冠心病和抑郁焦虑障碍

冠心病和抑郁焦虑障碍冠心病和抑郁焦虑障碍第1页一、冠心病与抑郁冠心病和抑郁焦虑障碍第2页抑郁与心血管病关系抑郁可能是心血管病一个直接后果抑郁也可能直接造成心血管病发生抑郁必定会影响到心血管病转归抑郁会增加心血管病死亡率抑郁会影响心血管病人生活质量冠心病和抑郁焦虑障碍第3页心血管症状与抑郁症关系抑郁症可诱发、加重心血管疾病文件报导：伴发抑郁症冠心病患者长久死亡率增加84%。要重视对抑郁症认识和处理。综合医院心血管科抑郁症是常见。即要重视躯体疾病又要重视合并抑郁症。心血管症状可引发抑郁症或加重抑郁症文件报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁症，冠心病人40%合并抑郁症，高血压病人中20%合并抑郁症。冠心病和抑郁焦虑障碍第4页慢性疾病中抑郁症患病率NHDS,NAMCS,NHAMCSSutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,冠心病和抑郁焦虑障碍第5页冠心病患者中抑郁症发病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,;3-Jiang,;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,发病率,%冠心病和抑郁焦虑障碍第6页心脏病时抑郁发病率心肌梗塞45％高血压20％冠心病40％轻度抑郁为30％，重度抑郁为15％白求恩医科大学从属医院对98例冠心病患者情绪障碍调查80％以上患者有不一样程度抑郁冠心病和抑郁焦虑障碍第7页当前发觉

抑郁症是发生冠心病危险原因之一13个独立研究，超出40000个健康志愿者，（平均，4－37年）随访抑郁症是冠心病发生和死亡一个独立、极其主要危险原因相对危险性:重症抑郁（抑郁症）:4-4.5倍亚临床抑郁:1.5-2倍

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,)冠心病和抑郁焦虑障碍第8页冠心病合并抑郁

心肌梗死后随访研究11项研究前瞻性随访了约4,000例近期诊疗心梗患者平均12月(范围6-24月;1项研究中达7.9年)在近期心梗患者中

抑郁症发生率:16-20%

抑郁症状发生率:17-47%

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,

Ziegelsteinetal,JAMA,)冠心病和抑郁焦虑障碍第9页冠心病合并抑郁转归

心肌梗死后随访研究合并抑郁心梗后患者随即心血管疾病死亡率:

平均相对危险度:4.1(范围,2.3-7.5)

多数死亡风险发生在心梗后最初6个月

死亡危险似乎与抑郁严重度成百分比

在存在其它危险原因（如低左室射血分数）时,即使轻度抑郁症状(BDI<10)亦显著增加死亡危险

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,

Ziegelsteinetal,JAMA,;Bushetal,AmJCardiol,)冠心病和抑郁焦虑障碍第10页心肌梗死患者病后6－18个月之间

合并／不合并抑郁死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率冠心病和抑郁焦虑障碍第11页合并抑郁

增加病死率机会机制血小板活性／凝集增加

(Nair,1999;Nemeroff,1993)降低心律变异性和心脏自律

(Stein,;Gorman,;Carney,1995;O’Connor,;Carney)降低对医学养生和改变生活方式提议依从性

(Ziegelstein,;Carney,1995)冠心病和抑郁焦虑障碍第12页Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时

