胰腺炎病人的营养支持优选ppt资料

胰腺炎病人(bìngrén)的营养支持第一页，共77页。一、急性胰腺炎营养支持模式(móshì)的变迁第二页，共77页。第一阶段：70年代－90年代初期(chūqī)TPN时代TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义(yìyì)——为长期禁食的患者提供营养——不增加胰腺的外分泌——为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率任建安(Jiànān),黎介寿.中国实用外科志,1995;15(6):350-352第三页，共77页。SAP病人TPN策略(cèlüè)的变迁静脉高营养(yíngyǎng)：高热卡高氮的营养(yíngyǎng)支持1989年，代谢支持代谢支持＋代谢调理低热卡的TPN——允许性低热卡摄入第四页，共77页。第二阶段：90年代(niándài)初期－新世纪初期——阶段性营养支持策略急性反应期以TPN为主，以EN为辅感染期EN为主，提供适当的营养底物(dǐwù)残余感染期EN为主，最终过渡到经口饮食李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持(zhīchí)策略江苏临床医学杂志,2002;6(2):96－99李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持(zhīchí).肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9第五页，共77页。ThenaturalhistoryofSAPAcutereactionPhase

characterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODSInfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODSInternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–5733-4w1-2wtimeSeverityresponsiblefor80%ofdeathsresponsiblefor20%ofdeaths第六页，共77页。急性(jíxìng)反应期全身(quánshēn)感染期残余(cányú)感染期恢复期

SAP的病程转归60－70％非手术治疗康复康复第七页，共77页。急性(jíxìng)反应期自发病(fābìng)至2周左右，常有脏器功能不全和血液动力学不稳定主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功能的维护第八页，共77页。急性(jíxìng)反应期代谢特点高代谢、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等机体(jītǐ)对外源营养物耐受不良由于SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出第九页，共77页。急性反应期的营养(yíngyǎng)支持策略必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免(bùkěbìmiǎn)的营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷营养途径：以肠外营养为主热卡摄入在倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量第十页，共77页。感染期2周至2个月左右主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS部分病人不同程度合并脏器功能不全本期治疗(zhìliáo)的重点是抗感染和胰周引流和营养支持第十一页，共77页。感染期的营养(yíngyǎng)支持重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平总热卡摄入应在倍REE，或25－左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪(zhīfáng)廓清良好，糖/脂比例可达到5：5营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路第十二页，共77页。残余(cányú)感染期时间为2个月以后感染得到良好的控制，应激明显降低后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常(chángcháng)引流不畅，窦道经久不愈个别病人伴有消化道瘘各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关第十三页，共77页。残余(cányú)感染期的代谢特点存在营养不良逐步恢复到正氮平衡，机体对外源营养物耐受良好(liánghǎo)代谢紊乱明显减少第十四页，共77页。重点是增加营养摄入，获得(huòdé)正氮平衡总热卡摄入应在倍REE或30－之间,氮量营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养残余(cányú)感染期的营养支持第十五页，共77页。南京军区总医院20年来重症急性胰腺炎病人营养支持(zhīchí)模式的回顾1988.1-1996.12（9年）－A组54例SAP病人(bìngrén)临床资料1997.1-2005.4（9年）－B组503例SAP病人(bìngrén)临床资料第十六页，共77页。第十七页，共77页。第十八页，共77页。两个阶段病人预后(yùhòu)的比较百分率第十九页，共77页。

以TPN支持为主以EN支持为主

TPN比例EN比例TPN支持时间EN开始时间提早营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要(zhòngyào)原因之一第二十页，共77页。第三阶段：2003年以来(yǐlái)

——早期肠内营养策略何长生(chángshēng)，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74早期EN策略急性期：在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有(zhǐyǒu)当EN不能实施时，才考虑用TPN阶段性营养支持策略急性期：

