患者。良性与恶性软组织肿瘤之比超过100：1。良性软组织肿瘤中，至少1/3为脂肪瘤，1/3为纤维组织细胞性和纤维性肿瘤，10%为血管性肿瘤，5%为神经鞘瘤。肿瘤的类型、症状、部位和患者的年龄、性别之间有一定的关系。脂肪瘤表现为无痛性肿块，很少发生于手部、小腿和足部，儿童发病罕见。多发性（血管）脂肪瘤有时造成疼痛，并最常见于年轻男性。血管平滑肌瘤常有疼痛并多发生于中年女性的小腿部，而约半数左右的血管性肿瘤发生于不足20岁的患者。良性软组织肿瘤中，99%的肿瘤位置表浅，95%的肿瘤直径不足5cm。任何一种软组织肉瘤都发生于皮肤和间皮表面之间或皮肤与骨之间。大约半数涉及大腿和骨盆带，四分之一涉及上臂和肩胛带，其余的涉及前臂、小腿和躯干。很少累及手和足(例外情况：滑膜肉瘤、上皮样肉瘤和透明细胞肉瘤)。与大多数恶性肿瘤一样，软组织肉瘤随年龄增长发病率升高，（<40岁=20%，40~60岁=30%，>60=50%），中位年龄为65岁。男性稍多于女性。二、分类软组织肿瘤的命名基本上可根据其生物学行为分为良性的“瘤”和恶性的“肉瘤”。命令时再冠以起源组织的名称，如脂肪瘤和脂肪肉瘤；平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。软组织肿瘤的分类，主要依据肿瘤组织及其细胞形态，并辅以特殊染色、免疫组化，分子生物学，电子显微镜等其它辅助诊断技术。间叶组织类型良性恶性纤维纤维瘤病、硬纤维瘤纤维肉瘤脂肪脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤骨骼肌横纹肌瘤横纹肌肉瘤血管血管瘤、血管球瘤血管肉瘤滑膜滑膜细胞肉瘤神经神经鞘瘤、神经纤维瘤神经纤维肉瘤软骨骨外软骨肉瘤骨骨外骨肉瘤1.纤维组织肿瘤

1.1良性1.1.1纤维瘤1.1.2疤痕疙瘩1.1.3结节性筋膜炎1.1.4增生性筋膜炎/肌炎1.1.5弹性纤维瘤1.1.6婴儿纤维性错构瘤1.1.7肌纤维瘤病，孤立性或多发性1.1.8颈纤维瘤病1.1.9钙化性腱膜纤维瘤1.1.10透明性纤维瘤病1.2纤维瘤病1.2.1浅表纤维瘤病1.2.1.1掌跖纤维瘤病1.2.2.2婴儿指趾纤维瘤病1.2.2深部纤维瘤病

1.2.2.1腹壁纤维瘤病（韧带样瘤）1.2.2.2腹壁外纤维瘤病1.2.2.3腹腔内和肠系膜纤维瘤病1.2.2.4婴儿纤维瘤病1.3恶性1.3.1纤维肉瘤1.3.1.1成人型1.3.1.2先天性或婴儿型2.纤维组织细胞肿瘤2.1良性

2.1.1纤维组织细胞瘤2.1.1.1皮肤（皮肤纤维瘤）2.1.1.2深部2.1.2幼年性黄色肉芽肿2.1.3网状组织细胞瘤2.1.4黄色瘤2.2交界性

2.2.1非典型纤维黄色瘤2.2.2皮肤隆突性纤维肉瘤2.2.3巨细胞成纤维细胞瘤2.2.4丛状纤维组织细胞瘤2.2.5血管瘤样纤维组织细胞瘤2.3恶性

2.3.1恶性纤维组织细胞瘤2.3.1.1车辐状—多形性型2.3.1.2粘液样型2.3.1.3巨细胞型（软组织恶性巨细胞瘤）2.3.1.4黄色瘤型（炎症型）3.脂肪肿瘤3.1良性

3.1.1脂肪瘤3.1.2成脂肪细胞瘤3.1.3脂肪瘤病3.1.4血管脂肪瘤3.1.5梭形细胞／多形性脂肪瘤3.1.6血管平滑肌脂肪瘤3.1.7髓性脂肪瘤3.1.8冬眠瘤3.1.9非典型脂肪瘤3.2恶性

3.2.1分化良好脂肪肉瘤3.2.1.1脂肪瘤样型3.2.1.2硬化型3.2.1.3炎症型3.2.2粘液脂肪肉瘤3.2.3圆细胞(分化差)脂肪肉瘤3.2.4多形性脂肪肉瘤3.2.5去分化脂肪肉瘤4.平滑肌肿瘤4.1良性

