多系统器官衰竭

关于多系统器官衰竭第1页，课件共56页，创作于2023年2月多系统器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述定义：严重感染、创伤、烧伤、休克、重症胰腺炎时24小时后序贯性出现两个或两个以上系统、器官衰竭。大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击。多个器官系统受累，目前多个名称通用，MSOF=MOF=MODS。第2页，课件共56页，创作于2023年2月概述多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定义：严重感染、创伤、烧伤、休克时,短时间内序贯性出现两个或两个以上器官功能障碍以致机体的内环境需要通过干预才能维持的综合征。而非器官的衰竭，死亡率：40—96%。第3页，课件共56页，创作于2023年2月历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭

（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

第4页，课件共56页，创作于2023年2月MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%

3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%第5页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准肺衰竭（呼吸衰竭）发生ARDS进行性呼吸困难和紫绀PaO2<50mmHg必须借助人工呼吸器维持通气,PEEP=5cmH2o,FiO2≥0.40第6页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准肾衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L第7页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准肝衰竭出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上第8页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准胃肠衰竭发生应激性溃疡溃疡出血>600ml/24h第9页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准心功能衰竭突然发生低血压心脏指数<1.5L/min.m2对正性肌力药物不起反应第10页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准凝血系统衰竭血小板<50×109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原<200mg/dl血中出现FDP第11页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准内分泌衰竭糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上肾上腺皮质功能减退第12页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准中枢神经系统衰竭中枢神经系统功能紊乱反应迟钝或昏迷GCS评分：第13页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准新陈代谢变化高分解代谢全身氧耗组织摄取氧能力能量消耗第14页，课件共56页，创作于2023年2月概述定义诊断标准新陈代谢变化高分解代谢高动力循环心输出量

外周阻力第15页，课件共56页，创作于2023年2月概述病因大手术和严重创伤严重感染内毒素起重要作用休克第16页，课件共56页，创作于2023年2月发病形式与分类1.单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤、休克MODS迅速2.双相迟发型（继发性）：

并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSsepsisMODS原发性继发性

MODS原发损伤应激反应SIRSCARSMOF死亡康复第17页，课件共56页，创作于2023年2月MODS区别于其它器官衰竭的临床特点1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；

4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。第18页，课件共56页，创作于2023年2月多系统器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因发病形式与分类发病机制第19页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制失控性炎症反应全身炎症反应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）细菌和内毒素的作用缺血和再灌注损伤

正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。第20页，课件共56页，创作于2023年2月感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应。第21页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制失控性炎症

SIRS：中性粒细胞产生的介质

氧自由基溶酶体酶花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）第22页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制失控性炎症反应

SIRS：中性粒细胞产生的介质单核巨噬细胞产生的介质

趋化物质

IL-1TNF第23页，课件共56页，创作于2023年2月PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图第24页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制失控性炎症反应

SIRSCARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应。内源性抗炎介质IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF受体转化生长因子

抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！第25页，课件共56页，创作于2023年2月

总之，在MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。第26页，课件共56页，创作于2023年2月

因此，机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MODS；又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症sepsis，导致MODS。第27页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制其他导致器官功能障碍的因素1、器官微循环灌注障碍2、代谢紊乱3、自由基损伤4、肠道在MODS发病中的关键作用第28页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制细菌和内毒素的作用内毒素来源

感染肠道第29页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制细菌和内毒素的作用内毒素来源

感染肠道第30页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制肠屏障功能障碍及细菌移位肠道细菌和内毒素移位的机制1.肠道菌群失调2.肠粘膜屏障功能破坏3.机体免疫防御机制受损第31页，课件共56页，创作于2023年2月

小肠微绒毛的血管支配示意图第32页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制肠屏障功能障碍及细菌移位内毒素来源:

感染、肠道肠道细菌和内毒素移位的机制内毒素的作用1.直接毒性作用2.诱导炎症介质释放第33页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基第34页，课件共56页，创作于2023年2月

烧伤患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平发生MODS患者不发生MODS患者第35页，课件共56页，创作于2023年2月缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+↓NADH↑三羧酸循环受阻ATP产生↓第36页，课件共56页，创作于2023年2月发病机制失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤创伤感染休克多个系统器官衰竭第37页，课件共56页，创作于2023年2月多系统器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化第38页，课件共56页，创作于2023年2月系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭的发生率和次序发生率第39页，课件共56页，创作于2023年2月第40页，课件共56页，创作于2023年2月系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭的发生率和次序发生率发生次序Goris:肺、肝、心、血液、肾、胃肠Fry:肺、肝、胃肠、肾第41页，课件共56页，创作于2023年2月系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭的发生率和次序衰竭系统器官的机能代谢变化肺衰竭肝衰竭肾衰竭胃肠道衰竭心功能衰竭凝血系统衰竭……第42页，课件共56页，创作于2023年2月多系统器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则第43页，课件共56页，创作于2023年2月防治原则及早防治病因预防缺血-再灌注损伤阻断炎症介质的作用支持疗法改善器官功能第44页，课件共56页，创作于2023年2月MODS的预防最好的处理方法是预防，原则是：

降低致病因素的严重性；早期减轻炎性反应的程度；正确复苏、消减感染灶；避免手术及药物处理失当；纠正原有的器官功能障碍和营养不良第45页，课件共56页，创作于2023年2月早期有效的止血，清创及骨折固定。严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠梗阻腹膜炎等的正确处理。腹腔内隐性感染病灶的清除。避免手术操作上的失误。正确的施行手术治疗第46页，课件共56页，创作于2023年2月维持正常的胃肠道功能提供足够的氧供和营养物质。早期口服饮食。慎用H2阻滞剂。合理使用抗菌素。选择性肠道制菌（SDD）。第47页，课件共56页，创作于2023年2月要贯穿在外科治疗与护理的全过程。特别注意医院内感染。必要时联合使用抗生素。未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道。一个未引流的脓肿可以导致MODS。预防和控制感染第48页，课件共56页，创作于2023年2月一般的监护和治疗各项生理指标的监护；发现和控制病原、努力寻找隐性感染灶、合理应用抗生素；适当利尿预防肺水肿；有效供氧、保障VO2-DO2相适应。第49页，课件共56页，创作于2023年2月对抗炎性反应抗内毒素和炎性介质的多种抗体（如抗脂质A及抗内毒素多克隆抗体)、免疫球蛋白单抗等。免疫学治疗药物,如抗TNF抗体、IL-I受体拮抗剂等（抗炎性介质）。可能是理想途径，但仅早期有效。第50页，课件共56页，创作于2023年2月营养支持MODS病人的代谢特征。减轻炎性反应亦是营养支持目的之一。不要给予过高的能量和其它营养物质。中链脂肪乳和特殊氨基