以TPN为主，随着胃肠功能逐步恢复，逐渐经空肠EN第二十一页，共77页。肠外与肠内营养,2004;11:219－222上海交通大学附属第六人民(rénmín)医院外科秦环龙空肠喂养：基本无影响各组未完成(wánchéng)临床观察者原因分析各组完成临床观察(guānchá)人数比较（P>0.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食第二阶段：90年代(niándài)初期－新世纪初期——AmmoriBJ,etal.第三十三页，共77页。蛋白质组件(zǔjiàn)第三十一页，共77页。营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食d或更低氮量第三十六页，共77页。小肠对脂肪或乳糖不耐受纠正SAP所致的营养物异常代谢在不能进食的条件下，提供合理的营养底物通过(tōngguò)特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应、预防肠源性感染和MODSSAP营养(yíngyǎng)支持的目标李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持(zhīchí).肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9第二十二页，共77页。二、为什么要早期(zǎoqī)肠内营养？－更早的EN是否(shìfǒu)更有益？第二十三页，共77页。难点(nádiǎn)一、SAP早期的过度炎症反应SAP急性期的主要矛盾是全身炎症(yánzhèng)反应综合症，及其引起的MODS炎症(yánzhèng)反应与肠道有关吗？第二十四页，共77页。Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关－－RyanetalGastroenterology1993;104:890–5.85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型(qīnɡxínɡ)胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明显增加发生在发病后72hours内，并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加——AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:252–62.第二十五页，共77页。缺血缺氧通透性增加门静脉血液循环细菌或内毒素易位肝脏“肠－肝－循环(xúnhuán)”假设第二十六页，共77页。第二十七页，共77页。肠内营养(yíngyǎng)的重要意义肠道粘膜的营养----粘膜营养30%来自动脉血液(xuèyè)供应70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道的血流第二十八页，共77页。早期肠内营养支持(zhīchí)后CRP的变化何长生(chángshēng)，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222第二十九页，共77页。早期肠内营养支持后WBC计数(jìshù)的变化何长生(chángshēng)，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222第三十页，共77页。Nutritionsupportinacutepancreatitis:

asystematicreviewoftheliterature..

Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.JParenterEnteralNutr2006;30:143–156第三十一页，共77页。SAP早期(zǎoqī)肠内营养降低感染率

PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.

Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.

DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.

Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.

AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似(xiānɡsì)结论第三十二页，共77页。早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应(fǎnyìng)及免疫功能的影响入选标准符合SAP诊断标准在发病3天内入院(rùyuàn)年龄18-70岁拟行EN前膀胱压﹤25cmH2O第三十三页，共77页。研究方法前瞻、随机、对照(duìzhào)原则常规EN组入院第7-10天开始EN早期EN组入院第2-4天开始ENGln强化的早期EN组早期EN同时加用Gln（，肠内途径）第三十四页，共77页。EN的施行(shīxíng)原则鼻空肠管喂养EN的实施遵循序贯原则先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度(nóngdù)，由肠内营养泵控制72h达到2000kcal/d第三十五页，共77页。停止(tíngzhǐ)EN指征腹痛(fùtònɡ)、腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压﹥25cmH2O第三十六页，共77页。各组完成临床观察(guānchá)人数比较（P>0.05）第三十七页，共77页。建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用(shǐyòng)空肠径路（level1a，A级）建议十、只在肠内营养的努力尝试5－7天失败后，才使用(shǐyòng)肠外营养（level5，D级）——CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536SAP肠内营养(yíngyǎng)的时机重症急性(jíxìng)胰腺炎病人的管理指南第三十八页，共77页。危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善(gǎishàn)营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

第三十九页，共77页。■具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压(gāoyā)内镜或x线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方SAP早期(zǎoqī)肠内营养支持第四十页，共77页。鼻空肠管(chángguǎn)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中空肠造口肠内营养(yíngyǎng)途径的建立第四十一页，共77页。Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJPancreatol.2000Aug;28(1):23-9.CONCLUSION:ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.第四十二页，共77页。

Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis.CONCLUSIONS:

Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy.LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain.

IndianJGastroenterol.2004Mar-Apr;23(2):53-5Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding.第四十三页，共77页。危重病人肠内营养(yíngyǎng)途径的选择推荐意见：对不耐受(naishòu)经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人(bìngrén)或需要鼻胃引流的病人(bìngrén)中华医学会重症医学分会营养支持指南2006年第四十四页，共77页。肠内营养(yíngyǎng)途径误吸危险(wēixiǎn)有无鼻空肠管(chángguǎn)或鼻十二指肠管(chángguǎn)鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周第四十五页，共77页。肠内营养制剂的分类(fēnlèi)和选择第四十六页，共77页。要素(yàosù)膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素(yàosù)膳——维沃水解蛋白为氮源的要素(yàosù)膳预消化型----百普素、百普力第四十七页，共77页。非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）整蛋白(dànbái)为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方：匀浆膳肠内营养(yíngyǎng)制剂的分类第四十八页，共77页。组件(zǔjiàn)膳(modulediet)蛋白质组件(zǔjiàn)糖类组件(zǔjiàn)脂肪组件(zǔjiàn)维生素组件(zǔjiàn)矿物质组件(zǔjiàn)肠内营养制剂(zhìjì)的分类第四十九页，共77页。肠内营养制剂(zhìjì)选择胃肠道功能正常 整蛋白(dànbái)为氮源的膳食功能低下 短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方第五十页，共77页。蛋白质变应性对牛奶有变应性—大豆蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性—氨基酸或肽类为氮源配方脂肪吸收情况(qíngkuàng)脂肪泻以MCT为肪来源注意EFA、酮体病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）肠内营养(yíngyǎng)选择第五十一页，共77页。病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能障碍？氨基酸型、预消化配方肠道功能问题？膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否