血小板因子4(PF4)活性显著增加Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

冠心病和抑郁焦虑障碍第13页Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时

b-血小板球蛋白（b-

TG）活性显著增加冠心病和抑郁焦虑障碍第14页抑郁与冠心病Barefoot长久随访伴发抑郁冠心病患者长久死亡率增加84％。Carney等：52例冠造患者，9例重症抑郁，2个月随访抑郁性障碍是重大心脏事件(如心梗，死亡，冠脉搭桥术和成形术)最正确预测指标与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。冠心病和抑郁焦虑障碍第15页抑郁与冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞患者追踪12个月后心脏意外(包不稳定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律失常)发生率重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。美国波士顿共入选1305位患者，7年随访110例冠心病事件（30例为非致死性心梗，20例致死性心梗，60例为心绞痛）。重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发觉，Ford：抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生一个独立危险原因。冠心病和抑郁焦虑障碍第16页抑郁与冠心病冠心病病人抑郁症状可连续存在或频繁发作，并与心血管病情进展和急性发作相伴Hance（200例），17％现症重性抑郁发作，另17％为现症轻性抑郁发作重性抑郁病人中半数1年后依然有抑郁发作，轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁冠心病患者重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，而轻性抑郁则可能发展为重性抑郁冠心病和抑郁焦虑障碍第17页抑郁与冠心病Levine：210位有明确心梗史患者（72位PTCA，65位冠状动脉搭桥术，6个月随访。）左室射血分数、狭窄血管数目、非心血管疾病发病率。抑郁和疾病严重性可预测再入院天数(焦虑不能预测再入院天数)。抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个主要指标。冠心病和抑郁焦虑障碍第18页抑郁与心肌梗塞心肌梗塞患者发病前2、3周内39％有失眠主诉重性抑郁占相当个别未到达重性抑郁诊疗标准抑郁症状也比无失眠者多3倍。首发非致死性心肌梗塞风险因子：过分疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是抑郁表现。心肌梗塞前2年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲劳感者，抑郁症状较严重前驱期无躯体症状或对疾病持否定机制者抑郁症状较轻。冠心病和抑郁焦虑障碍第19页心肌梗塞患者合并抑郁三种情况急性心梗前就患有抑郁，抑郁能够是心肌梗塞发作病因之一，或是心肌梗塞病因引发心肌梗塞以外另一个结果。有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院患者，抑郁症状较多。首次入院时无抑郁症状心肌梗塞患者，他们抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院反应而不是对心肌梗塞本身。冠心病和抑郁焦虑障碍第20页抑郁与心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人心梗后14．5％重性抑郁连续存在，抑郁症状与住院早期心律失常、重复心肌梗塞、呼吸困难及心肌梗塞前连续性心绞痛显著相关。560例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、心绞痛史、有没有晚电位及年纪无关；而呼吸困难和再梗塞可引发抑郁。冠心病和抑郁焦虑障碍第21页抑郁与冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)Timbefiake：121例CABG患者术后抑郁患者数目有一过性轻度增加强调术前应评价患者抑郁和焦虑复习了1986～1996年17篇文件认为心理原因能够预测冠脉搭桥术后生活质量，尤其是术前伴有抑郁和焦虑。冠心病和抑郁焦虑障碍第22页抑郁与埋藏式心脏自动复律除颤器(lCD)其中20％～58％有抑郁患者汇报有抑郁，约三分之一lCD植入术后患者出现显著抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除颤发生。40％--63％患者影响连续一年以上必须要对接收心脏白动转复除颤器ICD植入术患者进行早期焦虑和抑郁评价。冠心病和抑郁焦虑障碍第23页抑郁与充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF)MurbergT等：119名充CHF患者抑郁症状不是很显著，但男性体力活动受限与抑郁表现亲密相关，而女性心衰患者却不显著，这说明不一样性别患者对心衰负担反应不一样。挪威：CHF患者抑郁与来自配偶和家庭社会支持不良、社会残疾、神经质显著相关冠心病和抑郁焦虑障碍第24页因胸痛而行血管道影病人中

-10%至40%冠状动脉正常或靠近正常 -15%有惊慌障碍 -27%有过重性抑郁障碍发作史抑郁障碍和心血管疾病：

相互联络冠心病和抑郁焦虑障碍第25页二、诊断冠心病和抑郁焦虑障碍第26页诊疗注意问题仔细问询病史，耐心听取病人主诉，全方面查体和必要辅助检验，尤其需要客观、正确地了解及解释一些辅助检验结果，不然易漏诊或误诊。既不要依据突出抑郁症状单纯诊为抑郁症，也不要依据各种非特异性躯体症状及似是而非辅助检结查果即诊疗为器质性心血管病。确切明确病人诊疗很主要。冠心病和抑郁焦虑障碍第27页抑郁发作普通标准

-抑郁发作最少连续2周 -没有轻躁狂或躁狂症状 -不能归因于精神活性物质使用冠心病和抑郁焦虑障碍第28页抑郁发作（续）经典症状

- 天天绝大个别时间或几乎天天 都存在抑郁情绪 - 丧失日常活动中兴趣或高兴 - 精力下降或易疲劳冠心病和抑郁焦虑障碍第29页抑郁发作（续）附加症状

-失去自信或失去自尊 -不合理罪恶感 -重复想死或自杀 -主诉思索或集中注意力能力下降冠心病和抑郁焦虑障碍第30页抑郁发作（续）附加症状（续）

-精神运动活动改变，激越或迟滞 -睡眠紊乱 -胃口改变冠心病和抑郁焦虑障碍第31页三、治疗冠心病和抑郁焦虑障碍第32页抑郁障碍：治疗目标治疗降低/去除症状、体征恢复角色功效降低复发/再发风险冠心病和抑郁焦虑障碍第33页抗抑郁剂种类三环类氯丙咪嗪丙咪嗪五羟色胺去甲肾上腺素重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如吗氯贝胺五羟色胺重摄取抑制剂，如

