抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第1页普通情况

患者男性，54岁已婚汉族主诉：“重复头晕2年，加重1月”收住入院。病例一抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第2页病情介绍3患者于2年前体检时发觉血压升高，坚持治疗，血压维持在120/80mmHg。1月前，晚上睡觉后突然惊醒，发觉眼睛看不见，头胀，血往头上涌、胸闷、透不过气感觉，惊慌害怕，就诊海淀医院，当初测血压为200/120mmhg,在急诊给予降压治疗后回家，仍有头胀，血往头上涌、胸闷、心悸、出汗、颤动、手足发麻、濒死感、恐惧而白天再次就诊于北京医院，在急诊观察一周后血压平稳回家抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第3页口服络活喜2.5mgqd倍他乐克12.5mgqd,罗拉0.5mgqn米氮平0.5片qd赛洛特15mg（0.5片）qd入院当日凌晨症状再发，血压为180/110mmhg，即收入院病情介绍抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第4页T36.8℃,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg体重80kg，神清、查体合作，心肺（-）

心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平血常规：WBC3.99×109/L，Hb129g/L，PLT187×109/L尿常规：阴性生化：甘油三酯0.87mmol/L，TC3.1mmol/LHDL1.04mmol/L，LDL1.82mmol/LDIC全项、电解质、甲状腺功效、儿茶酚胺、RAAS大致正常UCG：左室舒张功效减低入院查体辅助检验抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第5页

1：肾动脉狭窄---排除

2:原发性醛固酮增多症-排除

3:慢性肾脏疾病—排除

4：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症—排除

5：嗜铬细胞瘤?惊慌发作？

排除继发性高血压抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第6页病情特点1、中年男性，工作压力大、家人关心少2、发作性症状显著3、各种检验未发觉异常4、规律降压治疗效果差心血管病？还是心病？二者兼有？7抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第7页医生迷惑在心内科，每日都会碰到不少这类患者：他们有显著各种各样躯体不适症状做对应检验，却找不到与症状相符器质性疾病其症状与疾病严重程度毫不相当治疗效果欠佳8抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第8页深入治疗PHQ2筛查6分PHQ9筛查21分考虑焦虑抑郁状态，

赛乐特0.5片2片/d

罗拉

0.5片qn

1片BID3周后血压正常症状缓解9抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第9页年中国疾病总负担排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障碍/自杀摘自世界卫生组织1996年版《全球疾病负担》

双心医疗模式提出背景10抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第10页传统生物医学模式高血压--医生治疗伎俩仅限于生活方式改变药品治疗+器械治疗11抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第11页什么是健康？

身体上、心理上和社会上完满状态(wellbeing)，而不是没有疾病和虚弱现象。”明确地提出了健康应包含三个方面含义，即机体完整、心理平衡、社会行为正常。躯体健康+心理健康什么是医学?医学研究对象是人，人含有两重性，现有生物学属性，更有社会学属性。所以，医学不单是自然科学或单纯社会科学，而是这两大门类相结合一门科学，只有二者结合才能认识人本质

12抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第12页

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第13页几点提醒双心医学概念双心患者识别双心医学治疗模式14抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第14页——

“双心医学”概念15抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第15页

心身疾病：是因为患者对本身认识发生了改变，造成心理状态不平衡，并深入影响到身体生理改变，从而出现心身转换，发生疾病身心疾病：是因为人机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上改变，如老年性痴呆、经前精神担心、更年期综合征等。“双心医学”是心身医学和身心医学一个主要分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性学科。16抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第16页

心血管疾病特殊性重复检验无器质性心脏病证据普通心脏病但精神压力很重有创检验和手术后并发精神心理障碍病史长预后差心血管疾病高端治疗多费用高17

双心医疗模式提出背景抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第17页心血管疾病与抑郁障碍共病率高

18心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.;37-45.薛小临.双心医学.;121-125.马文林,胡大一.双心医学.;94-100.抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第18页心血管疾病与焦虑障碍共病率高

