肺功能在慢阻肺中的应用

肺功能检查

在慢性阻塞性肺疾病中的应用目前一页\总数四十四页\编于十三点内容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特点临床意义注意事项2目前二页\总数四十四页\编于十三点肺功能检查医学计量测试技术(计量仪+计算机)其原理是通过对呼吸容量、流速、压力等的测定和呼吸气体成分的分析，了解呼吸系统器官、组织的功能状态。临床常用的肺功能检查项目肺容量测定肺通气功能测定（肺量计检查）肺换气功能测定气道阻力测定支气管激发试验支气管舒张试验气体分布测定运动心肺功能测定呼吸肌肉功能……

3目前三页\总数四十四页\编于十三点肺通气功能的决定因素胸肺顺应性胸廓的骨性结构呼吸肌肉的力量胸腔容积的大小肺脏组织的弹性气道通畅性上气道（咽喉部-气管分叉）中心气道（直径大于2mm）小气道（直径小于2mm）吸气呼气4目前四页\总数四十四页\编于十三点肺通气功能障碍的类型胸肺顺应性(容量因素)气道通畅性（流量因素）肺通气功能√√×√√×××正常限制性障碍阻塞性障碍混合性障碍5目前五页\总数四十四页\编于十三点FVC(用力肺活量)：最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV位的容量。FEV1(第一秒量)：最大吸气至TLC位后1秒内的快速呼出量FEV1/FVC(一秒率)MMEF、MEF、FEF25~75%

(最大呼气中段流量)：

在F-V曲线上计算获得用力呼出肺活量25%~75%的平均流量aMMEF=bc/abbcFEV1FVCFEV1/FVC时间（秒）012

3456容量（升）RVTLC肺量计检查常用指标（1）6目前六页\总数四十四页\编于十三点PEF：呼气峰值流速FEF50%（V50）、FEF75%（V25）：用力呼气50%(或75%)时的瞬间流速FIVC：用力吸气肺活量其他肺功能检查常用指标TLC(肺总量)：尽最大可能吸入肺部的气体总量RV(残气量)：尽可能呼气后肺部剩余的气体量RV/TLC:残总比DLco(CO弥散量)：经肺泡间隔进入肺毛细血管的CO量PEFFEF25%FEF50%FEF75%肺量计检查常用指标（2）7目前七页\总数四十四页\编于十三点阻塞性通气障碍的机制上气道阻塞：气管肿瘤、甲状腺肿、气管结核中心气道阻塞：支气管扩张症小气道阻塞：慢支炎、慢阻肺、支气管哮喘气道通畅性下降流量曲线变化：F-V曲线呼气相降支向横轴凹陷V-T曲线显示呼气时间延长流量指标下降：FEV1/FVC下降气道阻塞，呼吸流量的下降8目前八页\总数四十四页\编于十三点阻塞性通气功能障碍的特征呼吸流量减少的表现：F-V曲线呼气相降支向横轴凹陷V-T曲线显示呼气时间延长流量指标FEV1/FVC下降FEV1正常或下降9目前九页\总数四十四页\编于十三点气道陷闭不同严重程度的阻塞曲线10目前十页\总数四十四页\编于十三点限制性通气障碍的机制胸廓的骨性结构异常：鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形呼吸肌肉的力量：重症肌无力、膈肌瘫痪胸腔容积的大小：胸腔积液、气胸、腹水、妊娠肺脏组织的弹性：间质性肺疾病胸肺顺应性下降容量曲线变化:F-V曲线缩窄，V-T曲线平台提前出现

容量指标下降:FVC(VC)下降，FEV1/FVC正常或增高胸肺扩张或回缩受限，呼吸容量的减少11目前十一页\总数四十四页\编于十三点限制性通气障碍的特征呼吸容量减少的表现：F-V曲线横轴缩窄，曲线呈狭长型V-T曲线纵轴下降，呼气平台提前出现容量指标VC（FVC）下降FEV1正常或下降12目前十二页\总数四十四页\编于十三点混合性通气功能障碍同时兼有呼吸容量和呼吸流量减少的表现：F-V曲线横轴缩窄，呼气相降支向横轴凹陷V-T曲线显示纵轴下降，呼气时间延长容量指标和流量指标FVC、FEV1和FEV1/FVC均下降13目前十三页\总数四十四页\编于十三点肺量计结果诊断思路FVC（VC）FEV1FEV1/FVC正常下降正常下降正常下降正常阻塞限制非典型障碍大气道阻塞小气道阻塞支气管舒张试验14目前十四页\总数四十四页\编于十三点肺通气功能损害的程度分度FEV1占预计值百分比轻度≥70中度69-60中重度59-50重度49-35极重度<35中华结核和呼吸杂志2014,37(7):481-6.15目前十五页\总数四十四页\编于十三点肺功能测试质控标准与评级1.单次操作标准2.重复测定标准3.报告评级标准可接受的操作：图形符合要求呼吸迅速，起始无犹豫（外推容积＜0.15L或5%FVC）有效的FEV6（呼气时间＞6s，如呼气时间<6s，则要求其时间容量曲线须显示呼气相平台出现且超过2秒）测试质量分级标准：A：获得至少3次可接受的操作，且

