呼吸系统急症

呼吸系统急症呼吸系统急症第1页大咯血

处理标准:

A:普通治疗:患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征

B:紧急处理:药品治疗;纤支镜止血;动脉栓塞;手术治疗

C:并发症处理:1窒息:①

先兆:咯血突然降低或停顿;烦躁;呼吸音消失

②抢救办法:体位引流;气管插管;气管切开高流量吸氧;快速建立静脉通道其它处理:强心剂等

2失血性休克:马上输血和输液,维持生命体征

D:原发病治疗呼吸系统急症第2页急性上气道阻塞炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛

处理标准:

A:原发病治疗

B:紧急处理::观察并维持生命体征１保持气道通畅:吸痰去除异物气管插管／切开２适当氧疗:机械通气３药品治疗：①肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选

②肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴

③吸入氦－氧混合气：暂时性办法④其它解痉药品呼吸系统急症第3页气胸

处理标准:

A:普通治疗:患侧卧位休息;吸氧;镇静;镇咳;观察生命体征

B:紧急处理:1排气治疗:用于肺压缩＞20%,呼吸困难，张力性气胸①胸膜腔穿刺抽气法：闭合型现场抢救②胸腔闭式引流术:张力性气胸

2外科手术治疗:适应症：血气胸双侧气胸复发性气胸严重肺不张多发性肺大疱胸膜增厚致肺膨胀不全禁忌症：不能耐受手术出血倾向呼吸系统急症第4页胸腔积液

处理标准:

A:原发病治疗

B:紧急处理:观察并维持生命体征胸腔抽液：１胸腔穿刺抽液术２经套管针插管胸腔闭式引流术

呼吸系统急症第5页重症肺炎

处理标准:

A:普通治疗:休息;吸氧;降温;吸痰；观察生命体征

B:药品治疗:１抗休克治疗：补充血容量纠正酸中毒肾上腺皮质激素血管活性药品２抗感染：合理选取抗生素

C:并发症处理:１心功效不全２肾功效不全３纠正水电解质酸碱失衡监测血生化和动脉血气４预防DIC呼吸系统急症第6页重症支气管哮喘

处理标准:

A:普通治疗:休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素

B:紧急处理:１药品治疗：糖皮质激素茶碱

β2激动剂异丙托溴铵２机械通气面罩气管插管／切开

呼吸系统急症第7页

处理标准:

A:普通治疗:患侧卧位休息;吸氧;止痛;通便;观察生命体征

B:紧急处理:休克者：多巴胺等溶栓：SK负荷量25万U/30min，10万U/h维持

rt-PA100mg/2h

抗凝：肝素-3000U/h，750-1000U/h维持

APTT延长到正常1.5-2倍。

C:其它处理:1外科处理

2介入治疗

3抗感染等肺动脉栓塞呼吸系统急症第8页急性呼吸窘迫综合征

处理标准:

A:普通治疗:主动治疗原发病和诱发原因；补液；氧疗；激素应用；改进微循环

B:机械通气:PEEP；吸气压平台；潮气量；RR；I/EC:其它处理:1抑制血小板聚集，抗凝治疗：前列腺素E肝素

2促进肺泡水肿液吸收：多巴酚丁胺

3抗氧化与氧自由基去除剂：谷胱甘肽维生素C呼吸系统急症第9页呼吸衰竭

处理标准:

A:普通治疗:针对呼衰病因治疗；抗感染治疗

B:支持处理:通畅气道;氧疗;增加通气量，改进CO2潴留营养支持

C:并发症处理:1纠正酸碱失衡和电解质紊乱

2休克

3心衰治疗

4防治消化道出血

5多脏器衰竭防治呼吸系统急症第10页机械通气

定义：是在患者自然通气和/或氧合功效出现障碍时应用器械(主要是呼吸机)使患者恢复有效通气并改进氧合方法.

应用指征:A:通气泵衰竭

B:换气功效障碍

C:需强化气道管理者呼吸系统急症第11页

判断是否行机械通气可参考以下条件

◆呼吸衰竭普通治疗方法无效者◆呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分◆呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失◆呼吸衰竭伴有严重意识障碍◆严重肺水肿◆

PaO2小于50mmHg或吸氧后仍小于50mmHg◆

PaCO2进行性升高,pH动态下降呼吸系统急症第12页详细适应证：◆严重胸部疾患或呼吸肌无力◆脑部疾病：炎症外伤肿瘤脑血管意外药品中毒所致中枢性呼衰◆肺部疾病：COPDARDS哮喘肺炎肺栓塞肺水肿其它急性呼吸道综合征◆心肺复苏呼吸系统急症第13页禁忌症和相对禁忌症：◆气胸及纵隔气肿未行引流者◆肺大疱◆低血容量休克未补充血容量者◆严重肺出血呼吸系统急症第14页

