急性肾衰竭专题知识讲座

急性肾衰竭专题知识讲座急性肾衰竭专题知识讲座第1页

1、掌握急性肾小管坏死临床表现、诊疗、判别诊疗和治疗

2、熟悉急性肾衰竭病因分类

3、熟悉急性肾小管坏死发病机制、预后与预防讲授目标和要求急性肾衰竭专题知识讲座第2页讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗急性肾衰竭专题知识讲座第3页概述

定义急性肾衰竭指各种原因引发肾功效在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现临床综合征急性肾衰竭专题知识讲座第4页广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）

分类

急性肾衰竭专题知识讲座第5页１、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧降低，肾脏本身无器质性病变常见原因：

(1)血容量不足

(2)心输出量降低（充血性心衰)(3)肝肾综合征

(4)血管床容量扩张(过敏性休克)

病因急性肾衰竭专题知识讲座第6页如肾脏灌注不足连续存在，则可造成肾

小管坏死，发展为器质性肾功效衰竭有效循环血量降低血压下降肾血流量降低交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管担心素系统（+）

ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿钠↓，尿比重↑急性肾衰竭专题知识讲座第7页２、肾性急性肾衰竭常见病因急性肾衰竭专题知识讲座第8页

急性尿路梗阻常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功效可恢复３、肾后性急性肾衰竭急性肾衰竭专题知识讲座第9页（一）肾血流动力学异常肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾皮质血流量降低肾髓质充血等急性肾小管坏死发病机制急性肾衰竭专题知识讲座第10页肾血流动力学异常机制

（1）交感神经过分兴奋（2）肾内肾素-血管担心素系统兴奋（3）肾内舒张血管性前列腺素合成降低，缩血管性前列腺素产生过多（4）缺血造成血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少（5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率深入下降急性肾衰竭专题知识讲座第11页GFR↓肾血流降低肾灌流压↓肾血管收缩血压↓RAAS↑、BK↓、PG↓肾缺血血液流变性质改变急性肾衰竭专题知识讲座第12页（二）肾小管上皮细胞代谢障碍①ATP↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ATP酶活力↓→细胞内Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→细胞肿胀②Ｃa２＋－ATP酶活力↓→胞浆中Ｃa２＋↑→线粒体肿胀→能量代谢失常③磷脂酶释放深入促使线粒体及细胞膜功效失常④细胞内酸中毒

急性肾衰竭专题知识讲座第13页（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成

管腔压力高，首先妨碍肾小球滤过，另首先积累于被堵塞管腔中液体进入组织间隙（反渗），加剧组织水肿，深入降低GFR和肾小管间质缺血障碍急性肾衰竭专题知识讲座第14页原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿急性肾衰竭专题知识讲座第15页

肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN病理改变肉眼观：病理急性肾衰竭专题知识讲座第16页ATN病理改变光镜：

肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞急性肾衰竭专题知识讲座第17页(一)起始期

遭受造成ATN病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但还未发生显著肾实质损伤此阶段ARF是能够预防临床表现急性肾衰竭专题知识讲座第18页

经典为7～14天，也可短至几天，长至4～６周出现少尿，尿量在400ml/d以下

(二)维持期急性肾衰竭专题知识讲座第19页少尿发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压急性肾衰竭专题知识讲座第20页消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功效衰竭死亡率高达７０％１、ARF临床表现急性肾衰竭专题知识讲座第21页（1）氮质血症

ARF，尿少蛋白质代谢产物排出↓原始病因(创伤、烧伤)组织分解↑血中非蛋白氮增高呕吐、腹泻、昏迷２、ARF代谢紊乱急性肾衰竭专题知识讲座第22页A体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑B尿少，酸性物质排出↓C肾脏排酸保碱能力↓

含有进行性、不易纠正特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症发生（2）代谢性酸中毒急性肾衰竭专题知识讲座第23页（3）高钾血症

最严重并发症一周内主要死因a.钾排出降低b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换降低急性肾衰竭专题知识讲座第24页a.肾排水降低b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不妥，如输入葡萄糖溶液过多（4）水中毒急性肾衰竭专题知识讲座第25页

及时正确治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿3～5L

多尿期早期，GFR仍↓，仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量显著增多，可伴脱水、低钾、低钠(三)恢复期

急性肾衰竭专题知识讲座第26页

多尿可能机制肾小球滤过功效逐步恢复受损肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞滤过液从小管细胞反漏基础停顿渗透性利尿肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除急性肾衰竭专题知识讲座第27页（一）血液检验