危重病人的营养支持(zhīchí)－制剂的选择第五十二页，共77页。配方(pèifāng)的选择无渣营养配方：>适合短期营养支持(zhīchí)>适合术前肠道准备>价格相对低>流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：>适合中长期营养支持(zhīchí)>适合胃肠功能减退的患者

>高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者第五十三页，共77页。鼻空肠管喂养由肠内营养泵控制输注先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白(dànbái)型配方先增量，后增浓度，72h达到2000kcal/d需要时同时给予胃肠动力药肠内营养(yíngyǎng)输注技术的优化第五十四页，共77页。加热器控制(kòngzhì)速度逐渐(zhújiàn)加大浓度保证(bǎozhèng)无菌、不变质消化液回输、添加消化酶第五十五页，共77页。四、SAP早期(zǎoqī)肠内营养安全性第五十六页，共77页。EN对胰腺炎消化液分泌(fēnmì)的影响理论上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担(fùdān)构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激不同途径的影响头、胃相，影响大空肠喂养：基本无影响快速分泌反应（仅为水，酶极少）与渗透压有关GrantJP,比较(bǐjiào)四种不同EN制剂，均无影响第五十七页，共77页。22只杂种犬，胃造瘘，十二指肠(shíèrzhǐcháng)造瘘，胆管造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘收集消化液5%牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活>7d为15只（7/22,死亡率32%）经空肠营养对急性(jíxìng)胰腺炎犬外分泌的影响上海交通大学附属第六人民(rénmín)医院外科秦环龙第五十八页，共77页。PN组（7）：热量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d,NS能全力EIN组（8）：造模(zàomó)后24h，空肠内输入250ml0ml造模(zàomó)后48h：空肠内输入125ml125ml持续7d，热、氮量不足部分由PN补充热量、氮量、总补液量两组基本相等（3500-4000mL/d）营养液输注及分组第五十九页，共77页。消化液分泌(fēnmì)的变化

第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml）

胃液胆汁十二指肠液胰液胃液胆汁十二指肠液胰液胃液胆汁十二指肠液胰液PN组840±4012±41100±8032±6800±3010±21000±6028±4840±5013±41000±7030±4EIN组800±3010±41000±6036±8800±408±2940±4030±6860±3014±5900±3036±6胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌(fēnmì)情况(x±s,ml)第六十页，共77页。

第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量(hánliàng)变化(x±s)

淀粉酶（U/L）脂肪酶（U/L）HCO3—（mmol/L）Cl—

（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN组5030±200732±122143±23106±17123±223.7±1.0EIN组5420±220762±140133±26101±18130±203.9±1.5消化液分泌(fēnmì)的变化第六十一页，共77页。对消化液分泌(fēnmì)的影响

第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量(hánliàng)变化(x±s)

淀粉酶

(U/L)脂肪酶

(U/L)HCO3—(mmol/L)Cl—(mmol/L)Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN组1250±320332±122131±17123±14137±204.7±1.1EIN组1640±450362±140128±14119±11136±234.9±1.6

第六十二页，共77页。SAP早期肠内营养(yíngyǎng)可能的危害腹腔(fùqiāng)高压肠坏死误吸加重渗出？第六十三页，共77页。各组完成(wánchéng)临床观察者EN支持并发症比较（P>0.05）第六十四页，共77页。各组未完成(wánchéng)临床观察者原因分析（P>0.05）第六十五页，共77页。完成临床(línchuánɡ)观察者与未完成临床(línchuánɡ)观察者EN前的病情比较（未完成临床(línchuánɡ)观察者APACHEII评分、MODS发生率、膀胱压均高于完成者，P<0.05）第六十六页，共77页。EEN会增加对危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委员会仍推荐使用EEN作用：类似于促胃肠动力药物一样条件(tiáojiàn)：进入ICU24-48h意识已恢复且血流动力学稳定JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

第六十七页，共77页。五、肠内营养(yíngyǎng)实施的常见问题第六十八页，共77页。腹胀、腹泻(fùxiè)临床表现为腹泻（占ICU病人40％）、对肠内营养不耐受腹胀、腹泻在ICU病人有其独特的病理生理基础(jīchǔ)腹胀、腹泻不是肠内营养的禁忌症第六十九页，共77页。肠道功能状态(zhuàngtài)、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度、营养液温度和浓度影响肠内营养(yíngyǎng)耐受性的因素第七十页，共77页。处理(chǔlǐ)原则纠正低蛋白血症减轻(jiǎnqīng)肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂---氨基酸配方、预消化配方添加消化酶或消化液回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术第七十一页，共77页。加热器控制(kòngzhì)速度逐渐(zhújiàn)加大浓度保证(bǎozhèng)无菌、不变质消化