循证医学专业知识讲座

循证医学专业知识讲座循证医学专业知识讲座第1页循证医学案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常首选药。从1960s-1990s9项8745人随机对照试验研究结果证实，该治疗无效甚至可能是有害。循证医学专业知识讲座第2页循证医学启示：经验是不可靠；医学干预，不论新旧，都应接收严格科学评定；应停顿使用无效干预办法，预防新无效办法引入医学实践。全部医学干预都应基于严格研究证据之上。循证医学专业知识讲座第3页循证医学背景1、传统医学模式存在缺点（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决议（3）零碎研究汇报，重视短期疗效（4）病人不参加决议2、卫生资源匮乏与人类健康需求不停增加之间矛盾日益突出（1）人口增加、年纪老化（2）高新技术、高级设备、高价药品循证医学专业知识讲座第4页循证医学产生背景3、层出不穷临床医学研究结果与医务人员有限时间、精力之间矛盾

（1）每年有2百多万篇医学文件发表在2万各种期刊上，年增加率为6-7%（2）内科医生天天需要阅读19篇医学文件（3）传统教育方法缺点4、临床医学研究方法及相关技术飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术循证医学专业知识讲座第5页循证医学产生1、循证医学产生与随机对照试验问世和临床研究方法学发展亲密相关2、相关学科学术思想发展，为循证医学产生奠定了学术基础循证医学专业知识讲座第6页1、循证医学产生与随机对照试验问世和临床研究方法学发展亲密相关（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不但要依靠合理理论，还要依靠综合推理经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna深入指出：药品应该在无并发症病例中进行评价，并与药品动物试验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：经过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其它干预治疗坏血病疗效，与他同时代研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡一项大型对照试验，评价放血疗法效果。这是迄今为止相关采取交替法产生对照组最早记载之一。循证医学专业知识讲座第7页1、循证医学产生与随机对照试验问世和临床研究方法学发展亲密相关（7）1898年，丹麦医师Fibiger经过半随机对照试验验证血清治疗白喉效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析先例。（9）1907年，Goldberger判定伤寒菌尿症文件，制订特定标准来选择、提取供分析资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评定了链霉素治疗肺结核疗效。该研究不但在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核卓越疗效，也是世界上首次进行规范RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新随机试验结果累加到已知针对某病某干预办法随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预办法全部高质量RCT系统评价提供了方法学支持。循证医学专业知识讲座第8页2、相关学科学术思想发展，为循证医学产生奠定了学术基础始于1970年代系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学产生提供了最好证据循证医学专业知识讲座第9页３、循证医学产生标志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学概念，标志循证医学诞生，表明一个新医学实践模式正在兴起。循证医学专业知识讲座第10页４、循证医学先驱人物（１）ArchieCochrane

英国医师主要著作及贡献：

ArchieCochrane

（1909-1988）循证医学专业知识讲座第11页①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“因为资源终将有限，所以应该使用已被恰当证实有显著效果医疗保健办法”，“应用随机对照试验证据之所以主要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中随想》循证医学专业知识讲座第12页②1979年，深入提出“应依据特定病种/疗法，将全部相关RCT联合起来进行综合分析，并伴随新临床试验出现不停更新，方便得出更为可靠结论。”③1987年，Cochrane等依据妊娠与分娩RCT结果撰写系统评价，必定了糖皮质激素治疗有早产倾向母亲有效，仅此一举，降低了欧洲新生儿死亡率30-50%，从而成为RCT和SR方面一个真正里程碑，并指出其它专业也应遵照这种方法。循证医学专业知识讲座第13页（２）DavidSackett国际临床流行病学教授循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）主要著作及贡献：循证医学专业知识讲座第14页1980年代早期，DavidSackett教授将临床流行病学方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题研究，以提升临床疗效，为循证医学产生奠定了主要方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM

