肿瘤诊治技术-纵隔肿瘤

第四章内分泌系统肿瘤第四章纵隔肿瘤第一节纵隔

一、解剖学：纵隔介于左、右两侧胸膜腔之间，前连胸骨和部分肋软骨，后抵脊柱上起胸廓入口，下达横隔，是人体一个极为重要的解剖部位。通常是以胸骨至第4、5胸椎间的连线为界，将纵隔分成上、下两部分：①上部：称上纵隔或颈部纵隔，内有胸腺、气管、食管、大血管、胸导管、神经及淋巴结等；②下部：称下纵隔，又分为前、中、后三区，前纵隔介于胸骨和心包前层之间，含有残余胸腺、淋巴结和纤维结缔组织；中纵隔又称肺门纵隔，位于食管前和前、后两层心包之间，内有心脏，心包、肺动脉、肺静脉、气管分叉部、隔神经及淋巴结等；后纵隔位于后层心包、横隔与脊住之间，内有胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、食管、胸导管和左、右迷走神经等结构。二、疾病的分类和发生率

纵隔各种疾病基本上有各自好发部位，如前上纵隔多见胸腺肿瘤、异位甲状腺和甲状旁腺等；前下纵隔是畸胎类肿瘤和心包囊肿的好发部位；中纵隔以支气管囊肿多见，而神经源性肿瘤、前肠源性囊肿则多见于后纵隔，将纵隔进行分区对疾病的诊断和鉴别诊断有实用意义。纵隔内一般以胸腺肿瘤、畸胎类肿瘤和神经源性肿瘤为多见，分别占纵隔肿瘤的前三位，约占50％一80％以上，在纵隔肿瘤中，以良性为多见，恶性肿瘤仅占16％一18％。三、肿瘤（一）神经源性肿瘤纵隔内常见肿瘤之一，其发生率占纵隔肿瘤的19.9％一27．1％。按肿瘤来源一般分为三类：①神经鞘源性肿瘤：包括神经鞘瘤，神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤；②交感神经源性肿瘤：包括神经节细胞瘤，神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤；②副神经节瘤。肿瘤以单发多见，多发仅占7％，大小不等，自黄豆大至占满一例胸腔，患者无症状，体格检查发现占45．6％，肿瘤压迫神经、气管、肺可引起相应的症状，一般良性肿瘤多无症状，而严重症状出现者有恶变的可能。神经鞘瘤：肿瘤黄色，上方者可见纤维漩涡状，下方者部分囊性变。

节细胞神经瘤：肿瘤被膜薄而透明，淡黄色，有分叶倾向。

(二)生殖细胞源性肿瘤

纵隔生殖细胞源性肿瘤的发生率各家统计很不一致，占纵隔肿瘤的9．3％一28．4％，性腺外的生殖细胞瘤多位于人体中线部位的颅腔、纵隔、腹膜后和骶尾部，一般认为由胚胎期生殖细胞移行过程中的残留，原发于纵隔者以畸胎瘤最多见(97．2％)。畸胎瘤：前纵隔肿瘤，肿瘤境界清楚，可见类脂与毛发。

精原细胞瘤(三)淋巴结源性肿瘤1．纵隔巨大淋巴结增生症本病组织病理学以淋巴组织和小血管增生为主要特征．又称为血管滤泡性淋巴结增生或血管滤泡性错构瘤，是一种原因不明的良性疾病。约2／3病例发生于纵隔，亦可见于颈、腋下和腹腔淋巴结，也可出现于无淋巴结所在部位的颈部、肩部和软组织等处，发生在纵隔者常沿支气管分布或肺门部淋巴结分布，一般无症状，常在x线透视时发现，常误认为纵隔淋巴瘤或胸腺瘤。耳后．下颌下淋巴结明显肿大。肉眼：常为单个巨大肿块，有包膜，可由多个结节融合而成，分叶状，每个结节表面有较疏松的结缔组织，容易分离，表面呈灰黑色、黄褐色，质韧，切而灰白、灰红，实质性，偶见钙化。镜下：正常淋巴结结构消失，代之以滤泡样结构，小血管丰富，手术时易出血。按其组织形态可分为血管玻璃样变型和浆细胞型。肿大淋巴结相互融合，切面呈灰黄色，伴出血坏死。淋巴窦扩张，其间充满组织细胞

