平板运动心电图的临床应用价值

平板运动心电图的临床应用价值平板运动心电图的临床应用价值第1页平板运动试验

平板运动试验(treadmillexercisetest,TET)是当前世界上应用最广泛心电图负荷试验，主要用于冠心病诊疗、判别诊疗及其预后评价。对于可疑冠心病和评价冠心病严重程度,TET依然是最易被接收和相对廉价诊疗方法。应该成为冠心病患者负荷试验第一选择。

平板运动心电图的临床应用价值第2页运动试验历史

19，Einthoven创造心电图应用于临床。

1931年，Wood医生开始研究运动诱发心绞痛心电图。

1932年，Goldhamer提出运动引发缺血性心电图改变，作为CHA辅助诊疗。

1938年，Master创造了二级梯运动试验用于CAH诊疗。

1942年，Master使二级梯运动试验操作标准化，广泛应用于临床长达40余年。

1970年，Bruce做出分级运动试验研究，并推出标准运动方案。平板运动心电图的临床应用价值第3页平板运动试验在中国

1979年5月19日，我国开始了平板运动试验。当前，等级医院都开展了运动试验。平板运动心电图的临床应用价值第4页第一部运动平板试验著作

年，运动平板试验著作问世。系统说明了平板运动试验方法，原理、适应证、禁忌症、判定标准、并发症及其处理。平板运动心电图的临床应用价值第5页相关指南ACC/AHAPracticeGuidelinesFletcherGFetal:ExerciseStandards:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociationWritingGroup:SpecialReport.Circulation1995;91:580-615.ACC/AHAGuidelinesforExerciseTesting.AReportoftheACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines.JACC1997，Vol.30(3):260-311.GibbonsRJetal:ACC/AHAguidelineupdateforexercisetesting:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanheartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines./clinical/guidelinesACSMReferencesACSM’sGuidelinesforExerciseTestingandPrescription,SeventhEdition.ACSM’sResourceManualforExerciseTestingandPrescription,SeventhEdition.平板运动心电图的临床应用价值第6页

人类大敌--猝死

猝死不分场所：发生在岗位上、车站、运动时、医院、睡眠中！猝死人群：不分地位和职业,包含总统、名人和百姓心性猝死患者，全球每年1200万！Framingham长达26年前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命直接杀手。

心脏猝死，全球每年1200万！平板运动心电图的临床应用价值第7页急性心肌缺血是引发猝死首要原因从缺血到缓解只需要6秒！平板运动心电图的临床应用价值第8页

缺乏运动试验查体是危险

大家认识到健康主要性，各大医院快速建立起来了健康查体中心。并纷纷加入了健康普查行列。从普通查体到高端体检。查体费用从上千元到上万元。查体项目包含问询过去史、普通体格检验、心电图、超声、X线、尿及血液检验等。特殊情况下加做CT、病理切片等检验。在这些所谓健康医学检验结果“正常”人群中，暗藏着很多无症状心肌缺血、潜在恶性心律失常高危患者。在当前查体项目中，缺乏是心脏负荷试验。猝死发生率居高不下，原因之一是不重视心电图负荷试验后果！

平板运动心电图的临床应用价值第9页诊疗冠心病“银标准”—平板运动试验

对于冠状动脉病变患者，给予心脏负荷试验，因为冠状动脉狭窄，冠脉血流量不能随运动负荷量增加而对应增多，即发生心肌缺血与损伤。平板试验是最主要和最有价值诊疗试验。假如说冠脉造影是诊疗冠心病“金标准”，而运动心电图试验是诊疗冠心病“银标准”。将平板试验与临床、CTA、冠脉造影、超声、临检、X线、MRI、核医学等检验结合起来进行综合分析，才能完整地诊疗和评价冠心病等。

平板运动心电图的临床应用价值第10页

平板运动诱发生心肌缺血触目惊心！

冠心病患者在静息状态下，尽管冠状动脉发生了单支、双支或三支严重狭窄，冠脉血流量仍能维持生理需求，无心肌缺血发生，健康查体能够是正常或基础正常。平板运动心电图的临床应用价值第11页左主干病变—运动引发大面积心肌缺血静息状态下心电图正常平板运动心电图的临床应用价值第12页健康查体正常，运动试验强阳性对于缺血性心脏病患者，生命在于少动。平板运动心电图的临床应用价值第13页健康查体正常，运动试验ST抬高男性,49岁,运动7:50开始Ⅴ2、Ⅴ3导联8:23时Ⅴ1-Ⅴ4导联ST段快速抬高,终止运动0:50时ST段抬高达0.15~1.0mV.终止运动1:50~2:50时ST段回落,但Ⅴ2-Ⅴ4导联T波异常高尖,结束运动8:50ST-T恢复原状.冠状动脉造影前降支分出第一对角支后狭窄80%运动引发急性前壁导联ST段损伤型抬高－－前降支病变平板运动心电图的临床应用价值第14页评价病变严重程度

