呼吸功能锻炼循证护理

一、病历40床黄元海，男，50岁，主诉反复咳嗽、咳痰30余年，喘累20余年，加重伴咯血1天。患者于30年前每遇天气转冷或受凉后即有咳嗽、咳痰，清晨咳嗽较剧，咳少量白色泡沫或粘液痰，有时伴喘息不适，偶有咯血，多以痰中带血为主。约入院前20余年始每于干活或爬坡后出现气促不适，病情逐渐加重，近5年来走平路后即感气促不适，休息后缓解。门诊以1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、支气管扩张症伴感染伴咯血（少量）收治我科。入院来一般情况尚可，营养中等，慢性病容，睡眠尚可，大小便正常，T36.5℃，P116次/分,R20次/分，BP170/104mmHg。辅助检查：胸部CT示：1、支气管扩张伴感染；2、慢性支气管炎表现，肺气肿征；心脏彩超示：缩短分数（FS）34%,射血分数（EF）64%；1、心脏各腔室大小正常；2、主动脉瓣轻度返流；3、左室右室舒张早期驰张功能降低。心电图示：窦性心动过速；电轴左偏；完全性左束支阻滞；临床诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、支气管扩张伴感染、咯血根据以上病史，提出以下循证护理问题：如何提高患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的损害。2、呼吸功能锻炼后康复效果如后评价。二、纳入与排除标准1、研究对象:慢性阻塞性肺疾病；2、干预措施：增强患者肺功能及活动耐受力3、文献评级：A、B级。1、非原始文献2、非慢性阻塞性肺疾病急性加重期导致患者活动无耐力、胸痛护理措施的比较；3、合并其他严重的实质性器官损害者；4、文献评级C级。1、2、3、检索出相关文献15篇，通过筛选证据及评鉴，纳入9篇，排除6篇。四、通过查阅大量的相关文献，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟定以下的护理措施：COPD患者肺过度通气，呼吸肌负荷过重，导致呼吸肌慢性疲劳，以致产生一系列呼吸肌功能减退等病理生理现象，严重影响患者逐渐增加治疗的次数和时间，恢复自然呼吸习惯[10].1.2．4．全身性呼吸体操全身呼吸操和缩唇呼吸一样，是医疗体育的一种形式，通过长期的锻炼，使呼吸肌，尤其是膈肌强壮有力，可改善呼吸形式，提高呼吸效率。全身性呼吸体操可选择卧、立，坐3种姿势中一种方式进行[8.9]。1.2.5运动锻炼也称整体呼吸运动。在缩唇呼吸、腹式呼吸的基础上，患者可根据自身情况选择运行方式，如散步、骑自行车、慢跑、气功等，运动量从较低的各项呼吸运动开始，匀速低强度持续练习，逐渐递增，1次运动持续6～8min，一般3次／d为宜，出现不适立即停止。有研究显示：坚持户外锻炼1nz次／d，30min／次，既可提高耐寒能力，也利于肺功能的改善c1引。国外有研究者将一些锻炼项目进行整合以逐步提高患者运动能力，称之为耐力训练，此训练分3个阶段：先从步行开始，然后使用单车训练(配有测功仪)，再在小型蹦床上行走及慢跑(病情允许时)。1.2.5控制性深呼吸法[2们患者取坐位、卧位或侧卧位姿势，自然放松全身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，开始时为2～5S，逐渐增加至IOs，然后缓慢呼气，连续做10～20次，早晚各1次，坚持6个月。研究显示：控制性深呼吸法配合心理指导、戒烟、缩唇呼吸等，可使患者活动能力提高，生活质量明显改善。1．2．6呼吸功能锻炼量[8]代偿期以量力而行，循序渐进原则，鼓励病人进行适量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。以患者心率较安静时增加<20次/分，呼吸增加<5次/分为宜。2、呼吸功能锻炼后康复效果如后评价。2．1肺功能2．1肺功能测定仪许多研究者使用肺功能测定仪测定COPD患者肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒呼吸量(FEV，)、第1秒率等指标以了解功能锻炼的效果。2．2运动试验多种运动试验用于测量功能锻炼的康复效果，如：在心电监护和通气功能监测下让患者踏车或用测功计测得患者的运动能力(被认为是“金标准”)，以及6min步行试验(thesix—mi-nutewalk，6MV)测试患者在6min之内用其最快的速度所走的最远距离[7]；由于中、重度COPD患者有时不能耐受较长时间和较大强度的试验，采用2min步行试验用于评价中、重度COPD患者的康复效果，即要求患者在2min内在30m的室内走廊来回步行．观察其所走的距离(期间允许患者休息)，结果显示该方法对于评价中、重度COPD患者的运动能力和肺康复的效果信度、效度均较高，对康复治疗后的患者肺功能变化敏感。较之6min步行试验，2min步行试验更为中、重度COPD患者接受。这些运动试验反映了患者经过一定时期的功能锻炼后肺功能的改变情况，但并不能很好地反映COPD患者的运动耐力状况。2．5生活质量患者的生活质量与其呼吸功能的好坏密切相关，故生活质量也经常做为患者呼吸功能锻炼的评价指标之一。有很多量表用于评价患者的生活质量，其中最常用的是慢性呼吸疾病问卷(Chronicrespiratorydiseaseques—tionnaire，CRDQ)和圣•乔治呼吸问卷(St．GeorgeRespira—toryQuestionnaire，SGRQ)。CRDQ内容包括4个方面：呼吸困难、情感、疲乏度和掌握度，总分140分，分数越低表示生活质量越低；完成该问卷大约需要时25min。SGRQ的76个条目分布在其3个分量表中：症状、活动、社会心理状况，总分越高表示对患者健康的损害越严重。总结：健康教育呼吸功能锻炼的方法需要患者自己掌握并坚持进行，这就要求护士扎实地做好健康教育工作。护士可通过COPD健康教育小册子、床边一对一、病友联谊会、多媒体讲座等方式向患者宣教，同时演示呼吸功能锻炼技巧；对于文化程度较低、年龄较大的患者给予反复讲解、示范，直到患者掌握.COPD病程长，所以呼吸功能锻炼也是一个长期、系统的过程，科学、合理的呼吸肌功能锻炼有改善COPD患者肺功能的作用。需要重视的是，护士在其中扮演着重要的角色，护士认真、负责的指导有助于患者树立信心及耐心，使之能长期坚持锻炼，预防COPD急性发作，改善生活质量。参考文献[1]冯怿霞，李志平．呼吸操在慢性阻塞性肺病康复中的应用[J]实用护理杂志，2002，18(10)：57—58．[2]谢秉煦．慢性阻塞性肺病的呼吸肌康复疗法．中国内科专家经验文集[C]．沈阳：沈阳出版社。1995：117．[3]林江涛．慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的呼吸肌锻炼[J]．中国康复医学杂志，1997．12(6)：276—280．[4]许涤非．矽肺合并慢性阻塞性肺病的康复治疗体会[J].职业与健康，2003，19(11)：33-34[5]黄念秋，吴善．现代老年呼吸病学[M]．北京：人民军医出版社，1998：794[6]魏道琳，邓小辉，许海棠．激励式肺量仪对慢性阻塞性肺部疾病病人呼吸康复效果的影响[J]．现代护理，2005。11(17)：1383—1385．[7]葛轶群，何为国，陈敏君．呼吸肌功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J]．现代医院，2005，5(5)z61—62．[8]周玉兰，刘枢晓，查云，等．呼吸肌功能锻炼对馒性阻塞性肺疾病康复期患者的临床