4.1.1平滑肌瘤4.1.2血管平滑肌瘤4.1.3上皮样平滑肌瘤(良性平滑肌母细胞瘤)4.1.4腹腔散在性平滑肌瘤病4.2恶性

4.2.1平滑肌肉瘤4.2.2上皮样平滑肌肉瘤(恶性平滑肌母细胞瘤)5.横纹肌肿瘤5.1良性5.1.1横纹肌瘤5.1.1.1成人型5.1.1.2生殖道型5.1.1.3胎儿型5.2恶性

5.2.1横纹肌肉瘤5.2.1.1胚胎型5.2.1.2葡萄簇型5.2.1.3梭形细胞型5.2.1.4腺泡型5.2.1.5多形性型5.2.2横纹肌肉瘤伴有神经节细胞分化(“外中胚层瘤”)6.血管和淋巴管内皮肿瘤6.1良性

6.1.1乳头状血管内皮增生6.1.2血管瘤6.1.2.1毛细血管型6.1.2.2海绵型6.1.2.3静脉型6.1.2.4上皮样型(血管淋巴样增生)6.1.2.5肉芽组织型(化脓性肉芽肿)6.1.3淋巴管瘤6.1.4淋巴管肌瘤和淋巴管肌瘤6.1.5血管瘤病和淋巴管瘤病6.2中间性(血管内皮瘤)6.2.1上皮样血管内皮瘤6.2.2梭形细胞血管内皮瘤6.2.3血管内乳头状血管内皮瘤6.3恶性

6.3.1血管肉瘤(包括淋巴管肉瘤)6.3.2Kaposi肉瘤7血管周围组织肿瘤7.1良性

7.1.1良性血管外皮瘤7.1.2球瘤7.2恶性

7.2.1恶性血管外皮瘤7.2.2恶性球瘤8滑膜组织肿瘤8.1良性

8.1.1腱鞘巨细胞瘤8.1.1.1局限型8.1.1.2弥漫型(关节外色素性绒毛结节性滑膜炎)8.2恶性

8.2.1恶性腱鞘巨细胞瘤9间皮肿瘤9.1良性

9.1.1局限性纤维性间皮瘤(胸膜和腹膜孤立性纤维瘤)9.1.2囊性间皮瘤(多房性腹膜包涵囊肿)9.1.3腺瘤样瘤9.1.4分化良好乳头状间皮瘤9.2恶性

9.2.1恶性局限性纤维性间皮瘤9.2.2弥漫性间皮瘤9.2.2.1上皮型9.2.2.2梭形(肉瘤)型9.2.2.3双相型10神经肿瘤10.1良性10.1.1外伤性神经瘤10.1.2Morton神经瘤10.1.3神经肌肉错构瘤10.1.4神经鞘膜囊肿10.1.5雪旺瘤(神经膜瘤)10.1.5.1丛状型10.1.5.2细胞丰富型10.1.5.3退化(陈旧)型10.1.6神经纤维瘤10.1.6.1弥漫型10.1.6.2丛状型10.1.6.3Pacinian型10.1.6.4上皮样型10.1.7颗粒细胞瘤10.1.8黑素性雪旺瘤

l0.1.9神经鞘膜粘液瘤10.1.10异位脑膜瘤10.1.11异位室管膜瘤10.1.12节细胞神经瘤10.1.13婴儿色素性神经外胚层瘤(视网膜始基瘤)10神经肿瘤10.2恶性10.2.1恶性周围神经鞘膜瘤(MPNST)10.2.1.1MPNST伴有横纹肌肉瘤(恶性蝾螈瘤)10.2.1.2MPNST伴有腺体分化10.2.1.3上皮样MPNST10.2.2恶性颗粒细胞瘤10.2.3透明细胞肉瘤(软组织恶性黑素瘤)10.2.4恶性黑素性雪旺瘤10.2.5成神经细胞瘤．10.2.6节细胞成神经细胞瘤10.2.7神经上皮瘤11副神经节瘤11.1良性