高倍镜下见淋巴窦内可见大量组织细胞。2、恶性淋巴瘤

可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。具体内容前面已经讲过，主要的霍奇金淋巴瘤为结节硬化型。其它类型少见。非霍奇金淋巴瘤如前淋巴造血系统所讲一致。Diffuselargecell,B-ib

Follicular(四)间叶组织源性肿瘤

间叶组织来源的肿瘤种类繁多，文献报道几乎各种类型的肿瘤均可发生于纵隔，但很少见。包括血管源性、纤维源性、脂肪源性、软骨源性、肌源性以及间叶瘤、瘤样病变等。淋巴管瘤：前纵隔淋巴管瘤压迫两肺上叶，切面见淋巴管不规则扩张，部分有出血第二节胸腺一、胚胎学、解剖学与组织学胸腺为一中枢性淋巴器官，位于前纵隔，心包膜近血管部的上方，胸骨柄后，由不对称的左右两叶连接而成．外观呈淡红或淡黄色脂肪样组织，外有菲薄结缔组织包膜，呈分叶状结构。

组织学上胸腺外有薄层结缔组织所形成的被膜，被膜伸入胸腺实质，将胸腺分隔成许多直径为1—2mm的小叶，每一小叶分皮质和髓质两部分，皮质在周边，髓质在中央。皮质主要由大量密集的淋巴细胞和上皮细胞组成；胸腺髓质内淋巴细胞较少而上皮细胞较多，髓质内上皮细胞来自第3对咽囊上皮。上皮细胞突短而少，彼此较接近，与淋巴细胞混杂。并有一些胸腺小体（位于髓质中，直径在30一100微米之间，由上皮细胞呈同心圆状排列而成，小体中央部为角化或透明变性细胞，无细胞核，也无细胞器）。一、胸腺增生

胸腺增生是胸腺的瘤祥病变，较少见，巨体形态类似正常胸腺组织，分叶质软，体积一般较大。光镜下见胸腺小叶结构仍保存，皮髓质分界清楚，皮质结构如常，髓质内可见胸腺小体，且出现具有生发中心的淋巴滤泡，此为诊断特征。有时增生的淋巴滤泡可扩展至皮质，并可压迫皮质使之萎缩。鉴别诊断主要与淋巴型与混合型胸腺溜相鉴别，后两种胸腺肿瘤内皮髓质结构破坏而无胸腺增生的典型结构。多发生于重症肌无力患者，见髓质内滤泡增多

二、胸腺瘤

胸腺源性肿瘤是纵隔最常见的肿瘤之一，不少统计资料表明胸腺瘤在纵隔肿瘤中列居首位，胸腺瘤约占胸腺源性肿瘤及瘤样病变的80％一90％，其中30％一60％属恶性，有复发和外侵。因此，在纵隔肿瘤中占有重要地位。肉眼

肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形，表面结节状，外有纤维包膜，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织，良性者包膜完整，与周围无粘连。肿瘤大小不一，自1.5—25cm，以5—8cm多见，瘤重10一l450克，一般为15—200克。切面分叶性，由被膜纤维组织仲人肿瘤实质，分隔成无数的小叶结构，色灰白，呈粗或细颗粒状，常见出血及囊性变，大小不等的微囊至O.4—4cm的大囊，偶达10cm以上，瘤体大并呈囊性变者亦多见，囊壁薄而光滑，内含清液或血性液，包膜、小叶间隔和囊壁可有不规则钙化。恶性者形态不规则，包膜不完整，表而粗糙或与周围粘连。切面色肉状，小叶结构破坏，伴出血坏死。胸腺局部明显增生形成肿瘤。肿瘤切面呈灰黄色，呈分叶结节状