–氟西汀 –帕罗西汀其它药品，如

–阿米那平 –阿莫沙平 –安非他酮 –米安舍林 –米他扎平 –奈法唑酮 –天那平 –曲唑酮冠心病和抑郁焦虑障碍第34页抗抑郁剂选择影响原因依从性可能性年纪生活方式合并躯体疾病（如，心脏病）合并精神障碍既往反应史冠心病和抑郁焦虑障碍第35页抗抑郁剂选择：尤其考虑常见药品种类 药品相互作用可能有危险三环类（TCAs） MAOIs抗心律失常药选择性五羟色胺 MAOIs

重摄取抑制剂（SSRIs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 血管收缩剂，抗凝剂 富含酪氨食物（包含奶 酪、红酒、薰肉和淹肉）冠心病和抑郁焦虑障碍第36页治疗：三个阶段严重时间无抑郁症状综合征治疗相复发反应复发复发缓解恢复急性6-12周巩固4-9月维持1年冠心病和抑郁焦虑障碍第37页抗抑郁剂治疗：急性阶段诊疗每1-2周监测早期治疗第6周评定显著好转未显好冠心病和抑郁焦虑障碍第38页6周评定：显著好转继续治疗超出6周完全缓解继续治疗4-9个月考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询教授是否冠心病和抑郁焦虑障碍第39页6周评定：不好增加治疗或换药每1-2周监测第12周评定完全缓解维持治疗4-9月考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询教授未显好显著好否是冠心病和抑郁焦虑障碍第40页维持治疗：合理性10203040506070809010001224364860月危险度维持良好可能性Maj等,1992冠心病和抑郁焦虑障碍第41页维持治疗：适应症抑郁障碍发作≥3次2次发作，而且以前再发≤1年过去3年中严重、突然、有威胁生命发作冠心病和抑郁焦虑障碍第42页维持治疗：疗效00.20.40.60.810102030405060708090100110维持治疗周数保持良好比例抚慰剂(N=9)盐酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，准准使用冠心病和抑郁焦虑障碍第43页临床治疗：重点选择有效、可耐受治疗经常监测对复发和再发者长久随访冠心病和抑郁焦虑障碍第44页以下治疗心血管障碍药品可能与抑郁症状相关，或与抗抑郁药有不良相互作用：

—抗高血压药-受体阻滞剂其它抗高血压药降胆固醇药品心血管药品和抑郁症状冠心病和抑郁焦虑障碍第45页抑郁合并心血管疾病时优先选择抗抑郁剂

充血性心力衰竭或冠心病——去甲替林传导阻滞——麦普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪麦普替林可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦 普替林未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂体位性低血压——安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米替林)冠心病和抑郁焦虑障碍第46页TCA对心血管系统影响：

传导阻滞正常人0．7％出现房室传导阻滞原有房室传导阻滞者9％出现2：1房室传导阻滞孤立性I度房室传导阻滞或是不完全性房室传导阻滞威胁小，而对单侧或双侧束支阻滞及QT间期延长者危险性更大。冠心病和抑郁焦虑障碍第47页过速性心律失常在血药浓度过高时，可造成过速性心律失常。原有窦房结功效障碍或QT间期延长者更易出现心律失常。冠心病和抑郁焦虑障碍第48页心脏病恶化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，诱发心绞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身经过植物神经功效异常降低室颤阈值，故在急性心肌梗塞前六周禁用该类药品。冠心病和抑郁焦虑障碍第49页心脏病恶化：心肌病动物试验心肌病+心理应激+TCA70％～90％大鼠死亡推测伴有心理应激心肌病患者应用三环类抗抑郁剂(TCA)时危险。冠心病和抑郁焦虑障碍第50页猝死心脏病患者用TCA死亡率(8％)是用抚慰剂(2％)四倍直接原因可能是血药浓度过高。TCA(100-300mg／d)有3％一15％患者血药浓度高于400-500ng／ml，依次出现传导阻滞、心律失常和心脏停博。冠心病和抑郁焦虑障碍第51页血管副作用

直立性低血压：发生率10％可造成眩晕、反射性心动过速和晕厥。老年患者晕厥可股骨颈骨折和颅骨外伤。直立性高血压：原有高血压患者中发生率10％加重头痛和增加患者中风危险性。TCA拮抗胍乙啶，可乐定或o-甲基多巴抗高血压药品作用，间接恶化高血压。冠心病和抑郁焦虑障碍第52页验证左洛复在严重躯体疾病、同时服用各种药品时安全性－－SADHART临床试验

SertralineAntiDepressantHeartAttackRandomizedTrial冠心病和抑郁焦虑障碍第53页研究结果发表在世界最著名医学杂志，288：701－9冠心病和抑郁焦虑障碍第54页SADHART:研究目标验证急性心肌梗死／不稳定心绞痛伴发抑郁患者使用左洛复治疗安全性和耐受性冠心病和抑郁焦虑障碍第55页结果左洛复16周治疗不影响患者左心射血指数(LVEF)

