糖尿病高危人群及患者健康管理经验交流(与“干预”有关文档共26张)

长庆油田简介长庆油田隶属于中国石油天然气集团公司，是集石油、天然气勘探开发与销售服务的国有特大型企业。现有在册职工4万余人，职工家属17万余人。分布在陕、甘、宁、内蒙等地。近年来，长庆油田油气产量（当量）连续以百万吨规模大幅度增长，净增长量名列中石油第一。2007年底，油田当量突破2000万吨，排名居中国石油行业第三、中石油第二位。第1页，共26页。长庆兴隆园社区1998年8月长庆油田机关、科研单位及高工以上离退休职工整体从甘肃庆阳搬迁至西安长庆兴隆园社区。兴隆园社区是长庆油田政治、经济、文化、科研和指挥中心。兴隆园社区占地1000亩。兴隆园社区有住户4700余户，常住人口达2万余人，流动人口约1万余人。第2页，共26页。兴隆园社区卫生服务中心中心基础设施2004年8月长庆油田投资2000余万元建成长庆兴隆园社区卫生服务中心。中心建筑面积6900多平方米，总床位数80张。中心设计新颖、环境美观，实现了宾馆化、庭院化、花园化的格局，为社区居民提供温馨、优雅、舒适的卫生服务环境。第3页，共26页。兴隆园社区卫生服务中心人员情况现中心员工总数127人，中级以上专业技术人员50人，其中主任医师3人，副主任医师8人。初级及其他人员77人。设备情况拥有德国莱克腹腔镜、日本阿洛卡ssd-5000彩色B超、奥林巴斯电子胃镜和肠镜、彩色经颅多普勒仪、日本岛津500毫安胃肠X线机、日本日立全自动生化分析仪、普得生LYB-N68型全自动模块式血流变仪等高精尖医疗设备。第4页，共26页。兴隆园社区卫生服务中心标准化建设2007年9月西安市卫生局对中心进行了标准化改造，在标识、科室设置、功能等八个方面按照国家和西安市的要求进行了统一。开展的工作围绕健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和基本医疗“六位一体”的功能开展工作。第5页，共26页。健康管理WHO指出：在影响健康的各种危险因素中，其中60％是由不良生活方式（多吃、少动、吸烟、酗酒等）引起的。随着人们生活水平的提供，我国肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等生活方式疾病患病率持续上升；由生活方式疾病引起的并发症是致残、致死的主要原因；所形成的庞大医药费用对国民健康及对社会经济可持续发展造成越来越大负面影响。第6页，共26页。第7页，共26页。慢病管理2006年底我们中心成为西安市首批慢性病知己健康管理示范点，通过对10名高血压、糖尿病患者进行运动、饮食等生活方式强化干预管理3个月，血压、血糖等指标改善效果显著。体重平均下降，体重指数平均下降，腰围平均下降

，血压平均下降，空腹血糖平均下降，总胆固醇平均下降，餐后2小时血糖下降3.37mmol/L。我们对健康管理积累了一些经验。第8页，共26页。糖尿病高危人群健康管理2007年4月我们参与了由卫生部北京医院负责的国家“十一五”科技支撑课题——“糖尿病患病高危个体强化生活方式干预管理模式研究”。该课题在全国9个地区17个现场进行，西北地区仅这一个现场。该课题主要通过对高危个体进行膳食与运动监测指导相结合的生活方式干预，以达到降低血糖，减少危险因素，降低糖尿病的发生，提高生活质量的目的。现将课题开展近一年的工作与成绩做一简单介绍。第9页，共26页。课题前期准备成立干预课题小组：

2007年4月底至7月初我们进行了干预入组的前期准备。成立了课题领导小组，由院长亲自带队担任课题组组长，组成由内科、健康管理科6名业务能力好、责任心强的同志为组员的课题小组（小组成员均是身兼数职利用业余休息时间开展课题）。上级科研主管部门也很重视这个课题的工作，下拨专项资金进行课题研究。