运动引发ST段异常与冠状动脉狭窄≥75%病变累及支数呈正比。冠脉狭窄≥60%，预测敏感性61%、特异性73%，阳性率在单支、双支、三支或左主干冠心病中分别为40%-80%、63%-91%及76%-100%。假阴性率分别为57%、34%及8%，5年存活率分别为88%、86%及75%。平板运动心电图的临床应用价值第15页支架置入后再狭窄

男性,51岁,运动前Ⅴ5、Ⅴ6导联T波低平.运动7:24Ⅴ4-Ⅴ6导联ST段下降0.10-0.15mV.运动6:50~结束0:50,QRS呈ICLBBB.

左室造影正常,前降支狭窄90%(支架置入后再狭窄).盘旋支狭窄70%,右冠状动脉管型不规则平板运动心电图的临床应用价值第16页运动试验引发心肌缺血评价

综合58篇论文，包含11,691例患者，去除了有过去MI病史病例，满足了评定诊疗试验标准，所以能准确地显示试验准确性。综合分析表明，缺血性ST下降预测冠心病敏感性68%，特异性77%，准确性73%。运动时发生ST段下移改变是心肌缺血最可靠指标。准确测量ST段很主要，通常选择Q起点为等电位线。

平板运动心电图的临床应用价值第17页冠心病概率预测年纪（岁）性别经典心绞痛不经典心绞痛普通性胸痛无症状30-39男中度中度低度很低女中度很低很低很低40-49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50-59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60-69男高度中度中度低度女高度中度中度低度高度：>90%中度：10%~90%低度：5%-10%很低：<5%平板运动心电图的临床应用价值第18页广泛开展运动试验存在困难

CTA冲击了运动试验。平板试验开展得好大医院，CTA数量是运动试验2-3倍。运动试验不挣钱，时间长，投入人员多，效益低。工作人员收入少，主动性不高。运动试验引发猝死，困扰着医师。平板运动心电图的临床应用价值第19页运动试验引发心室颤动平板运动心电图的临床应用价值第20页运动试验引发猝死平板运动心电图的临床应用价值第21页年发表“没有心电图运动试验和12导联动态心电图检验是不全方面体检”论文平板运动心电图的临床应用价值第22页“没有心电图运动试验和12导联动态心电图检验是不全方面体检

”一文点击率140余万人次

平板运动心电图的临床应用价值第23页筛选好适应证，确保安全

严格把好禁忌证，确保安全，是医师和心电技术人员最主要责任。详细问询病史，细致体格检验，阅读12导联常规心电图和各种临床检验资料。

没有平板运动试验岗位规范化培训合格证书者，不能从事运动试验工作。平板运动心电图的临床应用价值第24页绝对禁忌证（1）AMI（2d内）（2）不稳定型心绞痛（3）未控制、伴有症状或有血流动力学障碍心律失常(4)有症状严重主动脉狭窄（5）未控制有症状心力衰竭（6）急性肺栓塞（7）急性心肌炎或心包炎（8）急性主动脉夹层平板运动心电图的临床应用价值第25页相对禁忌证（1）冠状动脉左主干狭窄（2）中重度狭窄辩膜性心脏病（3）电解质异常（4）严重高血压（＞200／110mmHs）（5）快速性或迟缓性心律失常（6）肥厚心肌病或其它原因所致心室流出道梗阻（7）精神或身体异常不能配合（8）高度房室传导阻滞平板运动心电图的临床应用价值第26页适应证

诊疗阻塞性冠心病适应症

1.Ⅰ类适应症依据年纪、性别和症状，成年患者包含RBBB或ST段压低＜lmm者＝含有中等度患冠心病可能性者（详细例外情况在Ⅱ和Ⅲ中注明）2.