判断是否行机械通气还应注意以下原因◆动态观察病情改变，若常规治疗不能奏效，应尽早上机◆在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症◆撤机可能性◆社会和经济原因呼吸系统急症第15页呼吸机与患者连接◆鼻/面罩无创通气◆气管插管经口插管经鼻插管◆气管切开●已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物适应症：●需长久行机械通气患者●头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞患者●解剖死腔占潮气量百分比较大者，如单侧肺呼吸系统急症第16页呼吸系统急症第17页呼吸系统急症第18页通气模式选择一、控制通气呼吸机完全替换自主呼吸通气方式（1）容量控制通气（volumecontrolledventilation,CMV）

①概念：VT，呼吸频率，吸呼比和流速完全由呼吸机控制

②调整参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比③特点：确保潮气量，利于呼吸肌休息，易发生人机反抗④

应用：中枢或外周驱动力差者；对心肺功效贮备较差者；需过分通气者，如闭合性颅脑损伤呼吸系统急症第19页（2）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PMV）

①概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供气流使气道压到达预设水平，之后送气减慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。

②调整参数：FiO2，压力控制水平，呼吸频率，吸呼比。③特点：能改进气体分布和V/Q。VT与预设压力水平和气道阻力相关，需不停调整压力控制水平，以确保VT。④

应用：通气功效差，气道压较高患者；用于ARDS有利于改进换气；新生儿，婴幼儿；赔偿漏气等。呼吸系统急症第20页二、辅助通气

它与控制通气不一样是，机械通气开启由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者自主呼吸，潮气量则决定于预先设置容积（或压力）大小。对于自主呼吸频率稳定患者，应尽可能采取辅助通气而防止采取控制通气模式。三、辅助/强制通气

是一个较先进通气模式。它与单纯辅助通气不一样是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动控制通气方式来补充，以预防通气不足发生。呼吸系统急症第21页间歇强制通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）

同时间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）

①概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV频率与预置相同，间歇期允许自主呼吸存在；

SIMV：IMV每一次送气在同时触发窗内由自主呼吸触发，若无触发，呼吸机按预置参数送气，间歇期允许自主呼吸存在；②调整参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比。

SIMV还需设置触发灵敏度呼吸系统急症第22页③

特点：支持水平可调范围大（0-100%），能确保一定通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参加，预防呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。④应用：含有一定自主呼吸，逐步下眺IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采取此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。呼吸系统急症第23页IMVSIMV呼吸系统急症第24页双气道正压通气（BiPAP）呼吸系统急症第25页呼气末状态调定呼气末正压(PEEP):

呼气末正压借助于呼气管路中阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即取得PEEP.生理效应:①使气道压处于正压水平,平均气道压升高②一定水平PEEP,经过对小气道和肺泡机械性扩张作用,使萎缩肺泡重新开放,肺表面活性物质释放增加,肺水肿减轻,进而肺顺应性增加,气道阻力降低,

有利于改进通气.呼吸系统急症第26页③

功效残气量增加,气体分布在各肺区间趋于一致,V/Q得到改进④弥散增加

但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外,还使肺泡处于过分扩张状态,肺顺应性下降,持久会引发肺泡上皮和毛细血管内皮损伤,通透性增加,形成所谓“容积伤”.

由此可见,PEEP作用是双相,临床上应依据气体交换,呼吸力学和血流动力学监测调整PEEP.

呼吸系统急症第27页呼吸系统急症第28页呼吸系统急症第29页呼吸系统急症第30页呼吸机参数调定◆VT:普通为6-15ml/kg,依据实际需要调整.过大VT使肺泡过分扩张,造成气压伤,影响预后.当前对VT调整是以防止气道压过高为标准,平台期不超出30-35cmH2O;

对于肺有效通气容积降低疾病,应采取小潮气量,PSV

不超出25-30cmH2O;如无改进,考虑更换通气方式.

◆RR:(1)应与VT配合,以确保一定MV;(2)慢频率有利于呼气;而ARDS等以快频率辅以较小潮气量通气,以减轻对心血管不利影响;(3)采取SIMV时,随自主呼吸改进,逐步下调RR.呼吸系统急症第31页◆I/E:普通为1/2.采取较小I/E,可延长呼气时间,利于呼气.ARDS可适当增大I/E,甚至反比通气,使吸气时间延长,平均气道压升高,有利于改进气体分布和氧合.◆PEEP:最正确PEEP概念;普通从低水平开始,依据需要逐步上调,病情好转再逐步下调.◆Trigger:分为压力触发和流速触发.普