晕厥的诊断与处理流程

晕厥的诊断与处理流程晕厥的诊断与处理流程第1页

定义：短暂全脑血流灌注不足（组织缺血）引发短暂意识丧失（T-LOC）含有以下特点：发病快速

连续时间短

自限性，可完全自行恢复

晕厥--定义晕厥的诊断与处理流程第2页

现实状况：发病率高，就诊率低！！发病率：晕厥事件发生率为18～40/1000人*年，急诊室就诊者仅占0.7/1000人*年。

40%人群在一生中最少发生一次晕厥。年纪分布：首次汇报晕厥事件年纪在10～30岁。＞65岁发病率逐步升高。性别差异：女性和男性分别为47%和31%。

晕厥--流行病学晕厥的诊断与处理流程第3页

晕厥--流行病学晕厥年纪分布：首次发病（上图）两次高峰：青少年15岁左右老年---高龄60岁之后累计发病率平稳增加。

EurHeartJ;27:1965–1970.晕厥的诊断与处理流程第4页病理生理机制正常脑灌注调整机制：脑血管自主调整能力局部代谢和化学调整（低O2、高CO2）动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）血管容量调整（肾脏、激素）主因：网状上行激动系统低灌注或脑组织低灌，程度、时间、敏感性

血压↓40-50mmhg，心搏出量↓50%时间6-8s晕厥的诊断与处理流程第5页晕厥----经典分类Framingham：神经介导性晕厥24.5%心源性晕厥19.5%直立性晕厥19.4%不明原因36.6%Guidelinesonmanagementofsyncope.EurHeartJ,;22:1256–1306晕厥的诊断与处理流程第6页神经反射性晕厥机制：主要是掌控循环神经系统对于不恰当刺激因子过分反射，引发血管扩张和（或）心动过缓，造成动脉血压和全脑灌注降低--定义及机制晕厥的诊断与处理流程第7页神经反射性晕厥1、血管迷走性晕厥（VVS)最常见晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活表现（大汗、苍白、恶心）心脏抑制型---心率下降>20%，血压无显著下降血管抑制型---血管舒张，血压下降<80mmhg混合型---同时符合，二者皆有。2、情境性晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、排便、运动后晕厥-分类晕厥的诊断与处理流程第8页3、颈动脉窦性晕厥

颈动脉窦按摩（CSM)可确诊4、非经典性晕厥诱因不明，症状不经典。诊疗：基于除外已知晕厥病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验可重复性神经反射性晕厥--定义与分类晕厥的诊断与处理流程第9页心源性晕厥心律失常性晕厥最常见心源性晕厥病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量显著降低心律失常类型：迟缓型：病窦综合征和严重房室传导阻滞，药品造成迟缓性。快速型：室速、室颤、室上速。--定义与分类晕厥的诊断与处理流程第10页器质性心脏病心血管疾病急性心肌梗死/缺血心肌疾病肥厚性心肌病心房粘液瘤心包疾病/压塞先天性冠状动脉异常其它：肺栓塞急性主动脉夹层肺动脉高压心源性晕厥--定义与分类晕厥的诊断与处理流程第11页直立性低血压/不耐受综合征----分类MathiasCJ,JNeurol1999;246:893–898.机制：主要是由卧位改变为直立时及迟发出现一过性血压下降或者（或）心动过缓（心率上升迟缓或者过快），造成全脑灌注降低。晕厥的诊断与处理流程第12页直立性低血压/不耐受综合征经典直立性低血压（OH）指站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，见于单纯自主神经功效衰竭（ANF）、低血容量或其它类型ANF初始OH指站马上刻血压降低>40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状连续时间较短<30s延迟（进展性）OH老年人中并不少见，主要与年纪相关代偿反射损害相关----分类晕厥的诊断与处理流程第13页体位性直立性心动过速综合征（POTS)多数见于年轻女性主要表现：严重直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率显著增加（增加>30bpm或120bpm以上）以及血压不稳定直立性低血压/不耐受综合征----分类晕厥的诊断与处理流程第14页神经反射介导晕厥为最常见类型，是年轻人群晕厥最常见原因心源性晕厥是造成晕厥第二位原因，住院老年患者心源性晕厥发生率较高小于40岁患者，直立性低血压造成晕厥较为少见分类流行病学晕厥的诊断与处理流程第15页应回答以下三个问题：是否为晕厥事件？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡高危原因？初始评定晕厥的诊断与处理流程第16页T-LOC判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其它昏迷非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理少见原因意识丧失短暂性？突发性？短时？自限性？否是是否Guidelinesonmanagementofsyncope.EurHeartJ,;22:1256–1306晕厥的诊断与处理流程第17页诊断