11.1.1副神经节瘤11.2恶性11.2.1恶性副神经节12软骨和骨肿瘤12.1良性

12.1.1骨化性脂膜炎12.1.2骨化性肌炎12.1.3进行性骨化性纤维结构不良(肌炎)12.1.4骨外软骨瘤或骨软骨瘤12.1.5骨外骨瘤12.2恶性

12.2.1骨外软骨肉瘤12.2.1.1分化良好型12.2.1.2粘液型12.2.1.3间叶型12.2.2骨外骨肉瘤13多能性间叶肿瘤13.1良性

13.1.1间叶瘤13.2恶性

13.2.1恶性间叶瘤14其它肿瘤14.1良性

14.1.1先天性颗粒细胞瘤14.1.2瘤样钙盐沉着症14.1.3粘液瘤14.1.3.1皮肤14.1.3.2肌内14.1.4血管粘液瘤14.1.5淀粉样瘤14.1.6副脊索瘤14.1.7软组织骨化性纤维粘液样瘤14.2恶性

14.2.1腺泡状软组织肉瘤14.2.2上皮样肉瘤14.2.3骨外Ewing肉瘤14.2.4“滑膜”肉瘤14.2.5恶性肾外横纹肌样瘤14.2.6儿童纤维组织增生性小细胞瘤15不能分类肿瘤少数软组织肉瘤其组织来源不明，但具有显著的特征，可以确定诊断。这组肉瘤中，常见病变包括上皮样肉瘤、透明细胞肉瘤和腺泡型软组织肉瘤。偶尔，有些病变既没有可被辨识的组织类型也没有显著的特征，称之为未分化软组织肉瘤。三、组织病理学特点一般说来良性肿瘤的体积比其相应的肉瘤为小，与周围组织境界清楚或有包膜,质地、颜色和结构与相应的正常组织近似，很少有出血、坏死及囊性变。而恶性肿瘤一般体积大，无包膜，呈浸润性生长，切面灰白鱼肉样或脑髓样，常伴有出血、坏死及囊性变。软组织肉瘤的生长速率与它们的分级和侵袭程度有关。在年龄超过40岁的患者中，大于5CM的深部软组织肿块大部分是软组织肉瘤。肿瘤呈离心性生长，挤压周围正常组织使之形成一个结缔组织包囊。邻近的肿瘤不断地侵入并破坏包囊的内层。同时，就在包囊的周围，位于包囊和正常组织之间，形成一个由新生血管、慢性炎性细胞增生的间质细胞所混合构成的反应组织带。残留的包囊结缔组织和反应带混合在一起形成假包膜。小血管穿透假包膜，为肿瘤组织提供营养。随着病变逐渐长大，其中央部分缺乏血供，形成大面积的坏死和退变。肿瘤细胞合成血管生成因子，有助于这些新生血管穿透假包膜，肿瘤坏死的数量与肿瘤坏死因子有关。伴随着肿瘤的生长，“肿瘤舌”直接蔓延进入反应区，并常常与肿瘤主体失去联系，而形成微小的肿瘤细胞岛，称之为“卫星灶”。每一个肉瘤，不论高恶或低恶，将整个肿瘤标本进行大体切片经仔细检查均能发现卫星灶。在反应区周围的正常组织中，偶尔也可见微小的肿瘤结节。有专家特别指出，肺癌的早期症状它们是真正的转移灶，而不是由原发病损直接蔓延而来，称之为“跳跃转移”。在10%~20%的高度恶性软组织肿瘤中可见跳跃转移，但在低度恶性病变中却罕见。大约10%的患者有区域淋巴结转移(滑膜肉瘤为25%)，远隔转移主要发生于肺。转移至其他器官通常发生于疾病的晚期，是继发于肺转移灶的二次转移。软组织肿瘤的组织学形态表现复杂，结构及细胞形态相似，一般可按肿瘤组织结构及其细胞形态分为梭形细胞型、小圆细胞型、上皮样细胞型、多形细胞型、粘液样型、腺泡样型、黄色瘤细胞型及含骨或软骨型、双相分化型及富于脉管型。软细胞肿瘤的鉴别诊断困难，这是由于其组织学形态表现复杂，结构及细胞形态相似决定的。一般来说，肉瘤组织富于细胞，瘤细胞弥漫分布，异型性明显，核分裂易见，且常伴有出血、坏死及囊性变。确定诊断并无困难，但要确定瘤细胞的组织起源就较困难，特别是梭形细胞，小圆细胞及多形细胞型的肉瘤，往往需要借助于辅助诊断手段，如特殊染色、免疫组化、电镜等。对软组织肿瘤的诊断与鉴别诊断，光镜下观察HE切片的形态表现仍然是诊断的基础，而特殊染色，免疫组化及电镜观察等辅助手段，应分清主次，相辅相成，正确诊断，不可偏颇任一手段。同时应强调结合临床，如年龄，部位，肿瘤大小，生长方式等，以综合判断，做出最后的正确诊断。软组织肿瘤