肿瘤呈分叶结节状并出血坏死

组织形态

胸腺瘤含有上皮细胞和淋巴细胞两种主要成分，根据两种细胞的比例和细胞形态特点，可分为上皮细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞型和混合型。

(1)上皮细胞型约占32％一34％，以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一，形态变化较复杂，有圆形、梭形、多边形，细胞边界清晰或模糊，或呈合体状，细胞质淡而透亮，核染色质均匀，核仁明显，核膜清楚，细胞核形态较规则或大小略有不一，细胞排列呈片状、巢状、索状、腺腔状、线网状、漩涡状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管一般较丰富，瘤细胞团被纤维组织所包绕，内有分散、数量不等的淋巴细胞，上皮细胞为主型。多形性明显的上皮样细胞聚集成片，其间可见少量淋巴细胞。主由大而淡染、核大、核仁明显的上皮细胞样组成，细胞边界不清，部分细胞形成胸腺小体样结构，可见少量淋巴细胞。主要由上皮细胞组成，淋巴细胞局灶性增生，并可见上皮细胞与淋巴细胞混合在一起。瘤组织内可见成片的上皮样细胞与淋巴细胞，并可见此两种细胞部分混杂。患者常合并重症肌无力。(2)梭形细胞型约占1％一2％，细胞和细胞核均呈梭形，排列紧密，有时则呈漩涡状、栅状，血管较丰富，常与上皮细胞混杂存在，两者有移行关系。所以常将其归入上皮细胞型。(3)淋巴细胞型约占20％一25％，主要成分是淋巴细胞，呈弥漫分布或小叶结构，小叶间隔多少不一，其中有散在或灶性、巢状的上皮细胞，血管较丰富，细胞形态分化较成熟，较少异型性。(4)混合型约占40％一45％，上皮细胞和淋巴细胞数量大致相等，弥漫性混合或结节状混合，或两种成分呈区域性分布，分界明显。因此，一个肿瘤内的不同切面其细胞形态成分很不一致。梭形上皮细胞为主型。肿瘤主要由梭形细胞组成，其间杂以少量淋巴细胞。

淋巴细胞为主型。瘤组织主要以淋巴细胞为主，杂以上皮样细胞

主要由小的成熟淋巴细胞组成，表被厚层纤维包膜

混合型。胸腺上皮样细胞与淋巴细胞数量大致相等

胸腺瘤的组织结构极为复杂，变异较大，其特征性的结构可归纳如下：

①胸腺瘤由上皮细胞和淋巴细胞为主要成分构成，有较厚的纤维包膜，宽阔的纤维间隔和小叶或结节状结构。小叶间结缔组织互成锐角排列；

②多数肿瘤有囊性变，囊腔大小不一，光镜下由微囊至全部肿瘤融汇成一大囊，一能为微囊和小囊变(0.1一o.2cm)，呈散在或灶性分布，有时状似蜂窝或筛状结构，囊内含有蛋白样液体，有时囊壁内衬扁平或立方上皮；③血管周间隙形成，肿瘤内有时见到小静脉或毛细血管，其周围与肿瘤组织之间存在间隙，内含蛋白样液体、红细胞及淋巴细胞，毛细血管周围有淋巴细胞环绕，横切面或斜切面时呈现“套袖状”结构；④病程较长的病例在包膜和纤维间隔内可出现钙化，肿瘤组织的钙化较少见。

⑤髓样分化灶类似淋巴滤泡结构，即在淡染的上皮细胞中有灶性淋巴细胞豪在一起。外围是排列紧密的淋巴细胞，中央淋巴细胞较硫松，或有上皮细胞杂有不典型的哈氏小体，嫁胸腺的皮髓质分化。有“髓样分化”者亦称器官样胸腺瘤，胸腺瘤淋巴细胞可形成生发中心，可有吞噬细胞分散其中成为星空现象，也可有s-100阳性表达的指突网状细胞。