（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清钾≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氢根＜20mmol/L试验室检验急性肾衰竭专题知识讲座第28页（1）尿蛋白+~++（2）尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型（3）尿比重降低，多＜1.015（4）尿渗透浓度＜350mmol/L（5）尿钠增高，２０～６０mmol/L（二）尿液检验急性肾衰竭专题知识讲座第29页尿路超声

对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助

KUBIVPCT、MRI放射性核素检验肾血管造影（三）影像学检验急性肾衰竭专题知识讲座第30页（四）肾活检

主要诊疗伎俩排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）肾性ARF都有肾活检指征急性肾衰竭专题知识讲座第31页急性肾衰竭诊疗标准：

血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%诊疗与判别诊疗急性肾衰竭专题知识讲座第32页急性肾小管坏死：原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功效进行性减退临床表现及相关试验室检验急性肾衰竭专题知识讲座第33页（一）ATN与肾前性少尿判别1.补液试验（+）,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高3.尿液诊疗指标：见后表判别诊疗急性肾衰竭专题知识讲座第34页诊疗指标肾前性缺血性尿比重＞1.018＜1.015尿渗透压(mmol/L)＞500＜350尿钠含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量阴性至微量＋尿沉渣镜检基础正常管型、细胞补液标准充分扩容量出而入，宁少勿多

肾前性及缺血性ARF尿液诊疗指标急性肾衰竭专题知识讲座第35页肾后性尿路梗阻特点：1.造成梗阻原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量降低或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检验等可帮助确诊

（二）ATN与肾后性尿路梗阻判别急性肾衰竭专题知识讲座第36页

肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等（三）ATN与其它肾性ARF判别急性肾衰竭专题知识讲座第37页

*主动治疗原发病，消除造成或加重ARF原因*快速准确地补充血容量，维持足够有效循环血量*预防和纠正低灌注状态，防止使用肾毒性药品（一）纠正可逆病因，预防额外损伤治疗急性肾衰竭专题知识讲座第38页（二）维持体液平衡补液量＝显性失液量＋非显性失液量－内生水量估算：进液量＝尿量＋500ml急性肾衰竭专题知识讲座第39页（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为0.８g／（kg·d）尽可能降低钠、钾、氯摄入量急性肾衰竭专题知识讲座第40页（四）高钾血症

高钾血症＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸钙20ml稀释后IV5％碳酸氢钠100mlivdrip50％葡萄糖50ml+胰岛素10uivdrip口服离子交换树脂透析急性肾衰竭专题知识讲座第41页（五）代谢性酸中毒当HCO３－＜15mmol／L，可予5%碳酸氢钠100～250ml静滴严重酸中毒，应马上透析急性肾衰竭专题知识讲座第42页（六）感染尽早使用抗生素依据药敏试验选取肾毒性低药品按内生肌酐去除率调整用药剂量急性肾衰竭专题知识讲座第43页（七）心力衰竭ARF患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药品以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重心衰最有效治疗是透析急性肾衰竭专题知识讲座第44页（八）透析疗法

透析方式：间歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）连续性肾脏替换治疗（CRRT）急性肾衰竭专题知识讲座第45页紧急透析指征：（1）药品不能控制高血钾(>6.5mmol/L)（2）药品不能控制水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿（3）药品不能控制高血压（4）药品不能纠正代谢性酸中毒(pH<7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)急性肾衰竭专题知识讲座第46页（九）多尿期治疗

多尿期开始数日内，肾功效还未恢复，仍需按少尿期标准处理；尿量显著增多以后，需注意水、电解质失调监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症急性肾衰竭专题知识讲座第47页（十）恢复期治疗

主要是加强病人调养，定时监测肾功效，防止使用肾毒性药品急性肾衰竭专题知识讲座第48页RIFLE标准和分级SeverityClassCreatinineUrineoutputCriteriaRiskSerumcreatinineincreased1.5times<0.5ml/kg/h-1for6hInjurySerumcreatinineincreased2.0times<0.5ml/kg/h-1for12hFailureSerumcreatinineincreased3.0timesorcreatinine=355umol/Lwhentherewasanacuteriseof>44umol/L<0.3ml/kg/h-1for24horanuriafor12hClinicalOutcomeClassClinicalOutcomesLossPersistentARFwithacompletelossofkidneyfunctionforlongerthan4weeksEnd-stageEnd-stagerenaldiseaseforlongerthan3monthsrenaldiseaseADQIworkgroupCritCare,急性肾衰竭专题知识讲座第49页尿液中生物学标志物SiteofinjuryTypeUrinarybiomarkerGlomerulardamageHighmolecularweightprote