病理诊断的基本思路㈠肿瘤还是反应性病变？每看一张切片，都应从反应性病变开始考虑，直到证明不是。反应性病变常常遵从一定的组织病理学规则并且有某种组织结构构成。有一些假肉瘤可以有活跃的核分裂像，然而它们不但是良性的，而且还常是非肿瘤性的，如：结节性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、增生性滑囊周围炎、非典型性纤维性息肉、乳头状血管内皮细胞增生、骨化性肌炎、手术后梭形细胞结节等。因此核分裂本身不能被依靠作为肿瘤或恶性度的标准。㈡良性、交界性还是恶性？一个病变首先应考虑为良性，直到找到足够的诊断恶性的证据。观察的基本要求：确切的部位、大体形态、基本细胞成分（组织形态）。1.确切的部位不同组织类型的良恶性肿瘤，好发部位不同。如脂肪瘤，可发生于全身皮下有脂肪组织的部位，也可发生在肌间或肌间隙中，而脂肪肉瘤主要发生于下肢和腹膜后。血管瘤主要发生于皮肤和皮下组织，而血管肉瘤主要发生于头颈、面部、乳房、大腿深部肌肉。2.大体形态良性肿瘤体积小，有完整包膜/不完整，或呈浸润性生长，如平滑肌瘤、粘液瘤，纤维瘤病，肿瘤的质地、颜色和结构与相应的正常组织近似，很少有出血、坏死和囊性变。而肉瘤体积较大，无包膜或假包膜，呈浸润性生长较多，切面灰白鱼肉样或脑髓样，常伴有出血、坏死、囊性变。3.基本细胞成分（组织形态）良性软组织肿瘤的组织形态大致与起源组织相似，基本上与正常组织类似，仅是数量或结构排列上有差异，如脂肪瘤，纤维瘤，平滑肌瘤，血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤等。恶性软组织肿瘤主要是肉瘤，其共同特征是富于细胞，弥漫分布瘤细胞具有异型性，核分裂易见，并常有出血、坏死、囊性变，其组织形态与正常起源组织相差较大，且随其细胞分化程度不同而不同。3.基本细胞成分（组织形态）分化好者，常能在肿瘤内找出某些起源组织的形态特点和结构排列，如横纹肌肉瘤内见横纹和横纹肌母细胞，平滑肌肉瘤内有肌原纤维，脂肪肉瘤内含有脂肪细胞和脂肪母细胞等，淋巴管和血管内皮肉瘤常具有管腔结构，MFH、隆突则具有车辐状或漩涡状结构等。分化差者或低分化者，其细胞体积较小，近似星形细胞、小圆形或卵圆形细胞、小多边形细胞，细胞与胞核的形态、大小、染色均不规则，有时出现各种奇异巨细胞，核分裂相多见。

