院内感染检查考核标准

医院感染管理质量控制检查内容（各部位）一、临床部份科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。临床科室消毒隔断制度掌握落实情况。院感相关记录可否完满。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感生病例消毒、隔断、办理登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传生病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感生病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况议论表等）。感生病例上报是否是规准时限内准时上报，可否存在漏报、迟报现象。可否依照用药指征、药敏结果规定用药，特别是一类切口手术抗生素的规范使用。消毒收效的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。多重耐药菌控制措施落实情况：登记可否及时，隔断医嘱、病历卡及病人床边可否粘贴蓝色接触隔断表记、速干手消液及隔断衣装备情况、病人床边可否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗用具器械物表环境的办理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。一次性卫材的管理：效期、包装圆满性、表记可否清楚、存放条件。无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌收效的鉴别。治疗室、病人床单元、医疗废物办理、卫生洁具的干净消毒办理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。医疗废物的分类办理。医院感染管理制度可否健全（临床科）.手术室出入流程可否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区可否规范、有无洁污逆流情况存在。一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。各级各种手术的安排。（亦包括传生病病人、多重耐药菌手术病人的安排）医疗废物分类办理、卫生洁具的分区使用、干净消毒工作。感染手术的终末办理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理）各种相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口检查反响记录、手术器械不良事件追想记录、胎盘办理记录、病理标本送检记录、交换车物流筒回风口及过滤网干净消毒记录、消毒灭菌监测异常信息登记）。连台手术的空气自净消毒、平面地面办理。手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观人员管理、术间人数限制。生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、术间环境监测、快速灭菌器灭菌收效监测。手卫生设施用品装备、外科刷手及手消毒执行情况：设施可否齐全，可否依照外科刷手及手消毒规范进行操作。医务人员的安全防范，主若是如何防范发生锐器伤及办理流程。麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉镜片干净消毒，可否做到一人一用一消毒，可否有办理记录。术中无菌操作执行情况。各种消毒液的使用及收效监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）。干净手术间初效、中效、高效过滤器的干净消毒及更换，普间空气消毒机过滤网的干净消毒办理。无菌手术器械灭菌收效鉴别及监测工作。医院感染管理制度可否健全（手术室）发生一类手术切口胃染可否及时上报，进行原因解析，有无整改措施及落实情况。科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。20、保洁人员（护工）培训可否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，干净用具的分类使用管理等内容）。三.产房院感相关记录：胎盘办理记录、产房消毒记录，其他全部参照临床科记录。产房环境、人员管理。各项生物学监测工作。（医务人员手、物表、使用中的消毒液、产房空气监测）各种消毒液的使用及收效监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）无菌手术器械灭菌收效鉴别及监测工作。医务人员的安全防范，主若是如何防范发生锐器伤及办理流程手卫生设施用品装备、外科刷手及手消毒执行情况：设施可否齐全，可否依照外科刷手及手消毒规范进行操作。产房出入流程可否合理。医疗废物分类办理可否规范，卫生洁具的干净消毒可否到位。婴儿洗浴用具可否做到一婴一用一消毒，奶瓶一婴一用一灭菌保温箱及滤网可否及时冲刷消毒，并记录。医院感染管理制度可否健全（产房）科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。人流室：、各项记录本记录可否及时、齐全（临床科室消毒登记本、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记）。