Ⅱ类适应症（1）Ⅱa类适应症：血管痉挛性心绞痛患者（2）Ⅱb类造适应症①依据年纪、性别和症状预测冠心病可能性大患者②依据年纪、性别和症状预测冠心病可能性小患者③基线ST段压低＜lmm并服用地高辛患者④心电图诊疗左心室肥大，基线ST段压低＜lmm者平板运动心电图的临床应用价值第27页适应证3．Ⅲ类适应证（1）有以下静息心电图异常患者①WPW②心室起搏心律③静息ST段压低超出lmrn④LBBB（2）已证实MI或先前冠脉造影显示严重病变CAD。然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度平板运动心电图的临床应用价值第28页适应证

评定有症状患者或有冠心病史患者适应证

1.Ⅰ类适应证（1）初始评定可疑或已知冠心病患者，包含那些RBBB患者或静息心电图ST段压低＜lmm患者（2）可疑或已知冠心病患者，之前进行过评定，现在临床症状有显著改变（3）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后8～12h，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现（4）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后2～3d，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现

平板运动心电图的临床应用价值第29页适应证2.Ⅱ类适应证（1）Ⅱa类适应证；中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标识物正常，重复心电图无显著改变，症状发作后6～１2h心脏标识物正常，且在观察期间无其它心肌缺血依据（2）Ⅱb类适应证①有以下静息心电图异常患者；WPW，心室起搏心律，静息心电图ST段压低≥1mm；LBBB或任何室内传导差异并QRS波群时限超出120ms②临床稳定患者定时监测以指导治疗

3．Ⅲ类适应证（1）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者（2）高危不稳定型心绞痛患者平板运动心电图的临床应用价值第30页适应证无症状或已知冠心病患者行运动试验适应证1.Ⅱ类适应证无。2.Ⅱ类适应证（1）Ⅱa类适应证：对计划开始主动运动、无症状糖尿病患者进行评定。（2）Ⅱb类适应证①对多重危险原因人群进行怦估，以指导降低危险性治疗。③对年纪超出45岁无症状男性和年纪超出55岁无症状女性进行评定。a.计划开始主动运动患者（尤其是惯于久坐人群）。b.从事患病可能影响公众安全职业人群。c.因为其它疾病（比如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠已险性较高人群。3.Ⅲ美适应证对无症状男性或女性常规筛查。平板运动心电图的临床应用价值第31页MI后运动试验安全性MI后进行运动试验看起来是安全。致死性心脏事件发生率包含致死性MI和心脏破裂为0.03%。非致死性MI以及成功抢救心跳骤停发生率为0.09%。复杂心律失常包含室速发生率为1.4%。症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验1.9倍。尽管总致死事件发生率很低。大个别安全性数据都来自于心梗后7d以上进行运动试验。在4-7d内进行试验患者数量极少，而且常以均数或范围来表示进行试验时间，所以想要确定多少患者在第4d进行试验往往是不可能。平板运动心电图的临床应用价值第32页向患者和家眷详细介绍情况

向患者及其家眷介绍运动试验目标、方法及其并发症。重点向患者家眷详细说明运动中可能会发生心绞痛、AMI、陈发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等严重并发症，偶有猝死病例发生。平板运动心电图的临床应用价值第33页备有各种抢救药品和设备

准备好心肺复苏设备及抢救药品，医技人员应熟练掌握和利用抢救技术，预防检验过程中意外情况发生，定时检验药品使用期。平板运动心电图的临床应用价值第34页与受检者签约知情同意书

患者同意做平板运动试验以后，医师填写运动试验检验申请单，医师署名，填写检验知情同意书。由病人或病人家眷签字后，由医技人员执行运动试验检验。向受检者介绍检验前注意事项，解除顾虑，学会正确运动姿态，一旦发生紧急情况，马上抢救等。平板运动心电图的临床应用价值第35页检验室温度应适宜室温应在18～26℃为宜。平板运动心电图的临床应用价值第36页处理好皮肤，贴好电极

在电极安放部位，胸毛多者，剃除。用电极片携带小砂片打磨包者局部皮肤。用乙口棉球擦拭脱脂，待乙醇挥发皮肤干燥后，再用乙醇擦拭脱脂，使运动中干扰降低到最低。平板运动心电图的临床应用价值第37页运动试验前

通知患者运动过程中若有不适，如胸痛、头晕等及时通知医师，指导患者学会运动方法。由一位受过良好训练心内科医师和一名心电图医师参加检验。运动检验室房间位置尽可能设置在离心血管内科最近地方。运动前应描记受检者卧位、立位心电图并测量血压。确定运动试验方案．当前最常见运动方案是Bruce方案。平板运动心电图的临床应用价值第38页运动试验中

1、连续监测12导心电图，存放全部信息，打印每1min1次12导心电图。如需要可屡次统计12导心电图。

2、血压监测，每3min测量1次，如发觉异常，应每分钟测量二次。

3、受检者临床监护，运动中注意观个患者普通情况；如呼吸、意识、神态、面色、步态。告之患者如有脚痛、严重疲乏、头昏、下肢关节杜病等情况要及时告诉医师。如出现运动试验终止格征，要马上终止运动，预防发生意外。平板运动心电图的临床应用价值第39页运动中注意跛行