某些良性病变的组织形态酷似恶性，易误诊为肉瘤。某些良性肿瘤及瘤样增生，其细胞增生活跃，细胞幼稚，核大，核分裂相易见，具有假肉瘤样结构。如结节性筋炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎等易误诊为肉瘤。任何具有组织培养样特点的肿瘤，像在筋膜炎和肌炎所见的，应考虑为良性，直到证明不是为止。具有梭形细胞或高度多形性的“小花状”细胞（但没有增多的血管成分）的边界清楚并有包膜的脂肪病变也应考虑为良性。奇异的核特点可能在一些反应性和肿瘤性的良性软组织病变中见到，譬如：平滑肌瘤和神经纤维瘤可能含有这些特点。另外，应该注意某些易误诊为肉瘤的良性病变，如脂肪母细胞瘤易误为粘液性脂肪肉瘤；放射性纤维瘤在细胞异型易误诊为纤维肉瘤；骨化性肌炎因其细胞幼稚，核分裂相易见，伴骨组织形成易误诊为骨肉瘤；乳头状内皮增生误诊为血管内皮肉瘤。有的恶性肿瘤由于细胞分化较好，异型性不明显，也极易误为良性。如：脂肪瘤样脂肪肉瘤。充分考虑核分裂率决定某些肿瘤类型恶性度的重要性，如平滑肌肿瘤，部位和核分裂率在决定恶性方面是关键的。子宫平滑肌肉瘤的核分裂率多于10个/10HPF，消化道平滑肌肉瘤的核分裂率多于2个/25HPF，腹膜后平滑肌肉瘤的核分裂率1~5个/10HPF以上。重视软组织肿瘤的组织学构型诊断软组织肿瘤很讲究组织学构型（pattern），一些肿瘤和瘤样病变具有特征性的组织学构型。以小圆细胞为主要瘤细胞的肿瘤（要注意排除非软组织肿瘤：未分化癌、小细胞恶黑等）：胚胎性横纹肌肉瘤、软组织尤因肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、神经母细胞瘤、PNET（①原始小细胞②神经上皮分化成分③纤维成分，以上三种成分可以混合出现，亦可单独出现）、圆形细胞脂肪肉瘤、软组织淋巴瘤。具有腺泡状结构的肿瘤：腺泡状软组织肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、副神经节瘤、脊索样肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤。具有栅栏状结构的肿瘤：神经鞘瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、恶性蝾螈瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤。具有丛状结构的肿瘤：神经纤维瘤、雪旺细胞瘤、丛状纤维组织细胞瘤。具有丛状毛细血管的肿瘤：粘液型脂肪肉瘤、粘液性恶性纤维组织细胞瘤。具有车辐状（storiform）结构的肿瘤，多见于组织细胞源性肿瘤如：恶性纤维组织细胞瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维组织细胞瘤。少见于：车辐状胶原瘤、神经纤维肉瘤、MPNST、梭形细胞型横纹肌肉瘤、颅外脑膜瘤。具有双相分化型肿瘤，瘤细胞具有分化为上皮型和纤维型两种细胞，并可发现两种细胞的移行，如：滑膜肉瘤、间皮瘤、黑色素瘤。具有菊形团结构的肿瘤：神经母细胞瘤（真假）、PNET（假）、MPNST（少见）、骨外尤因瘤（假菊形团）、副神经节瘤。具有血管周细胞瘤样结构肿瘤：血管周细胞瘤、间叶性软骨肉瘤、滑膜肉瘤、MPNST、血管球瘤、肾小球旁细胞瘤、肌纤维母细胞瘤、间皮瘤、脂肪肉瘤（少见）、神经母细胞瘤、孤立性粒细胞瘤或肉瘤以及少见的淋巴瘤。具有粘液的肿瘤。有些STT常见原始粘液样间叶组织或粘液细胞，如：神经鞘粘液瘤、粘液脂肪肉瘤、葡萄状横纹肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤）。出现粘液样变性，如：神经纤维瘤、神经鞘瘤、恶性神经鞘瘤、滑膜肉瘤、脊索样肉瘤。起源未定的粘液性STT肿瘤，如：粘液瘤、软组织骨化性纤维粘液瘤、恶性骨化性粘液瘤、表浅性血管粘液瘤（伴有或不伴有上皮成分）、侵袭性血管粘液瘤（粘液+厚壁血管）。含有骨或软骨结构肿瘤：骨化性肌炎、腱鞘巨细胞瘤、皮下骨外软骨瘤、间胚叶软骨肉瘤、骨肉瘤、恶性间叶瘤。具有上皮样细胞肿瘤：上皮样肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、上皮样血管肉瘤、上皮样恶性神经鞘瘤、上皮样滑膜肉瘤、上皮样恶性间皮瘤、上皮样神经纤维瘤。四、免疫组织化学技术的应用软组织肿瘤在形态学上具有多样性，是临床病理诊断与鉴别诊断较困难的一类肿瘤。间叶源性肿瘤标记物是间叶细胞或组织的固有成分，可存在于正常组织细胞中，这些细胞来源的良恶性肿瘤均有不同程度表达。