（1997）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-72循证医学专业知识讲座第15页（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学教授英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网创始人循证医学专业知识讲座第16页IainChalmers60年代中期取得医师资格，在英国和加沙地域行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，尤其关注卫生保健效果评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗第三方评价循证医学专业知识讲座第17页循证医学发展1、疾病谱改变，迫切需要寻求新疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM发展3、循证医学与相关学术组织和学科交叉融合，共同推进EBM发展4、信息加工和传输技术发展和实用化促进了证据传输5、循证医学证据正在为发达国家政府采纳，医师接收，公众了解（1）EBM方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制订疾病指南可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；循证医学专业知识讲座第18页循证医学发展（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO提倡192个组员国循证筛选基础药品7、发展中国家推进循证医学面临挑战“当前循证医学证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己国情和民情，不然极难重复发达国家效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBP关注：医疗和临床实践――＞医疗卫生领域循证研究、教育与实践――＞强调决议科学性、成本－效果，重视信息加工和第三方评价循证医学专业知识讲座第19页（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO提倡192个组员国循证筛选基础药品7、发展中国家推进循证医学面临挑战“当前循证医学证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己国情和民情，不然极难重复发达国家效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBS关注：医疗和临床实践――＞医疗卫生领域循证研究、教育与实践――＞强调决议科学性、成本－效果，重视信息加工和第三方评价循证医学专业知识讲座第20页循证医学一、基础概念１.循证医学（evidence-basedmedicine,EBM)指临床医生对病人诊治，都应该有充分科学依据，任何决议需建立在科学证据基础之上，而这种科学证据也应是当前最正确证据。循证医学实践应包含三个组成个别：

病人医生发掘和掌握当前研究最正确证据循证医学专业知识讲座第21页循证医学

临床医生

（求新寻证）（生病就医）

最正确证据

（科学决议）

病人

最正确诊疗效果循证医学实践示意图循证医学专业知识讲座第22页循证医学循证医学“三要素”

狭义广义当前可得最正确临床研究证据以事实为依据――循证决议医生临床经验和技能不停补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望）后效评价实践效果――止于至善循证医学专业知识讲座第23页一、循证医学“三要素”狭义广义当前可得最正确临床研究证据以事实为依据――循证决议医生临床经验和技能不停补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望）后效评价实践效果――止于至善循证医学专业知识讲座第24页循证医学一、基础概念２.循证保健(Evidence-BasedHealthcare,EBHC)

强调对个人、群体任何保健策略和办法制订不但要考虑资源和价值，还要以当前科学研究最正确结果为依据。与EBM不一样是最好证据用于病人群体和人群，而后者只限于病人个体。循证医学专业知识讲座第25页循证医学一、基础概念３.循证实践(Evidence-basedpractice,EBP)发觉、评价和应用科学证据制订临床决议和进行保健系统管理整个过程。最终目标为决议者提供一个思想方法，即用当前最正确研究结果来指定临床和保健决议，以降低甚至消除无效、不恰当、昂贵和可能有害实践活动。循证医学专业知识讲座第26页循证医学一、基础概念３.循证实践(Evidence-basedpractice,EBP)５个步骤：提出问题；检索文件寻找相关证据；严格评价这些证据真实性和用途；在实践中使用这些证据自我评价循证医学专业知识讲座第27页评价证据应用证据发觉证据循证医学循证保健个体病人病人组和群体循证医学专业知识讲座第28页循证医学二、健康管理中循证实践1.应用证据循证临床指南,.uk,.nz,,/docs/AGREE-Instrument-Translations/AGREE-Instrument-Chinese.pdf

小区预防服务指南循证医学专业知识讲座第29页循证医学二、健康管理中循证实践2.自我评定以评价证据为例，实际工作中，对某一临床或预防问题搜集证据，进行严格评价并写出一个简短、标准总结，称CATs(CriticallyAppraisedTopics)循证医学专业知识讲座第30页循证医学二、健康管理中循证实践2.自我评定CATs组成循证医学专业知识讲座第31页临床循证实例门诊一位56岁男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊疗为糖尿病，到当前为止尚无糖尿病并发症，血糖控制很好。近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这么有糖尿病伴高血压病人，用降压药是否利大于害？对这个病人循证治疗步骤以下：循证医学专业知识讲座第32页（1）提出问题对一位56岁II型糖尿病患者未治疗高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病发病率和病死率？

（2）搜集证据首先检索系统评价（SR）证据，假如没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更加快。循证医学专业知识讲座第33页用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）