呼吸机相关性肺炎的诊治1

VAP的发病(fābìng)情况气管插管患者VAP发病率6%~50%气管插管患者每天累积发病率1%~3%死亡率高达30~50%VAP患者平均花费约3000~6000$

额外住院(zhùyuàn)时间平均13天第二页，共三十四页。VAP的分类(fēnlèi)早期发病的VAP机械通气(tōngqì)7天内（主要是前3~4天）发病晚期发病的VAP机械通气7天后发病第三页，共三十四页。VAP的发病(fābìng)机制口咽部的分泌物大量吸入被污染(wūrǎn)的气雾溶液吸入胃肠道定植菌逆行与吸入医务人员护理、操作、吸痰不规范

第四页，共三十四页。VAP需要关注(guānzhù)的问题诊断(zhěnduàn)标准病原菌起始抗生素选择预防第五页，共三十四页。诊断必要条件气管插管机械通气(tōngqì)后胸片出现新的浸润影，不能用其他原因解释次要条件（至少满足两条）T＞38°CWBC＞10000/mm3或＜4000/mm3脓性气道分泌物第六页，共三十四页。难治性VAP足量抗生素治疗3天无反应(fǎnyìng)多重耐药仅对具有严重副作用的抗生素敏感第七页，共三十四页。开始应用(yìngyòng)抗生素的时间诊断VAP后，应尽量(jǐnliàng)在12h内选择合适的抗生素。延迟应用抗生素（48h后），增加死亡率。第八页，共三十四页。抗生素治疗(zhìliáo)疗程美国胸科学会建议疗程应取决于肺炎的严重程度对临床治疗的反应时间致病菌情况(qíngkuàng)（最为关键）7~14天：流感嗜血杆菌、金葡菌14~21天：绿脓杆菌、不动杆菌、空洞形成、多叶病变、营养不良第九页，共三十四页。对于早期发病（＜7天）的VAP，单一(dānyī)抗生素治疗是否足够？第十页，共三十四页。早期发病(fābìng)的VAP病原菌情况肺炎链球菌流感嗜血(shìxuè)杆菌肠道革兰氏阴性杆菌甲氧西林敏感的金葡菌第十一页，共三十四页。早期发病(fābìng)的VAP抗生素应用（1）多数认为对于早期发病的VAP，单用一种抗生素足够了，抗生素可选用(xuǎnyòng)：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂无抗绿脓作用的头孢三代或头孢二代新一代氟喹喏酮类碳青酶烯类第十二页，共三十四页。早期发病(fābìng)的VAP抗生素应用（2）对于下列(xiàliè)患者，可以考虑联合应用抗生素COPD患者长期应用皮质激素患者营养不良患者第十三页，共三十四页。对于(duìyú)晚期发病（插管后＞7天）的VAP是否需要联合抗菌治疗？第十四页，共三十四页。晚期发病(fābìng)的VAP病原菌情况绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)耐药不动杆菌耐药肠杆菌耐药克雷白杆菌第十五页，共三十四页。晚期发病(fābìng)的VAP抗生素应用联合(liánhé)应用抗生素

氨基糖甙类+抗绿脓的广谱β内酰胺类氨基糖甙类+碳青酶烯类氟喹喏酮类+抗绿脓的广谱β内酰胺类

第十六页，共三十四页。厌氧菌厌氧菌在VAP中的致病作用尚有争议，多数认为厌氧菌很少引起VAP，除非患者有误吸发生，一般不用(bùyòng)抗厌氧菌药物。第十七页，共三十四页。痰中发现念珠菌是否(shìfǒu)加用抗真菌药物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量较多，也可能是污染(wūrǎn)，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第十八页，共三十四页。先前未接受抗生素治疗的VAP患者(huànzhě)，MRSA感染率很低。昏迷、神外手术、颅脑外伤患者(huànzhě)感染甲氧西林敏感的金葡菌的机会很高，选用苯唑西林治疗比糖肽类好。万古霉素用于特定患者：先前用过多种抗菌素特定医院：MRSA常见万古霉素的应用(yìngyòng)第十九页，共三十四页。预防(yùfáng)VAP的措施控制胃内容物反流避免肺不张清除声门下分泌物清除肠道细菌注意消毒(xiāodú)、无菌操作改进营养第二十页，共三十四页。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时易发生胃内容物返流。采取半卧位，床头抬高45°可能是减少(jiǎnshǎo)胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。