因此，在区别上皮和间叶性肿瘤中，这些标志物具有特别重要意义。有些标记物对某一组织来源的肿瘤具有一定特异性，可用于肿瘤的分类和提示某些肿瘤的组织学来源。若能熟悉各种间叶细胞标志物的功用和标记谱系，则有助于软组织肿瘤的诊断与鉴别诊断。现将常见组织细胞形态结构易混淆的肿瘤免疫组化标记作一简要介绍。㈠小圆细胞肿瘤此类肿瘤细胞多为圆形，体积较小，常呈片状及弥漫性分布，常规HE诊断非常困难。常见的小圆细胞肿瘤为胚胎性横纹肌肉瘤、原始神经外胚层肿瘤、恶性淋巴瘤、尤因瘤、神经内分泌肿瘤、小细胞癌和原始间叶肿瘤等。胚胎性横纹肌肉瘤较特异性标志物有Desmin、MSA、Myogenin，MyoD1和横纹肌Actin等，诊断中首选desmin和Myogenin或者MSA加横纹肌Actin，通过免疫组化标记鉴别诊断并非困难。尤因瘤的首选标志物为CD99，它除尤因瘤阳性尤因瘤阳性尤因瘤阳性尤因瘤阳性外，某些上皮细胞亦可轻度表达，标记时可同时选择Vimentin，如CD99和Vimentin同时阳性可确诊。淋巴瘤免疫组化诊断较容易，可同时选用LCA、TCell及BCell标志物等，淋巴瘤中除浆细胞瘤有时EMA阳性外，绝大多数肿瘤细胞不表达CK等上皮标志，但近年也发现极个别肿瘤可表达少量CK。原始神经外胚层肿瘤通常表达NSE、NF、CD99标志，有的也轻度表达CK，LCA不与该肿瘤发生交叉反应。神经内分泌肿瘤除NSE，Syn，NF阳性外，皮肤皮肤皮肤皮肤Merkel瘤可同时表达CK和NSE，而Vimentin常阴性反应。小细胞癌是一种分化非常差的上皮源性肿瘤，但可用CK、EMA、CEA或ESA标记，虽然分化较差仍可灶性表达，鳞状上皮部位发生的小细胞癌可选P－CK和HCK；内脏上皮发生的肿瘤则选LCK和CEA。肺和胃肠小细胞癌除CK外应加NSE、CgA、SCLC等神经元标志，因为这些部位的低分化上皮肿瘤常具有神经内分泌现象。原始间叶源性肿瘤诊断非常困难，有时除Vimentin阳性外，其余标记物均不表达，可采用排除法来判断。颅内低分化胶质细胞瘤，尤其是某些小细胞胶质肿瘤应与颅内淋巴瘤和神经母细胞瘤鉴别，该肿瘤恶性程度较高，虽然它们在分化过程中会丢失部分GFAP或MBP，但采用加强标记方法和仔细观察仍将发现少量或灶性阳性细胞，加上排除其他肿瘤方法是可以确诊的。㈡梭形细胞肿瘤属于该类的肿瘤比较多，如纤维源性肿瘤、平滑肌肿瘤、横纹肌肿瘤（梭形细胞型）、血管源性肿瘤、神经纤维肿瘤、间皮肿瘤、恶性纤维组织细胞肿瘤、肌上皮肿瘤、恶性黑色素瘤（梭形细胞型）、滑膜肿瘤和梭形细胞癌等。以往诊断这类肿瘤多靠特殊染色作辅助手段，但特染缺乏特异性，因此，诊断时感到非常困难。免疫组化标记对梭形细胞肿瘤的诊断有重要价值，绝大部分肿瘤通过免疫组化可能明确诊断。纤维瘤和纤维肉瘤等纤维源性肿瘤目前尚缺乏较特异的标志物，通常只有Vimentin呈阳性反应，只能以排除法来诊断。平滑肌肿瘤首选SMA、Calponin和Caldesmn等平滑肌标志；某些上皮样平滑肌肉瘤可以表达少量CK，应该说该肿瘤免疫组化标记诊断基本无困难。梭形细胞型横纹肌肿瘤常易发生误诊，其原因并非无标志物，而是这类肿瘤不多见，常被人们所忽视所致，若选用Myogenin和MyoD1等横纹肌标志物完全可以明确诊断。血管源性肿瘤是较常见的梭形细胞肿瘤，分为血管内皮瘤和血管外皮瘤。血管内皮肿瘤FⅧ、CD34和CD31，分化低的内皮肿瘤FⅧ优于CD34和CD31。荆豆凝集素（UEA）虽可标记内皮但无特异性；外皮肿瘤尚无有效特异性标志，Vimentin和SMA有时可阳性。在血管内皮和外皮肿瘤鉴别诊断中可应用Laminin和胶原Ⅳ，它们能标记血管基底膜，以此观察肿瘤细胞与基底膜的关系。外皮肿瘤的诊断应在排除内皮的基础上方可诊断。神经鞘瘤和神经纤维瘤最常用的免疫组化标志为S-100和MBP、CD57，其中S-100和CD57敏感性较强，Laminin在鞘细胞基膜亦可阳性表达，故大部分肿瘤诊断不难。间皮肿瘤和滑膜肿瘤均有双向分化特点，可同时向上皮和间叶细胞分化，瘤组织可同时表达CK和Vimentin。间皮细胞较特异标志HMBE1和Calretinin是目前最常用的标志，免疫表型定位于胞膜，虽然某些腺癌也阳性表达，但多为局灶性且定位于细胞浆。间皮肿瘤一般不表达CEA。滑膜肿瘤尚无特异性标记。恶性纤维组织细胞瘤是非常易见的肿瘤，AAT、AACT、Lysozyme呈阳性反应，但缺乏特异性。CD68是近年来应用最普遍的组织细胞标志，其特异性较理想，非特异背景轻，在恶纤组免疫组化中可作为首选标志。肌上皮肿瘤有时很难与平滑肌肿瘤和神经纤维肿瘤相区别。该肿瘤的突出特征是免疫表型最复杂，CK、Vimentin、desmin、S-100、SMA、GFAP等亦可阳性表达。