运动量到达高峰时出现跛行或下肢关节疼痛经常是动脉粥样硬化或糖尿病所造成。假如伴有下肢末端皮肤苍白、变冷，则需要马上中止试验。平板运动心电图的临床应用价值第40页运动过程中听诊

运动过程中出现奔马律和心前区抬举样搏动经常表明左室功效不全，应该中止试验。新出现二尖瓣关闭不全杂音说明可能是乳头肌功效不全所造成，应该中止试验。平板运动心电图的临床应用价值第41页运动中注意其它症状

在大运动量时，在到达峰值心率及作功量时，伴有呼吸困难及疲劳是常见，尤其是现在很多人平时活动量较少，引发这些症状是正常反应。假如在较低负荷量或低心率时出现显著呼吸困难或疲劳，应该高度怀疑有没有心功效不全。平板运动心电图的临床应用价值第42页运动试验终止绝对指证（1）试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超出10mmHg，并伴随其它心肌缺血征象。（2）心绞痛。（3）增多神经系统症状（比如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）。（4）低灌注表现（紫绀或苍白）。（5）因为技术上困难无法监测心电图或收缩压。（6）受试者要求终止。（7）连续性室性心动过速。（8）在无诊疗意义Q波导联上出现ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或aVR）。（9）心率对于运动反应不良。（10）ST段下降≥2mm或抬高≥1mm。（11）运动引发室内传导阻滞。（12）到达目标心率。平板运动心电图的临床应用价值第43页终止运动试验相对指证（1）试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降310mmHg，不伴有其它心肌缺血征象。（2）ST段或QRS波改变，比如ST段过分下移（水平型或下垂型ST段下移＞2mm）或显著电轴偏移。（3）除连续性室性心动过速之外心律失常．包含多源性室性期收缩，室性前收缩三联律，室上性心动过速，心地传导阻滞或心动过缓。（4）劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行。（5）BBB或心室内传导阻滞与室速无法判别。（6）胸痛增加。（7）高血压反应SBP＞250rnmHg和（或）DBP＞115rnmHg。平板运动心电图的临床应用价值第44页运动试验后

1、连续监测12导心电图：每1mn统计1次12导心电图，最少观查8～10min，如病情需要可屡次统计12导心电图。假如8min后心电图ST段改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复运动前心电图图形。

2、血压监测；每2min测量1次．最少观察8～10min，如发觉异常，应每分钟测量1次。假如8min后血压仍异常波动，应每分钟测量1次。直至恢复运动前血压。

3、检验结束，进行结果分析，应包含运动量，临床表现，血流动力学以及心电图反应等方面。

4、书写合格心电图运动试验汇报。平板运动心电图的临床应用价值第45页运动试验阳性标准

运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一者为阳性：（1）缺血型ST段下降：J点后60ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，连续1min以上。（2）ST段弓背状急性抬高0.20mV以上。（3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同时avR导联ST段抬高0.10mV以上。（4）出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置。平板运动心电图的临床应用价值第46页运动试验强阳性运动引发ST段上斜型下降-三支病变男性,48岁.劳力型心绞痛.对照心电图正常.运动结束0:50,Ⅱ.Ⅲ.avF.Ⅴ3-Ⅴ6导联上斜型下降0.10-0.26mv.左主干管型不规则,前降支闭塞,旋支狭窄90%,右冠多处严重病变平板运动心电图的临床应用价值第47页变异型心绞痛一过性损伤型ST抬高男性，49岁，因胸痛4个月就诊。A对照心电图，V2－V4导联ST段开始抬高，发作心绞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。D运动结束试验，ST段继续抬高，E运动结束50s时V2－V5导联抬高达0.2－1.10mV，以后ST开始回落，心绞痛缓解，I运动结束8：50心电图复原变异型心绞痛发生与心肌耗氧量增加无显著关系。冠状动脉痉挛是引发变异型心绞痛主要原因。含服硝酸甘油可快速缓解变异性心绞痛平板运动心电图的临床应用价值第48页急性心肌缺血心电图特征T波高耸平板运动心电图的临床应用价值第49页可疑阳性标准

（1）在运动中或运动后以R波占优势导联J点后60msde出现ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV而＜0.1mV。（2）ST段上斜型下移J点后60ms处下移≥0.15mV或ST段斜率＜lmV／s（25mm／s走纸速度）、连续最少lmin。（3）U波倒置。（4）出现严重心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、心房颤动、心房扑动。（5）异常心率恢复：指从运动峰值心率到2min后心率改变≤12min。（6）运动后延迟收缩压反应。指恢复期第3分钟收缩压与第一分钟收缩压比值＞l。（7）运动中收缩压较平静时或前一级运动时下降≥10mmHg。平板运动心电图的临床应用价值第50页运动试验汇报内容（1）试验名称，如Bruce