感控考核办法

医院感染管理工作质量考核评分标准考核科室：感染科（100分）被考核科室考核内容扣分标准全院各临床科室（一）制度建设查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人扣1分，院感培训连续2次不参加扣5分；无月培训扣2分，未建文档扣5分；文件、制度、规范等资料不全，缺一份扣1分；无月检查、季度分析和改进措施各扣2分；未进行健康教育扣2分，抽考医护，不能回答扣5分，不全扣2分。1.建立科室医院感染管理小组。2.科室医院感染管理小组职责明确。3.科室有健全的医院感染管理制度4.参加院感知识培训人数达90%，科室月培训一次，并有记录。5.建立科室院感管理文档:医院相关部门发布的与院感相关的文件、制度、规6.科室每月有院感质量检查，季度管理质量分析，有改进措施，有记录。7．科室每月对患者进行健康教育指导，有记录。8．现场抽考医护各二名考核院感相关制度，职责以及防护等内容。（二）无菌原则实地查看，一项不符要求扣3分。1.治疗室、换药室分区合理，标识明显，物品清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器或包装处注明开启中时间，消毒液棉球现用现泡。3.无菌挂物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。4.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用。5.酒精、碘精（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开注时间，瓶盖严密。盛放消毒液的容器每周消毒更换2次；有名称、浓度、用途标记；碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次。6.进入治疗室必须穿白大衣，戴工作帽，在治疗台前，处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。7.进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩、戴无菌手套。8.一次物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。9.一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的无菌物品需入橱内或带盖容器中。被考核科室考核内容扣分标准全院各临床科室（三）消毒隔离实地查看并检查记录，一项不符要求扣3分。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。1.治疗室、换药室、监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁无尘，每周用95％酒精擦拭，有记录。2.各消毒液液浓度符合要求，按时监测有记录。使用中消毒剂每日进行1次化学监测，每季度进行1次生物监测；使用中的灭菌剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等每日进行化学监测，每月生物监测1次，并有记录。3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1—2次。6.呼吸机、螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶、湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）保持清洁。备用湿化瓶消毒后干燥保存。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用捂水槽及雾化罐放置。9.吸痰时，一次性吸痰管，每次一管；胃管、导尿管按规定时间更换；尿袋、引流袋、负压吸引器每天更换1次。10.冰箱清洁良好除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物。；11.晨/晚间护理湿或扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹。12.按要求进行床单无终未消毒处理；不在病房走廊清点污被服。13.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。14.各科室内空气、走廊、侯诊室空气、地面、物体表面每日消毒2次，有记录。（四）标准防护实地查看，提问。一项不符要求扣2分，提问回答不全扣1分，不能回答扣5分；抽查医护各一人洗手，不合要求扣5分。1.工作人员了解标准防护的主要内容。2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法。4.规范使用利器盒，一次性税器用后即用利器盒。5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。被考核科室考核内容扣分标准全院各临床科室（五）抗菌药物使用查看病例、提问，一项不合要求扣3分，提问回答不全扣2分，抗生素不合理使用扣3分。