根据不同部位应选择不同标志，发生在唾液腺肌上皮肿瘤可用GFAP和S-100；乳腺肌上皮瘤S-100和SMA强阳性而GFAP多为阴性表达。肌上皮瘤与神经纤维源性肿瘤鉴别诊断还应加CK、MBP等标记。该肿瘤与平滑肌肿瘤除具有平滑肌共同的某些特征外，后者CK和S-100多为阴性表达，判断时应联合标记，综合分析和判断。梭形细胞恶性黑色素瘤免疫组化诊断并非难事，黑色素瘤Vimentin阳性反应而不表达CK等上皮标志，HMB45和S-100是该肿瘤的首选标记物。梭形细胞癌是一种低分化上皮源性肿瘤，P-CK和HCK是较理想的标记物，这类肿瘤一般CEA、EMA和ESA等内脏上皮标记不作为首选。㈢上皮样肿瘤常见的上皮样肿瘤有：上皮样肉瘤、透明细胞肉瘤、癌肉瘤、上皮样间质瘤、上皮样滑膜肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、上皮样神经鞘瘤、上皮样血管肉瘤、肌上皮瘤、上皮样淋巴瘤等，上皮样肉瘤除具有上皮阳性成分外，梭形细胞可以具有纤维组织细胞或肌源性细胞等免疫组化标记特征。透明细胞肉瘤被认为是软组织恶性黑色素瘤，具有黑色素瘤的免疫组化标记特点。上皮样血管肿瘤、神经鞘肿瘤和平滑肌肿瘤除了共同特征可为CK、EMA上皮标记阳性外，各自都有自己的特异性标志。某些间变性大细胞淋巴瘤有时可表现为上皮样结构，可喜的是淋巴肿瘤均有较特异性标记如LCA、L26、CD3、CD45RO、CD30（Ki-1）、CD68和ALK等，都是目前应用最普遍的标记物。㈣多形性肿瘤这一组肿瘤的细胞学形态和组织结构常表现为多样性，细胞大小不一，有梭形及圆形，胞浆常较丰富，在诊断中有一定难度。恶性纤维组织细胞瘤有时表现为多形性细胞，大小异型最大，常伴瘤巨细胞，这些细胞对AACT、Lysozyme和CD68为强阳性表达。多形性横纹肌肉瘤用Myoglobin、Myogenin、MyoD1可以确诊。去分化平滑肌肉瘤虽然形态多样化，但其免疫组化表达常较理想。多形性神经鞘瘤中S-100和MBP阳性外，有时可表达HMB45，实为黑色素瘤型，该类肿瘤较少见，但注意与真正黑色素瘤相鉴别。恶性蝾螈瘤为神经纤维源性肿瘤向横纹肌分化，该肿瘤的特征是除具有神经肿瘤标志外还有横纹肌分化成分，肌源性标记为阳性反应。多形性癌选用P-CK、ESA、EMA可以确诊。关于多形性脂肪肿瘤目前还缺乏特异性标志，免疫组化还不能有效标记，只能通过排除法，并结合脂肪染色等特殊染色帮助诊断。恶性黑色素瘤有时形态学表现为多形性，若选用S-100和HMB45等标记则易于明确诊断。星形胶质细胞肉瘤可为多形性，伴瘤巨细胞，异型程度较大，免疫组化标记这些怪异型的瘤巨细胞常表达GFAP，因此免疫组化诊断不困难。㈤腺泡状肿瘤该类型肿瘤是一组具有独特的腺泡状组织结构的肿瘤，常见于腺泡状软组织肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、副神经节瘤及神经内分泌肿瘤等。腺泡状软组织肉瘤由上皮样细胞组成，瘤细胞多边形，胞浆嗜酸细颗粒，排列呈圆形或椭圆形的细胞巢，巢间为薄壁血管相隔。免疫组化对该肿瘤缺乏特异性标志，近年来发现某些病例可表达Vimentin、desmin、Myosin、Actin和MyoD1等肌细胞标志，而NSE、CgA和CK为阴性反应，因此有人认为该肿瘤可能起源于一种转化的肌细胞。虽然有一定肌细胞标志，但仍不如真正的肌细胞表达强，故应结合其它标记物综合判断。腺泡状横纹肌肉瘤由原始间叶组织及分化程度较低的横纹肌细胞组成，形成腺泡状结构的高度恶性肿瘤，免疫组化应首选desmin、Myogenin、MyoD1和MSA，由于该肿瘤有特异性标志，应该说通过免疫组化标记诊断并不困难。某些副神经节瘤中少部分肿瘤有时排列呈腺泡状结构，鉴于该肿瘤属于神经内分泌肿瘤，免疫组化显示NSE、NF、CgA、Syn和某些神经肽类激素阳性。颗粒细胞瘤的瘤细胞胞质丰富，嗜酸性颗粒状，呈巢状排列，以往认为该肿瘤来源于横纹肌，近来免疫组化显示S-100、NSE、NF可呈阳性反应，故将该肿瘤归类于神经源性肿瘤。甲状腺癌、肺腺泡细胞癌、肝癌和肾癌中某些类型均可呈腺泡状排列，常与副神经节瘤相混淆，但上述几种癌表达CK、EMA、CEA等上皮细胞标志，故鉴别诊断不难。93主要构型优势的梭形细胞型梭形细胞混有其它间叶成分圆形细胞型94梭形细胞混有其它间叶成分伴有显著的脂肪成分的梭形细胞病变伴有显著粘液样成分的梭形细胞病变伴有显著骨样成分的梭形细胞病变伴有显著软骨成分的梭形细胞病变伴有混合性间叶成分的梭形细胞病变（间叶瘤型）伴有上皮样成分的梭形细胞病变（双相型）95一、伴有显著的脂肪成分的梭形细胞病变