19心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果..抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第19页心血管疾病与心理疾患相关性

共通发病机制二者之间可能存在共通病理生理学机制，有相同神经生化、内分泌和神经解剖改变。共同路径为下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺过分兴奋。心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动不稳定和心肌缺血加重。抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第20页共通发病机制心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力造成恶性循环致命性心律失常。在不正常心理压力下，中枢神经系统会显著降低心室易损期阈值，使之易于发生致命性心律失常。抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第21页心理原因引发EH发病机制

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第22页抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第23页抑郁焦虑造成冠心病死亡率增加机制血小板凝集功效增强心率变异性降低，心脏植物神经张力改变对医嘱依从性降低，拒绝改变生活方式

Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,;Gorman,;Carney,1995;O’Connor,;CarneyZiegelstein,;Carney,1995)对照组(n=17)冠心病(n=8)冠心病＋抑郁症(n=21)24抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第24页我国特殊人群发病率更高25抑郁症发病率(%)普通住院病人老年住院病人门诊癌症病人住院癌症病人脑卒中病人心肌梗死病人帕金森病人抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第25页女性抑郁症患病率更高女性抑郁症患病率几乎是男性2倍性别差异原因：与性激素、男女心理社会应激以及对付应激行为模式不一样相关女性抑郁症患病率较高，但自杀死亡率低男性患病率低，自杀死亡率高依据临床资料统计，抑郁症发病年纪为21-50岁26抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第26页慢性躯体疾病患者抑郁症发病率高常见与抑郁症发生相关躯体疾病：恶性肿瘤甲状腺功效减退糖尿病心血管疾病神经系统疾病如帕金森、癫痫、脑卒中等27抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第27页普通情况

患者女性，61岁已婚汉族主诉：“发觉血压升高5年、控制不佳4天”收住入院。病例二抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第28页病情介绍295年前体检发觉血压升高，》140/90mmHg，口服“罗布麻复方降压片1-2片bid”治疗3年余，1年余前患者因头晕、头部胀痛、恶心，无呕吐，就诊于外院门诊，血压170/100mmHg，予马来酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奥美沙坦20mg（晚）血压控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早晨自测血压110/50mmHg，未服降压药品，下午时自觉头部胀痛，测血压150/90mmHg，自服奥美沙坦酯片20mg后症状缓解，现为求深入诊治来我院抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第29页月经婚育史：52岁绝经家族史：母亲患有高血压抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第30页入院查体

T：36.4℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg普通情况好。双肺呼吸音清，未闻罗音。心界不大，心率64次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌担心，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第31页辅助检验：心电图：窦性心律，电轴偏，大致正常心电图血常规：WBC4.12×109/L，Hb122g/L，PLT164×109/L。尿常规：阴性生化：甘油三酯1.29mmol/L，TC4.90mmol/L，HDL0.82mmol/L，LDL3.21mmol/L。DIC全项、电解质、糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖、NT-proBNP及甲功5项、RAAS、干燥4项、免疫8项正常。

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第32页辅助检验：UCG：左室舒张功效减低。头部CT：双侧基底节区少许腔隙灶颈椎MR：颈椎退行性骨关节病，C2/3-C5/6椎间盘后突，C5/6椎体相对缘终板炎可能眼科会诊：双眼高血压性视网膜病变，老年性白内障，点状角膜上皮损伤，干眼症

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第33页

治疗施慧达2.5mg

qd美卡素40mg

qd抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第34页患者在入院第5天，突然大吵大闹，诉说关键问题

医护人员不关心他。是医护人员不关心他？还是另有原因？屡次与患者沟通后了解，患者在4个月前退休，以前是一位领导---

适应障碍情绪发泄路径抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第35页

适应障碍（adjustmentdisorder）

指在显著生活改变或环境改变时产生、短期和轻度烦恼状态和情绪失调，常有一定程度行为改变等。但并不出现精神病性症状。

经典生活事件有：居丧、离婚、事业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。心理社会应激原因与个体素质共同作用结果。抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第36页(二)临床表现