抗感染药物应用超50%每超1%扣1分，依次类推。1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征。2.经验性用药不超过3天。3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药。4.围手术期抗菌药物预防应用符合规范要求。5.发热原因不明，无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。6.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识，抗感染药物应用≤50%。(六)感染病例管理查看病历、记录，一项不合要求扣2分，感染病例漏报1次扣2分，爆发病例瞒报1次扣5分，感染率超1％扣1分，漏报率大于20％，每漏报1例扣1分，病原学检测送检率<30％毎低于1%扣1分（现场查看5份病志，查出院病志5份，共10份病志。）1.建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责。2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，出院时填表随病历送病案室，无漏项。3.医院感染发病率≤8%（依专业特点而定）。4.医院感染漏报率≤20％。5.医院感染病原学检测送检率＞30%。（七）消毒效果监测查看报告记录，缺少一项扣2分，紫外线灯管监测少1次扣2分，强度<70un/cm^2继续使用扣3分各项检测达标。1.空气检测。2.物体表面检测灭菌物品。3.医务人员手检测。4.使用中消毒剂检测。5.紫外线灯管照射强度监测每年2次（常规）新紫外线灯管（100h以内）使用过程中（700h以上）应测定紫外线强度。（八）医疗废物管理查看记录，实地查看（1—6）项不符合要求扣2分，（7）不合要求扣3分。1.分类放置，标识清楚；垃圾袋，利器盒使用规范，专物专用。2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3.包装，称重，封口，标识贴，交接，存放，运送等环节符合规范要求。4.回收与焚烧数量一致，并在记录。5.登记本记录规范，无漏项，代签字等，按时记录，记录保存至少3年。6.各垃圾桶加盖，清洁，每天消毒。7.生活垃圾不得混入医疗废物，感染性废物与锐器不得混放。被考核科室考核内容扣分标准全院各临床科室（九）传染病管理（1）缺一项扣1分；（2）超过24小时扣1分；（3-4）未在规定时间上报扣2分；（5）未做到扣3分；（6）漏报扣2分，缺项扣1分；（7）不一致扣2分，超24小时未报扣3分，报卡与科室登记不符扣2分。1.科室建立传染病管理小组，有制度，职责，有相关科室发放管理文件。2.首诊发现病例在24小时内填卡报到保健科。3.对发热，不明原因肺炎，不明原因死亡病例及时报告。4.发现传染病流行，爆发病例在2小时内报告。5.对发热、腹泻、手足口病、麻诊等必须分诊到传染。6.对传染病患者及用物按传染病管理，，采取相应消毒隔离和防护措施。7.传染病报卡按要求填写合格，确诊日期与报告日期必须一致，在24小时内报告，并与科室登记相符合。考核感控科考核项目考核内容分值考核办法得分综合管理1、组织每季召开一次院感委员会，通报医院院感控制情况，研究改进意见和措施5缺一次扣2分，未按时召开一次扣0.5分2、对院感管理制度落实情况进行综合检查，每月？次以上，5未开展综合检查全扣；没有达到规定次数缺一次扣2分3、每季（月）度综合分析院感管理中发现的问题，编写院内感染通讯一期，并提供感控导向。5按要求没有完成，缺一期扣院感监测调查与控制1、对医院感染及其相关危险因素进行监测，有分析、反馈和控制措施，确保医院院感控制达标、确保医院不发生医院感染爆发事件5医院感染未达标全扣；发生医院感染爆发事件全扣对感对医院感染发生状况进行调查，有统计分析，并按要求报告5未按要求开展全扣，缺统计分析或未按要求报告每项次扣0.5—2分3、报告医院感染爆发事件，并组织调查分析、提出控制措施，并协调、组织处置5对感染暴发流行调查不及时扣5分；控制措施不得力造成流行或扩散全扣。培训与指导1、开展医务及相关人员预防和控制医院感染的培训，每年？次4未完成规定的培训计划，每缺一次扣2分2、对医院清洁、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理提供指导3未开展指导全扣，计划执行未到位，缺一次扣1分3、对医务及相关人员有关院感的职业防护提供指导2未开展指导全扣，计划执行未到位，缺一次扣1分其它相关工作参与抗菌药物临床应用的管理工作3根据相关部门要求（邀请、通知）不参加，缺一次扣1分每月对消毒药械、一次性使用医疗器械是否符合院感相关指标证明进行一次审核（重点新进）3未监督检查缺一次扣1—2分，传染病管理落实传染病管理相关制度，指导监督相关科室做好传染病报告、登记和隔离治疗工作，5一项次不合格酌情扣0.2—1分负责疫情管理，有重大疫情应急预案及相关措施4无预案全扣，处置不力酌情扣0.5—2分临时任务完成医院或领导交办的临时工作任务3未做好酌情扣0.5—3分临时任务完成医院或领导交办的临时工作任务3未做好酌情扣0.5—3分合计分值（分）60考核扣分分，加分分，合计