详细病史多数可提供晕厥和非晕厥情况判别，但有时困难应回答以下问题：是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和连续时间短？是否自发、完全恢复，不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌担心消失？假如以上问题均明确，则晕厥可能性极大。假如≥1个不具备，要首先除外其它原因造成LOC晕厥的诊断与处理流程第18页疑似T-LOC患者诊疗流程初步评定晕厥非T-LOC引发晕厥明确诊疗治疗不能明确诊疗危险分层治疗高危低危，仅一次或很少发生低危，重复晕厥尽快评定早期治疗无需深入评定依据需要行心脏或神经介导相关检验依据ECG结果进行治疗特殊检验或教授指导明确诊疗Guidelinesonmanagementofsyncope.EurHeartJ,;22:1256–1306晕厥的诊断与处理流程第19页23-50%患者经过初始评价能够明确病因。注意问询关于病因相关临床资料包含晕厥发作前情况（体位、活动等）发作起始伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到情况发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）患者背景资料（SCD家族史、既往病史、药品使用）很多情况下，需要辅助检验明确诊断晕厥的诊断与处理流程第20页诊疗试验颈动脉窦按摩（CSM）直立位激发试验ECG监测（无创和有创）电生理检验（EPS）三磷酸腺苷（ATP）试验心脏超声以及其它影像学检验运动激发试验心导管检验精神疾病（状态）评价神经系统检验晕厥的诊断与处理流程第21页治疗

总原则延长生存期降低外伤预防复发详细治疗需依据详细分类。晕厥的诊断与处理流程第22页反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：反抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练药品治疗：α受体激动剂米多君显著降低晕厥发生率心脏起搏：血管迷走神经性晕厥价值有限，

心脏抑制型---有效

血管抑制型----效果有限晕厥的诊断与处理流程第23页直立性低血压/不耐受综合征教育和生活方式改变显著有效停用诱发自主神经异常性晕厥药品扩容非常主要，无高血压患者可采取摄入足够水和盐（2-3L/日水和10g食盐）弹力袜和PCM也有利于减轻症状米多君（5–20mg,每日三次)为慢性自主神经异常者首选药品，但并不是治愈，也不是对全部患者有效，但对个别患者很有效个别患者对氟氢可松(0.1–0.3mg，每日一次)亦有效晕厥的诊断与处理流程第24页心律失常性晕厥窦房结功效障碍：起搏治疗显著有效房室传导系统疾病：需起搏治疗阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入ICD晕厥的诊断与处理流程第25页器质性心脏病相关晕厥治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低SCD风险先天性心脏疾病和心肺疾病严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行对应处理，多数这类患者应植入ICD晕厥的诊断与处理流程第26页SCD高危患者不能解释晕厥缺血性和非缺血性心肌病

有当前指南推荐植入ICD指征患者，不论是否与晕厥相关，均应植入ICD肥厚性心肌病

近期发生不能解释晕厥（<6个月）是SCD主要危险因子--治疗目标：降低死亡率ARVC/D

大约1/3ARVC/D患者有晕厥史，提议植入ICD遗传性心脏离子通道疾病

缺乏其它晕厥病因，快速室性心律失常不能除外时应考虑ICD晕厥的诊断与处理流程第27页预后（危险分层）两个原因相关：1、死亡或危及生命事件风险2、晕厥复发和外伤风险预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD和死亡主要危险原因年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为神经介导反射晕厥，预后很好晕厥的诊断与处理流程第28页患者高危原因：异常ECG、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年纪>65岁晕厥次数为预测再发最强因子，3次晕厥史复发率36%（1年）和42%（2年）预后（危险分层）晕厥的诊断与处理流程第29页治疗总结诊疗评定反射和直立性不耐受心源性难以解释到和含有SCD高危者难以预测频繁发作可预测不发作频繁心律失常器质性疾病（心脏、心肺）比如：ACD、DCM、HOCM、ARVC通道疾病考虑特异性治疗或延迟治疗（依心电图统计为依据）教育、抚慰防止诱因普通有效迟缓性--起搏器快速性--消融或者ICD依据对应病理生理行