⑥胸腺瘤中约1／5的病例能见到哈氏小体，或多或少，可呈现发育不同阶段，多数为发育中或退化者，见于肿瘤包膜下、髓样分化灶内。胸腺瘤的分期(Masaoka分期）包膜完整，微小浸润，纵膈脂肪和肺浸润,种植,分Ⅰ－Ⅳ期。与5年生存率对应：Ⅰ：90％，Ⅱ：88％，Ⅲ：67％，Ⅳ：50％.胸腺瘤常有厚的可有钙化的纤维性包膜如何判断浸润致密结缔组织中出现肿瘤岛。肿瘤以出芽方式隆起，致包膜厚薄不一。肿瘤与周围脂肪组织直接接触。肿瘤以洪水决堤样从包膜泻出。胸腺瘤各型均可出现二三期以上的病理。

胸腺瘤各型均可出现重症肌无力，但以A到B1,B2,B3呈发病率上升趋势。

胸腺瘤的4个基本结构最常见的胸腺瘤胸腺瘤的两个大类关于胸腺瘤的起源A型起源于胸腺髓质上皮细胞，胸腺上皮网状细胞，多呈星形，多凸起B型起源于胸腺皮质上皮细胞：多边形，细胞体积大关于玩具拼图样结构：是一种分叶结构，由致密纤维组织组成，干净，少见淋巴细胞浸润。A型：没有明显的小叶结构，没有分隔纤维带。

B型：有明显的小叶结构，并形成纤维分隔。关于血管周围间隙，实际上就是正常胸腺的血－胸屏障，是由胸腺上皮细胞围绕毛细血管而形成的间隙，其中可见巨噬细胞，在胸腺皮质、髓质中均可见。A型有，但较少见B型B1型有，

但不如其他B型明显。关于髓质分化和胸腺小体在胸腺瘤中可见散在分布的浅染区（亮区），呈圆形或卵圆形，有成熟的T细胞组成。CD3,CD5阳性，而CDla,CD99,TdT均阴性。A型无髓质分化结构，B型可见，