控制(kòngzhì)胃内容物返流第二十一页，共三十四页。应用阿片类镇痛、镇静的机械(jīxiè)通气患者，胃肠蠕动减慢，易发生胃内容物返流。经胃肠应用纳洛酮可以对抗阿片类的胃肠道副作用，减少胃内容物返流，降低VAP发生率。

胃肠应用(yìngyòng)纳洛酮第二十二页，共三十四页。正常胃腔内pＨ值保持在１～２，当胃腔内pＨ值升高时，胃内革兰阴性杆菌(gǎnjūn)过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌(gǎnjūn)的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激性溃疡，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别，应倡导优先选用硫糖铝。

改进应激性溃疡防治(fángzhì)方法第二十三页，共三十四页。机械通气(tōngqì)患者长期卧床不动，可导致肺不张，降低清除气道分泌物的能力。采用特制的床（带有旋转平台或交替充气/放气床垫），每隔一段时间对病人进行翻动，可以解决上述问题。

持续(chíxù)振动第二十四页，共三十四页。气管插管患者的声门下(ménxià)与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，但对继发内源原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。

声门下(ménxià)分泌物的引流第二十五页，共三十四页。第二十六页，共三十四页。目前常用的用药为粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般(yībān)认为可降低的发病率，但能否降低的病死率仍有争议。目前不作未为常规预防VAP感染的方法，仅应用于高危群体的预防。选择性消化道脱污染(wūrǎn)（selectivdigestivedecontamination,SDD）第二十七页，共三十四页。医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，不洗手就接触别的患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入(jìnrù)下呼吸道引起VAP。但目前能严格遵守洗手制度的医务人员很少。洗手第二十八页，共三十四页。病房应有(yīnɡyǒu)良好的通风，定期进行室内消毒严格消毒器械，包括呼吸机、雾化器等呼吸机管道以2～7天更换言之次为宜带一次性手套吸痰，每次吸痰后更换吸痰管消毒第二十九页，共三十四页。

营养不良是发病(fābìng)的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病(fābìng)的角度来看，肠道喂养方法优于全胃肠外营养。肠道喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。

改进营养支持治疗(zhìliáo)方法第三十页，共三十四页。GeorgeDL.EpidemiologyofnosocomialpneumoniainICUpatients.ClinChestMed,1995,16:29-44KollefMH,SilverP,MurphyDM,etal.Theeffectoflate-onsetventilator-associatedpneumoniaindeterminingpatientmortality.Chest,1995,108:1655-1662KollefMH.Thepreventionofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed,1999340:627-634VallesJ,ArtigasA,RelloJ,BonsomsN,FontanalsD,BlanchL,etal.Continuousaspirationofsubglotticsecretionsinpreventingventilator-associatedpneumonia.AnnInternMed1995;122:179-186主要(zhǔyào)参考文献(1)第三十一页，共三十四页。5.RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,etal.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespirCritCareMed,1999,160:608-613.6.MeissnerW,DohrnB,ReinhartK.Enteralnaloxonereducesgastrictuberefluxandfrequencyofpneumoniaincriticalcarepatientsduringopioidanalgesia.CritCareMed,2003,31(3):776-80.7.ManuelIregui,SuzanneWard,GlendaSherman,etal.ClinicalImportanceofDelaysintheInitiationofAppropriateAntibioticTreatmentforVentilator-AssociatedPneumonia.Chest,2002,122:262-268.

主要(zhǔyào)参考文献(2)第三十二页，共三十四页。谢谢(xièxie)