第10页，共26页。空腹血糖虽无明显变化，但也未发现达到糖尿病诊断标准的高危人群，无终点事件发生。由于我院工作人员相对缺乏，日常工作量较大，大多牺牲自己的休息时间进行高危人群干预；增加了科学运动的知识，了解了运动对健康的益处。由于我院工作人员相对缺乏，日常工作量较大，大多牺牲自己的休息时间进行高危人群干预；随着时间的推移，干预者起初的好奇心也渐失，导致漏诊率逐渐增加。2007年底，油田当量突破2000万吨，排名居中国石油行业第三、中石油第二位。懂得了只有有效运动，才能对健康起到促进作用。复诊时少批评多表扬、鼓励，不强调对方存在的问题，注意发现他的改变，取得他们的主动配合，认真执行运动处方和饮食处方，以取得好的管理效果。为了能较准确的记录膳食，使干预人群掌握食物交换份，我们花费近1万元从北京定制了较为齐全的食物交换份模具近40种，使管理过程中的膳食分析与指导更加形象化，便于记忆、掌握食物交换份。复诊时少批评多表扬、鼓励，不强调对方存在的问题，注意发现他的改变，取得他们的主动配合，认真执行运动处方和饮食处方，以取得好的管理效果。现中心员工总数127人，中级以上专业技术人员50人，其中主任医师3人，副主任医师8人。膳食改善主要表现在

食用油量明显下降、盐摄入量下降、蔬菜摄入量增加、三餐比例改善。在复诊过程中与干预者建立良好的关系，无论年龄大小，都像朋友似的相处。将2007年2294人健康体检数据上传到北京医院，应用糖尿病预警系统对数据进行判定，最终有667人被判定为高危人群。签订知情协议书，配发能量仪。兴隆园社区卫生服务中心课题前期准备筛选高危人群：将2007年2294人健康体检数据上传到北京医院，应用糖尿病预警系统对数据进行判定，最终有667人被判定为高危人群。我们选择了局机关在职及离退休职工、小区物业管理处在职及退休职工及其他单位退休职工里的191名高危人群为干预对象。191人中，男性140人，女性42人，平均年龄岁。小于30岁3人，大于70岁12人，其余134人均在30-69岁之间。平均每位医师管理36人。第11页，共26页。复诊时多倾听、多表扬。2007年底，油田当量突破2000万吨，排名居中国石油行业第三、中石油第二位。1998年8月长庆油田机关、科研单位及高工以上离退休职工整体从甘肃庆阳搬迁至西安长庆兴隆园社区。将能量仪的运动数据传入电脑并进行分析，了解其运动时间、规律、强度是否科学、合理，进行个体化的指导。随着时间的推移，干预者起初的好奇心也渐失，导致漏诊率逐渐增加。我们选择了局机关在职及离退休职工、小区物业管理处在职及退休职工及其他单位退休职工里的191名高危人群为干预对象。191人中，男性140人，女性42人，平均年龄岁。最后，给出下一阶段个性化的膳食、运动处方。1998年8月长庆油田机关、科研单位及高工以上离退休职工整体从甘肃庆阳搬迁至西安长庆兴隆园社区。2004年8月长庆油田投资2000余万元建成长庆兴隆园社区卫生服务中心。兴隆园社区卫生服务中心随着人们生活水平的提供，我国肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等生活方式疾病患病率持续上升；干预入组情况入组前，首先对高危人群进行健康教育，用生动的事例和真实的数据告知他们存在于他们身上的危险因素对健康的危害，通过健康管理将对他们带来怎样的好处，使他们在自愿、自觉的情况下参加管理。签订知情协议书，配发能量仪。第12页，共26页。干预入组情况每位医师按十人一组进行入组，对入组干预人群我们严格按照课题手册的要求进行复诊。第1-2月为每两周复诊一次，第3-6月为每月复诊一次，第7-12月为每2月复诊一次。干预过程中，有10人因病或不能坚持参加退组，现管理181人。截至3月中旬共复诊1039人次，按每人20分钟计算，累积复诊20780分钟，即小时。第13页，共26页。复诊经过每次复诊先对干预者进行常规体检，测血压、体重、腹围、体脂率。将能量仪的运动数据传入电脑并进行分析，了解其运动时间、规律、强度是否科学、合理，进行个体化的指导。记录前一天饮食并进行较为准确的估量，输入电脑进行分析，了解其三餐是否合理，三大营养素、盐、水等的摄入情况，找出存在的1-2个主要问题进行指导。最后，给出下一阶段个性化的膳食、运动处方。第14页，共26页。我们所做的工作

