残疾人康复服务记录表格模板

精心整理残疾人痊愈服务随访记录表姓名：编号口口□□□□□主要残疾视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视多重残疾残疾程度随访日期力残疾□听力残疾口^年代日昔言残疾□肢体残疾口级□一级□三级匚年代日智力残疾□精神残疾［］四级口未评定匚年代日匚年代日随访力式1口诊2家庭3电诂口1口诊2家庭3电诂L」1口诊2家庭3电诂匚1口诊2家庭3电诂匚体检血压（mmHg）////体重（kg）心 率////其余康复服务情况医疗痊愈功能训练协助用具心理服务知识普及转介服务□/□□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其余：其余：其余：其余：转介服务原由转介去处疾智功障能儿训童练功情能况训肢练体填残〕功能训练次月分钟次次月分钟次次月分钟次次月分钟次次阴分钟次次阴分钟次次月分钟次次月分钟次训练场所1社区2家庭口1社区2家庭匚1社区2家庭匚1社区2家庭匚训练评估分数分分分分痊愈目标运动能力改良感知能力提升认知能力提升交往能力提升自理能力提升适应能力提升□/□□□/□/□/□匚□/□/□匚/□□/□/□匚/□/□/□□/□/□匚/其余：其余：其余：其余：训练成效1显效2有效3无效口1显效2有3无效匚1显效2有效3无效匚1显效2有效3无效匚遵医行为1优秀2一般3差 口1优秀2一般3差匚1优秀2一般3差匚1优秀2一般3差匚此次随访分类下次随访日期1满意2一般3不满意口1满意2一般3不满意□1满意2一般3不满意□1满意2一般3不满意□ 1服务对象或家眷签 名 精心整理随访医生署名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最显然，等级最重的那一类残疾;

如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。假如只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择归并其余类其余残疾，归并残疾能够多项选择。比如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常归并语言残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾证人上的等级填写，如未办证者选''未评定〃。痊愈服务状况：按痊愈需求供给服务的状况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多项选择。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其余地方痊愈。举例：精神残疾者在症状急性发生期需转到上司医院住院治疗。原由：患者症状加重，有显然伤人和自伤偏向。转介去处：到XXX精神病院住院治疗。 ,7功能训练状况〔在社区展开功能训练者需填写此项）：有痊愈训练需求的肢体残疾残人、少儿和智力残疾少儿，在展开痊愈功能训练的同时，要相应成立肢体残疾痊愈训练档案、肢体残疾少儿痊愈训练档案（14岁以下填）、智力残疾少儿痊愈训练档案（18岁以下填），并作以下随访。功能训练：功能训练次数与每次的时间。训练场所：''社区〃指在社区卫生服务中心〔站）或痊愈站进行训练；''家庭〃指指导残疾人在家中进行训练，一般单项选择。训练评估分数：指痊愈训练档案中训练评估的分数。痊愈目标：指①运动能力改良②感知能力提升③认知能力提升④语言交往能力提升⑤生活自理能力提升⑥社会适应能力提升。将所选的痊愈目标的编号填在“口”中，可多项选择。训练成效：依据痊愈训练档案中成效判断的标准进行评定。只可单项选择。遵医行为：按残疾人配合痊愈训练的程度判断。只可单项选择。此次随访分类：依据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在