应激性生活事件发生后1～3个月内出现

1：心理障碍：

抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲改变和体重减轻，有激越行为。

焦虑为主者，表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏心慌、呼吸急促，窒息感等。

2：躯体功效障碍(头疼、腹部不适、胸闷、心慌)，社会功效或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第37页

(三)诊疗与判别诊疗

在CCMD-3中，适应障碍诊疗标准以下：

1．症状标准

(1)有显著生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位改变(如移民、出国、入伍、退休等)；

(2)有理由推断生活事件和人格基础对造成精神障碍均起着主要作用；

(3)以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并最少有以下1项：

①适应不良行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；

②生理功效障碍，如睡眠不好、食欲不振等；

中国精神障碍分类与诊疗标准第3版(CCMD-3）

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第38页

(4)存在见于情感性精神障碍(不包含妄想和幻觉)、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍各种症状，但不符合上述障碍诊疗标准；

2．病程标准：发生后1个月内，症状连续普通不超出6个月。

抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第39页(四)治疗

适应障碍病程限定为1至6个月，心理治疗为主，处理患者心理应对方式和情绪发泄路径。主要采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式

药品治疗+心理治疗、可依据详细情况采取抗焦虑药品和抗抑郁药品等。以低剂量、短疗程为宜抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第40页——

双心患者识别41抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第41页共有症状增加诊疗困难42心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛心悸、气短呼吸困难头痛、头晕睡眠障碍过分担心消极厌世焦虑/抑郁障碍相关症状.抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第42页心内科焦虑、抑郁误诊和漏诊

国外非专科医师对精神障碍识别率为15％～25％我国对1673例心血管疾病患者分析显示4315.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率84.10%抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第43页常见量表1、SCL-90：症状自评量表SCL-902、SAS：焦虑自评量表3、SDS：抑郁自评量表4、CES-D：流调用抑郁自评量表5、GAS：大致评定量表6、CGI:临床总体评定量表7、HAD:医院焦虑抑郁量表8、HAMA：汉密顿焦虑量表9、HAMD：汉密顿抑郁量表10、PHQ-9和PHQ-2:患者健康问卷44双心患者识别抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第44页PHQ2问卷①过去一月，你是否经常被情绪低落、沮丧或无望情绪所困扰？②过去一月，你是否经常感到做事没有任何兴趣和愉悦感？评分标准：从来没有0分偶然有1分超出二分之一时间有2分几乎天天都有3分45抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第45页过去2周，你被以下问题所困扰频度怎样？①做事缺乏兴趣或愉悦感。②感觉情绪低落、沮丧或无望。③入睡困难，易醒或睡眠过多。④觉疲乏或无力。⑤没有胃口或暴饮暴食。⑥对自己评价低，以为自己是失败者或者让自己或家人失望。⑦注意力不集中，如在读报或看电视时。⑧行动或讲话异乎寻常迟缓，或过于焦躁或难以平静⑨以为自己最好死去，或思索过以何种方式伤害自己。评分标准：没有0分少有二分之一时间1分超出二分之一时间2分几乎天天都有3分PHQ9问卷46抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第46页筛查流程PHQ2筛查≥3分<3分PHQ9筛查PHQ9<10症状轻连续时间短PHQ910~19症状中度无合并症PHQ9≥20严重症状随访1月假如症状连续恶化接收心理科专业全方面临床评定决定是否开始适当治疗（抗抑郁药品、心理疗法或其它干预）监测治疗依从性及药品效果与安全性假如问题9得分≥1分提醒有自杀倾向，需要精神心理专业人员马上介入安全有风险精神科首先介入专科治疗47抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例第47页焦虑/抑郁诊疗注意事项考虑原因48器质性原因，躯体疾病造成或药品治疗引发；对于有情感障碍患者，应注意其既往发作情况，家族发病情况；焦虑和抑郁可同时或先后出现；进行自杀风险评