除在管理过程中进行健康教育，为了更好地普及健康知识，我们购买了《健康知识宝典》、《膳食记录本》并特意在春节前订购了《健康管理台历》人手一套，目的是使健康教育无处不在，增加干预人群的健康知识，提高自律性。第15页，共26页。我们所做的工作为了能较准确的记录膳食，使干预人群掌握食物交换份，我们花费近1万元从北京定制了较为齐全的食物交换份模具近40种，使管理过程中的膳食分析与指导更加形象化，便于记忆、掌握食物交换份。第16页，共26页。我们所做的工作在复诊过程中与干预者建立良好的关系，无论年龄大小，都像朋友似的相处。复诊时多倾听、多表扬。特别是多次漏诊的干预者，通过多次短信、电话联系，使其来复诊。复诊时少批评多表扬、鼓励，不强调对方存在的问题，注意发现他的改变，取得他们的主动配合，认真执行运动处方和饮食处方，以取得好的管理效果。通过手机短信与干预者进行沟通，经常发送健康知识信息。为避免干预者春节指标反弹，大年三十我们还特意编制了一条健康短信发给每一位干预者，短信内容:“金鼠迎春、恭贺新年；节日期间，莫忘健康；多喝开水，少吃零食；适量饮酒，控制饮食；抽空锻炼，按时休息；春节快乐，万事如意！”第17页，共26页。取得的效果自2007年7月至2008年2月底，管理高危人群已有7个多月的时间，通过对138名干预超过半年时间人群的部分数据分析，有以下几个方面的改变：第18页，共26页。138人半年数据分析复诊次数有效运动％三餐比例%体重指数腹围甘油三酯高密度脂蛋白早餐晚餐第一次复诊45.0618.6838.4326.2892.122.800.93第四次复诊57.3325.8891.93第八次复诊53.42（+8.36）21.2235.4025.92（-0.36）90.37（-1.75）2.16（-0.64）1.30（+0.37）第19页，共26页。取得的效果运动方面：

形成了运动从无到有、从有到科学、合理的转变。增加了科学运动的知识，了解了运动对健康的益处。懂得了只有有效运动，才能对健康起到促进作用。第20页，共26页。取得的效果膳食方面：

被干预者中普遍存在着油、盐摄入过量，膳食品种单一，三餐比例不合适，大部分人不吃早餐等问题。通过对他们的膳食进行分析、评价，找出膳食存在的问题并逐一解决，管理前约有90%的人膳食结构不合理，通过管理后不合理的比例下降。膳食改善主要表现在

食用油量明显下降、盐摄入量下降、蔬菜摄入量增加、三餐比例改善。第21页，共26页。取得的效果化验指标：

甘油三酯平均下降，高密度脂蛋白平均升高。这些充分反映出饮食调节和有效运动等非药物治疗能够降低或减少危险因素。空腹血糖虽无明显变化，但也未发现达到糖尿病诊断标准的高危人群，无终点事件发生。第22页，共26页。精神状态

经过管理，大多数人的精神状态得到了明显的改善。如有的人工作一天后回家很累了，本来很不想运动，为完成任务不得不出去走两圈。结果，经过一段时间的运动，疲劳状态明显改善，第二天工作很有精神。现在，如果几天不走，反而会觉得不舒服。有的老年干预者，因为头昏、头晕，每年都要静脉输1-2次改善脑供血的药，经过饮食运动干预，头昏、头晕症状消失，近一年再也没用药。取得的效果第23页，共26页。不足健康管理的知识储备不足，培训不够充分，对管理过程中可能遇到的各种困难认识、准备不足。由于我院工作人员相对缺乏，日常工作