不影响血压和脉搏不影响各种EEG指标和二十四小时Holter检测各种指标。LVEFGlassman,JAMA,左洛复治疗对最主要心脏功效指标：左心射血指数没有影响冠心病和抑郁焦虑障碍第56页心血管安全性－ISertralineN=135PlaceboN=125治疗前16周治疗前16周LVEF,均数（标准误）全部患者基线LVEF<0.300.54(0.010)0.20(0.002)(N=2)

0.54(0.011)0.20(0.002)(N=2)0.52(0.013)0.24(0.005)(N=7)0.53(0.013)0.24(0.007)(N=7)左洛复治疗前后左心室射血指数LVEF无显著差异

左洛复治疗与抚慰剂比较无显著差异冠心病和抑郁焦虑障碍第57页心血管安全性－IISertralineN=159*PlaceboN=157治疗前16周治疗前16周左心室心率（次／分钟）,均数（标准差）

65.2(13.3)64.1(12.4)65.2(13.5)65.0(12.3)血压,均数（标准差）

收缩压,mmHg舒张压,mmHg124(17)74(10)127(18)76(10)126(20)74(10)123(21)77(11)*两组之间无显著差异冠心病和抑郁焦虑障碍第58页心血管安全性－IIISertralineN=159*PlaceboN=157治疗前16周治疗前16周心电图指标PRinterval,msQCRduration,msQTC,ms,m(sd)QTC>450msecendpoint,N(%)167(27)97(19)419.5(44.5)

19%167(27)98(20)417.7(27.4)

12%172(26)98(21)423.5(34.5)

19%173(26)98(22)419.1(31.1)

13%*两组之间无显著差异冠心病和抑郁焦虑障碍第59页*Nostatisticallysignificantbetween-groupdifferences**StandarddeviationofallnormalRRintervalsina24hrHolterrecording

(Sertraline,N=126;Placebo,N=133)Sertraline*PlaceboBaseN=145Week16N=145BaseN=147Week16N=147其前收缩每小时,%

室性(>3perhour)

室上性(>3perhour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室节律异常/24hrs-最终测量超出100者-治疗中出现节律异常者

13.8%

----

9.7%

13.1%

14.3%

----

15.6%

12.9%SDNNms**mean(SD)100(33)104(36)109(39)104(34)心血管安全性－IV冠心病和抑郁焦虑障碍第60页试验治疗中出现严重心血管事件

抚慰剂组较高SertralineN=186PlaceboN=183不良事件TotalSevereTotalSevere心血管事件总数

心绞痛

心绞痛恶化

胸痛52.7%22.6%7.5%22.6%14.5%

4.3%2.7%2.7%59.0%23.5%10.9%22.4%22.4%

8.2%4.9%2.7%冠心病和抑郁焦虑障碍第61页四、冠心病与焦虑冠心病和抑郁焦虑障碍第62页流行病学美国Sherbourne（1996）2494例成年心脏病（心衰、心梗）和高血压患者中广泛性焦虑发生率显著多于惊慌发作。冠心病和抑郁焦虑障碍第63页流行病学（续）日本Hamada报道：在121例PD患者中二间瓣脱垂症（MVP）发生率为32.2%，高于健康对照组MVP发生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP发生率显著高于PD不伴抑郁症患者心血管内科疾病中焦虑与抑郁症状分布（34.5％）冠心病和抑郁焦虑障碍第64页当焦虑障碍不被认识而且得不到治疗时，对于患者个体及其家眷以致社会是一个沉重经济负担。由Rochville健康和行为研究所所长RobertL.DuPont博士在1993年所做一项研究发觉：焦虑障碍是全部精神疾病中花费最高，在1990年共花费466亿美元。这几乎是全部精神疾病花费1/3（总花费中有335亿美元是因为劳动力降低或者劳动力丧失所致间接花费）。冠心病和抑郁焦虑障碍第65页对惊慌障碍误诊所致代价巨大，这不但因为误诊使得惊慌障碍得患者得不到治疗，而且还因为这会造成“无须要”就医和“毫无必要”诊疗性检验（比如：心电图检验、消化道造影检验、核磁共振检验）。加拿大一项研究：惊慌障碍患者其就医和接收检验次数是普通人群8倍。该研究同时发觉：惊慌障碍患者在接收正确诊疗之前，平均花费6年时间经常到心脏病医生、神经科医生和胃肠内科医生就医10次。冠心病和抑郁焦虑障碍第66页惊慌障碍患者在经济方面倾向于依赖他人。因为惊慌障碍多是早期起病，而又严重地影响患病成年人工作能力。1987年对惊慌障碍患者作一个观察4个月内对其致残程度研究，发觉43%患者误工最少一个月，