但从B1到B3逐渐减少至消失。A型无胸腺小体结构B型可见，但从B1到B3逐渐不成熟。（最后形成酷似胸腺小体的角化灶。关于不成熟的T细胞A型胸腺瘤中，淋巴细胞成

分很少，淋巴细胞可以是成灶的（CD3,CD5阳性）的T细胞，也可以

是（CDla,CD99,TdT阳性）的未

成熟T细胞。B型间质反应性的T细胞为未成熟性，表现为（CDla,CD99,TdT）阳性，从B1到B3表现为逐渐减少。a.综上所述：没有明显的小叶结构，没有纤维分隔带，很少的血管周围间隙，未见髓质分化结构和胸腺小体。b.核梭形，卵圆形，核仁不明显。c.可排列成:车辐状结构；大小不一的囊腔；腺样，肾小球样，菊形团样结构；囊内的乳头状突其和蛛网膜颗粒结构；背景为血管瘤样结构；间质淋巴细胞少，但还是可见。A型的HE形态：A型胸腺瘤免疫组化特点：上皮性肿瘤细胞，IV型胶原蛋白或层粘连蛋白阳性，P53，Ki67表达低或不表达。CD30局灶性阳性，EMA散在阳性（特点）。网状纤维染色围绕每个细胞，而B型网纤围绕一个细胞巢。间质中缺乏CD30阳性的B细胞，主要为CD3,CD5或CD1a,CD99阳性的成熟或不成熟T细胞。ki67TDTCD5CD20B型肿瘤细胞的变化B1散在分布，不形成细胞团，核深染，有小核仁，有核沟。B2形成疏松网状结构，围绕血管周围间隙或栅栏状排列，细胞边界清楚，核大，明显中位核仁。17－29％B2中还有B3的成分。B3肿瘤细胞分界不清，呈模糊的实性片状或表皮样结构。核比B2小，核仁不清，有核沟。B型胸腺瘤免疫组化特点：上皮性肿瘤细胞CD20（+），EMA(-)，除了B3型胸腺瘤外。上皮内混合未成熟T淋巴细胞：CD1a(+),CD4(+),CD8(+),CD5(+),CD99(+),TDT(+),髓质岛T细胞成熟：CD5(-),CD3(-),CD1a(-),CD99(-),TDT(-)B2,B3型胸腺瘤均可出现间变性区域，表现为透明细胞变，细胞大，核大，上皮样，核仁明显。B1型胸腺瘤的HE和免疫组化特点TDTCD99KI67CD20CD5B2型胸腺瘤的HE和免疫组化特点CD20TDTCKB3型与B2型鉴别：表现为细胞比B2小，核仁不明显，有核沟，胞界不清，成片，EMA（+）。与胸腺鳞状细胞癌：表现为癌中缺乏未成熟T，淋巴细胞不易见。与A型鉴别：网状纤维，没有血管周围栅栏状排列，异形程度低。B1与B2鉴别：B2表现出较多的血管周围间隙，而B1表现出较多的胸腺小体结构。B1上皮样肿瘤细胞小，核仁不清，有核沟，单个散在，B2肿瘤细胞大，呈疏松网状结构。AB型胸腺瘤的的HE和免疫组化特点TDTCKKI67鉴别诊断

(1)纵隔淋巴瘤形态上需与淋巴型胸腺瘤相鉴别，但本瘤淋巴细胞有异形和核分裂相，缺乏上皮细胞、囊性变和小叶结构及哈氏小体等特点，也有认为恶性淋巴瘤可原发于胸腺。纵隔淋巴瘤则多源于淋巴结。

(2)霍奇金淋巴瘤本瘤为结节硬化型，有时形态上类似上皮型胸腺瘤，且也多发于纵隔淋巴结和胸腺，但本瘤可找到R—S细胞和核分裂相，除伴淋巴细胞外，嗜酸性粒细胞数量较丰富。

(3)血管外皮瘤需与以梭形细胞为主的胸腺瘤鉴别，胸腺瘤中梭形细胞有过渡到典型圆形上皮细胞之间的各种形态，而本病瘤细胞的排列中无淋巴细胞混杂．应用网状纤维染色、免疫组织化学和电镜可加以鉴别。

(4)胸腺增生当胸腺组织大呈增生而脂肪组织相对较少时，需与混合型胸腺瘤鉴别。本病巨体形态呈分叶状，在组织病理学上，小叶结构的皮髓质分界清楚，髓质内有哈氏小体。

(5)胸腺区转移性癌需与来自胸腺的鳞癌和分化极差的上皮型胸腺瘤相鉴别。源于胸腺者常部分保持小叶结构，有宽阔的小叶间隔，少数情况下确实很难判断其来源，则依靠病史、寻找原发病灶及应用免疫组织化学来帮助其区分。胸腺瘤的良恶性①非浸润性胸腺瘤，病理形态学良性(无包膜浸润和无恶性组织病理学特征)，应属良性范畴；②浸润性胸腺瘤，如明确外侵。且病理学证实者，可肯定为恶性；③不明确外侵时应重视病理学检查报告或手术中辅以冷冻切片检查。

由于胸腺瘤即使为良性，其包膜完整，但手术切除后仍有复发。因此，所有胸腺瘤均应作为潜在恶性或低度恶性处理。肿瘤灰白，部分囊性变，蔓延至右肺

理想的肿瘤分类应具备能反映肿瘤的组织学形态、组织发生与临床相关性!以及肿瘤的生物学行为等几方面。胸腺瘤Masaoka病理分期：是临床上应用最广泛的临床病理分期。I期：肉眼下包膜完整，显微镜下包膜无侵犯；II期：肉眼下肿瘤侵犯周围脂