FEV1最佳值与次佳值间差异少于0.1L

FEV6最佳值与次佳值间差异少于0.1LB：获得至少2次可接受的操作，且

FEV1最佳值与次佳值间差异少于0.15LC：获得至少2次可接受的测试，且

FEV1最佳值与次佳值间差异少于0.2LD：仅获得1次可接受的操作F：未获得可接受的操作2.重复性测定标准：a)测定过程中要求受试者至少测定3次（一般最多不超过8次）；b)可接受的操作中，FEV1和FVC最佳值与次佳值两者间差异少于0.2L；c)可接受的操作中，PEF最佳值与次佳值两者间差异少于0.67L/s。3)结果报告：报告各次FVC和FEV1和FEV6中的最大值，FEF25-75以FVC＋FEV1最大且曲线平滑的该次测量值为最佳值。1.单次操作标准：a)流速容量曲线显示受试者呼气达到最大努力，PEF尖峰迅速出现，外推容量＜5％FVC或0.15L；b)呼气相降支曲线平滑，至少呼气6秒，若受试者呼气时间＜6秒，其时间容量曲线须显示呼气相平台出现且超过2秒；c)呼气过程无中断，无咳嗽，无舌头阻塞口器、无漏气、无影响测试的声门闭合等情况。16目前十六页\总数四十四页\编于十三点肺功能检查的临床意义17目前十七页\总数四十四页\编于十三点内容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特点临床意义注意事项18目前十八页\总数四十四页\编于十三点192011版以后对COPD定义COPD,是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。2006版

对COPD定义COPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。气流受限是慢阻肺的关键特征COPD是一种常见的以气流受限为特征的不完全可逆的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。2001年GOLD指南COPD定义2018版对COPD定义COPD,是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是由气道及肺泡异常所致的持续的呼吸道症状及气流受限。这种异常通常由于暴露于有害颗粒或气体而引起。19目前十九页\总数四十四页\编于十三点慢阻肺通气功能改变的特征——阻塞性通气功能障碍呼气流量下降、呼气时间延长呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷FVC正常或↓、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓（<0.7)FlowVolume

NormalRVTLCCOPD吸入支气管扩张剂后20目前二十页\总数四十四页\编于十三点正常过度充气ImagescourtesyofDenisO’Donnell,Queen’sUniversity,Kingston,Canada气体陷闭(AirTrapping)发生于各个程度的COPD患者因气流受限而发生导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳加重呼吸困难的感觉21目前二十一页\总数四十四页\编于十三点慢阻肺的运动肺容积反应IRV=补吸气量；IC=深吸气量EELV=呼气末肺容积；EILV：吸气末肺容积EELVTLCRV慢阻肺患者ICICTLCICICEELVRV健康人IRV安静EELVEELVEILVTLCEILVTLCVTVT运动ICIC22目前二十二页\总数四十四页\编于十三点支气管舒张试验

常用药物：β2激动剂

万托林0.2mg－0.4mg

M拮抗剂

异丙托溴铵40~160ug基础肺功能测定（基础值）支气管舒张剂吸入吸入后15～30分钟复查肺功能比较吸药前后肺功能指标的变化23目前二十三页\总数四十四页\编于十三点阳性判断标准：FEV1和(或)FVC改善率≥12%,且绝对值增加≥200mlFEV1改善率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1FEV1变化值＝用药后FEV1-用药前FEV1支气管舒张试验结果评价24目前二十四页\总数四十四页\编于十三点用药后FEV1－用药前FEV1改变率=×100%

用药前FEV1支气管舒张剂吸入试验吸入药物：β2激动剂万托林200～400ug

特布他林250～500ugM拮抗剂异丙托溴铵40～80ug方法：

1.基础肺功能测定(MEFV)2.舒张剂吸入

3.吸入后15～30分（beta激动剂）

或30～60分（M拮抗剂）测定肺功能

4.比较吸药前后肺功能指标值及改变率正常舒张前舒张后RVTLC流速-容量曲线时间-容量曲线

改变值=用药后FEV1－用药前FEV1舒张试验阳性：FEV1或/和FVC较舒张前增加≥12%，且≥200ml25目前二十五页\总数四十四页\编于十三点不同严重程度慢阻肺患者舒张试验前后