2、各种一次性卫生无菌物品耗材包装可否完满、可否在有效期内使用。3、医疗废物分类可否正确。4、消毒收效的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。5、各项制度可否健全。6、各种消毒液的使用及收效监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）7、其他医院感染管理质量控制检查内容参照手术室标准.ICU出入流程可否合理，有无交织。医疗废物管理：分类办理，卫生洁具的干净消毒工作可否到位。院感相关记录：参照临床科室。三管的管理（尿管、呼吸机呼吸管路、中心静脉导管）多重耐药菌控制措施落实情况：隔断医嘱、病历卡及病人床边可否粘贴蓝色接触隔断表记、速干手消液及隔断衣装备情况、病人床边可否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗用具器械物表环境的办理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。医务人员手卫生制度执行情况。洗手设施及用品装备可否齐全。环境及人员管理：每日平面地面干净消毒、每日可否做到开窗通风、干净及空气消毒。感染与非感染患者可否分开。各项生物学监测工作。（物表、使用中的消毒液、空气监测、护士手部）医院感染管理制度可否健全（ICU）科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。12、保洁人员（护工）培训可否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，干净用具的分类使用管理等内容）。五.血透室各项消毒记录情况可否及时，完满（感染性透析患者消毒记录、配液桶（A、B桶）消毒记录、透析机内部管路消毒记录），其他记录参照临床科室。配液室的人员环境管理，上锁，非工作人员严禁出入。空气质量监测、平面地面及透析机内部管路的干净消毒。3、内毒素检测可否及时，检测结果存放可否完满。出入流程可否合理。隔断病人隔断间的管理。血透前感染性疾病过筛检查工作，并有记录。各种消毒剂配制使用及收效监测工作。透析管路可否做到一次性使用。对透析发生的发热反响可否采用控制措施。一次性导管的管理：建立领取、使用、荒弃登记制度，登记资料保留情况。医院感染管理制度可否健全（血透室）医疗废物的分类办理，卫生洁具的干净消毒质量。12、保洁人员（护工）培训可否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，干净用具的分类使用管理等内容）。科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。六.消毒供应中心医院感染管理制度可否健全（消毒供应中心）出入流程可否合理，分区可否严格、人流物流可否分开，物流由污到洁。各种院感记录可否齐全，（空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、手术器械不良事件追想记录、污车洁车干净消毒记录）。生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、环境监测、高压低温灭菌器腹腔镜及关节镜物理化学生物学监测可否到位。每日可否进行B—D试验，查察锅内冷空气消除情况。无菌物品存放条件可否规范。高温手术器械冲刷消毒检查分类包装灭菌工作质量，待消包摆放可否合理。器械包灭菌表记书写可否规范。去污区、分类包装区、灭菌区三区可否换衣、换鞋、出门可否更换出门服。个人防范工作情况。外来手术器械的管理工作。植入性手术植入物及相关手术器械的灭菌监测工作。护理人员的手卫生的依从性。问题包的记录、追想，解析、召回工作。腔镜手术器械交接、冲刷、保养、灭菌质量。下收、下送车的干净消毒办理。医疗废物的分类办理，卫生洁具的干净消毒工作。科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。.内镜室各种相关记录：（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液浓度监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记等）。各项生物学监测工作可否到位。消毒液的配制、有效浓度、消毒方法、作用时间、浓度监测可否有记录。分区出入流程可否合理。胃镜肠镜冲刷可否分池进行，操作可否分室进行。医疗废物的分类办理，卫生洁具的干净消毒工作质量。医院感染管理制度可否健全（内镜室）感染性疾病筛查情况（内镜诊治前）。内镜室的环境管理。胃、肠镜冲刷、保养、消毒及灭菌质量。医务人员手卫生的依从性。12、现场提问：胃肠镜的消毒时间，每日工作结束后胃肠镜的浸泡消毒时间，次日工作前内镜的浸泡消毒时间，遇有特别感染的患者使用后的内劲浸泡消毒时间。科室可否建立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、核查试卷、参加人员签到、学习笔录，每个月一次。八.口腔科医院感染管理制度可否健全（口腔科）医务人员手卫生的依从性。医疗废物的分类办理可否规范，卫生洁具可否做到分区使用，干净消毒可否到位。各种相关记录：（紫外线灯空气消毒监测记录、消毒液配制及浓度监测记录、消毒灭菌监测异常信息登记、物表消毒记录、快速灭菌器灭菌质量监测）。各区功能流程可否合理。手术器械灭菌质量的监测（物理、化学、生物学监测）。各项生物学监测工作可否到位。（医务人员的手、使用中的消毒液、空气质量、无