指病变内除了梭形细胞，还有多量的脂肪成分，包括二种情况：1、脂肪为肿瘤固有成分，如梭形细胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤、树突状纤维粘液样脂肪瘤、梭形细胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、婴儿纤维错构瘤、脂肪纤维瘤病、乳腺型肌纤维母细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤等；2、脂肪组织非肿瘤内固有组织，而是因为病变的侵袭性生长产生的周围脂肪组织的包裹、旋入所致，如纤维瘤病、粘液瘤、DFSP等。96梭形细胞脂肪瘤97树突状纤维黏液脂肪瘤98梭形细胞脂肪肉瘤99去分化脂肪肉瘤100血管肌纤维母细胞瘤101乳腺型肌纤维母细胞瘤102婴儿纤维性错构瘤103脂肪纤维瘤病104血管平滑肌脂肪瘤105纤维瘤病106软组织粘液瘤107DFSP108二、伴有显著粘液样成分的梭形细胞病变

粘液样变性是软组织肿瘤和瘤样病变的一种常见现象，其本质大多是透明质酸和酸性粘多糖。几乎所有的软组织肿瘤和瘤样病变都可发生，或在肿瘤的某个阶段发生粘液样变性。粘液样基质的镜下特征是伴有散在肿瘤细胞的疏松、非常苍白的低细胞性组织。发生粘液变性的肿瘤除了粘液样背景，通常还有原肿瘤的组织学特点，如粘液性平滑肌肉瘤、粘液性DFSP、等。而有些肿瘤则显示明显的、持续的粘液样变性，如各种粘液瘤、粘液性神经束膜瘤、粘液纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、粘液性软骨肉瘤等。109结节性筋膜炎110神经鞘粘液瘤111粘液样神经纤维瘤112粘液纤维肉瘤113粘液纤维肉瘤114浅表性血管粘液瘤115肌内粘液瘤116神经束膜瘤117侵袭性血管粘液瘤118炎性肌纤维母细胞瘤119软组织混合瘤/肌上皮瘤120粘液性平滑肌肉瘤121粘液性DFSP122低度恶性纤维粘液样肉瘤

123粘液性脂肪肉瘤124葡萄簇状肉瘤125胚胎性横纹肌肉瘤126粘液炎性纤维母细胞肉瘤127软组织粘液样软骨肉瘤128三、伴有显著骨样成分的梭形细胞病变

由肿瘤细胞产生的骨或平行排列的绒毛状骨样组织是肿瘤性骨，其余则为化生性骨。肿瘤性骨一般广泛地分布于整个病变中，呈致密嗜酸性、有肿瘤细胞边框，多呈不规则性花边及横行分支的狭长小梁或索状平行羽毛样。良性病变中由于均一