肺功能参数测量值变化情况不同严重程度慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1和FVC改善的程度不同。严重程度越重者其FEV1增加越少，与之相反，FVC却增加越多张富强、郑劲平，等。中华结核和呼吸杂志2010ml26目前二十六页\总数四十四页\编于十三点支气管舒张试验阴性结果分析

轻度气道缩窄者，气道可逆性低

分泌物堵塞舒张药物的吸入方法不当

对吸入药物不敏感临床用药的停药时间不足，检查前已用舒张剂气道炎症严重

狭窄的气道无可舒张性27目前二十七页\总数四十四页\编于十三点变量哮喘COPDACOSBD使用前或后

FEV1/FVC正常可存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受限的证据）BD使用后FEV1/FVC<0.7气流受限(可自行或治疗后改善）需要诊断

(GOLD)常存在FEV1>80%预计值可存在(可控制或存在症状间歇期）可存在(轻度气流受限-GOLD分类中A&B类)轻度ACOS中可存在FEV1<80%预计值可存在(是哮喘急性加重的危险因素）提示气流受限的严重程度&未来事件风险提示AF受限的严重程度&未来事件风险BD使用后

FEV1较基线增量

>12%&200ml常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1低时更常见BD使用后FEV1较基线增量

>12%&400ml更高几率为哮喘通常为COPD但也要考虑ACOS可存在ACOS=重叠综合征，BD=支气管舒张剂舒张试验在慢性气道疾病诊断

和鉴别诊断中的应用28目前二十八页\总数四十四页\编于十三点慢阻肺的肺功能特点归纳气流阻塞FEV1↓、FEV1/FVC↓

、PEF↓气道阻力增加Raw↑、sGaw↓、R5-R20↑、X5↓不可逆或部分可逆性改变扩张试验后FEV1/FVC<0.7；FEV1↑，FVC↑气道反应性轻度增加PD20-FEV1↑肺容量改变FRC、RV、TLC、RV/TLC↑；VC（FVC）↓弥散能量下降DLco↓、DLco/VA↓气体分布不均N2／L>2.5％运动心肺功能下降VO2max↓、6MWT↓29目前二十九页\总数四十四页\编于十三点内容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特点临床意义诊断金标准严重度分级疗效评估依据随访及预后判断注意事项30目前三十页\总数四十四页\编于十三点GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

慢阻肺的诊断金标准GOLD2011～2016具有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相关高危因素的患者都应考虑COPD的临床诊断出现上述临床表现时需要进行肺量计检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70

，则可进一步确认持续气流受限的存在，继而明确COPD的诊断GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56NormalObstructive症状慢性咳嗽呼吸困难暴露在危险因素吸烟职业室内/室外污染必须进行肺功能检查确诊è

咳痰

31目前三十一页\总数四十四页\编于十三点020406080100120FEV1/FVC<70%FEV1/FVC=>70%气流受限严重度分级——基于FEV1

重度中度限制性障碍正常或高危轻度FEV1%预计值极重度32目前三十二页\总数四十四页\编于十三点GOLD指南慢阻肺严重程度评估ACDB风险（GOLD气流受限分类）4321≥210mMRC<2mMRC≥2CAT<10CAT≥10风险（急性加重史）症状（mMRC或CAT评分）GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(2011).SummaryHandout.33目前三十三页\总数四十四页\编于十三点FletcherCandPetoR.BMJ1977;1:164慢阻肺的肺功能变化VestboJ,etal.NEJM2011肺功能衰减率平均约40ml/年，最快可达180ml/年34目前三十四页\总数四十四页\编于十三点LangeP,etal.NEnglJMed2015;373:111-22.轻症慢阻肺的肺功能衰减率高于肺功能已明显减退者基线FEV1≥80%预计值，最终诊断：非慢阻肺基线FEV1<80%预计值，最终诊断：非慢阻肺基线FEV1≥80%预计值，最终诊断：慢阻肺基线FEV1<80%预计值，最终诊断：慢阻肺35目前三十五页\总数四十四页\编于十三点FletcherCandPetoR.BMJ1977;1:164慢阻肺发病的肺功能变化轨迹提示慢阻肺的个体化差异的肺功能变化趋向LangeP,etal.NEJM2015;373:36目前三十六页\总数四十四页\编于十三点肺功能检查

可用于对治疗效果的评价及病情追踪Scanlonetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:381-390.一年中不同随诊时间(AV)727476788082Baseline第1次随诊第2次随诊第3次随诊第4次随诊第5次随诊FEV1测值(%)持续戒烟持续吸烟134372315254208146233520591818165226828405075