心脏瓣膜病专业知识讲座

心脏瓣膜病专业知识讲座心脏瓣膜病专业知识讲座第1页我国：过去以心瓣膜病为主，多年冠心病、高血压呈上升趋势。

心脏瓣膜病专业知识讲座第2页心脏瓣膜病专业知识讲座第3页心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是因为炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引发单个或多个瓣膜结构功效或结构异常，造成瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣

风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群

心脏瓣膜病专业知识讲座第4页二尖瓣狭窄mitralstenosis心脏瓣膜病专业知识讲座第5页

二尖瓣狭窄（mitralstenosis）最常见病因为风湿热。2/3患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累

病因心脏瓣膜病专业知识讲座第6页病理

风湿热造成二尖瓣装置不一样部位黏连融合，使二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处黏连②瓣膜游离缘黏连约占15%③腱索黏连融合占10%④余为以上部位复合病变上述病变造成二尖瓣开放受限，瓣口截面积降低心脏瓣膜病专业知识讲座第7页

正常人二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积降低二分之一即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度

1～1.5cm2为中度小于1cm2为重度狭窄重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度心脏瓣膜病专业知识讲座第8页MS→进入左室血流受阻→LAP↑→PVP↑→左心衰甚至肺水肿→PAP↑长久重度肺动脉高压→右室扩充→右心衰病理生理心脏瓣膜病专业知识讲座第9页临床表现

一、症状

（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶：扩充左房和肺动脉压迫左喉返神经心脏瓣膜病专业知识讲座第10页

二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）心脏瓣膜病专业知识讲座第11页心脏瓣膜病专业知识讲座第12页二尖瓣狭窄心脏体征

心尖搏动正常或不显著舒张期震颤心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提醒前叶柔顺、活动度好心尖区有低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导心脏瓣膜病专业知识讲座第13页P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称GrahamSteel杂音右心室扩充伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强肺动脉高压和右心室扩充心脏体征心脏瓣膜病专业知识讲座第14页并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染心脏瓣膜病专业知识讲座第15页试验室检验一、X线检验

双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大左房压迫食管下段后移心脏瓣膜病专业知识讲座第16页正常胸片左心缘上段：主动结中段：肺动脉段（心腰）下段：左心室心脏瓣膜病专业知识讲座第17页二尖瓣狭窄X线检验

风心病二狭，瓣口面积1.2cm2心脏瓣膜病专业知识讲座第18页二、心电图

重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚心脏瓣膜病专业知识讲座第19页左房扩充(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚心脏瓣膜病专业知识讲座第20页M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚

二维UCG可显示狭窄瓣膜形态和活动度，测绘二尖瓣口面积三、超声心动图（确诊）心脏瓣膜病专业知识讲座第21页正常M型（二尖瓣）心脏瓣膜病专业知识讲座第22页M型见“城垛样”改变心脏瓣膜病专业知识讲座第23页治疗

一、普通治疗

1.预防风湿热复发

普通应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素120万u，每个月肌注一次

2.预防感染性心内膜炎

3.无症状者防止猛烈体育活动，定时（6～12个月）复查一次

4.有临床症状者对症处理心脏瓣膜病专业知识讲座第24页

二、并发症处理

1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压

2.急性肺水肿①选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小动脉为主药品②正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率

3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等心脏瓣膜病专业知识讲座第25页治疗目标控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，马上电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药品转复：条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS

注意事项：成功恢复窦性心律后需长久口服抗心律失常药品，预防或降低复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药品（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）

目标：控制静息时心室率在70次/min左右，日常活动时心率在90次/min左右4.心房颤动心脏瓣膜病专业知识讲座第26页三、介入和手术治疗为治疗本病有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采取介入或手术方法扩充瓣口面积，减轻狭窄心脏瓣膜病专业知识讲座第27页介入和手术治疗1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄首选方法在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无显著钙化、瓣下结构无显著增厚者效果更佳心脏瓣膜病专业知识讲座第28页PBMV适应症（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后再狭窄心脏瓣膜病专业知识讲座第29页2.闭式分离术

3.直式分离术

4.人工瓣膜置换术

适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；②二狭合并二漏者心脏瓣膜病专业知识讲座第30页二尖瓣关闭不全病因和病理收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室结构和功效完整，其中任何个别异常均可造成二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）心脏瓣膜病专业知识讲座第31页一、瓣叶

1.风湿性损害最为常见

2.二尖瓣脱垂

3.感染性心内膜炎破坏瓣叶

4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动

5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂心脏瓣膜病专业知识讲座第32页二、瓣环扩充

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩充

2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索先心性或取得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌

AMI并乳头肌坏死及其它少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）心脏瓣膜病专业知识讲座第33页病理生理一、急性

收缩期左心室射出个别血流经关闭不全二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿→左心室舒张末压急剧↑→急性左心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第34页

连续严重过分容量负荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭慢性心脏瓣膜病专业知识讲座第35页临床表现一、症状（一）急性轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）快速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性轻度二尖瓣关闭不全可终生无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难心脏瓣膜病专业知识讲座第36页1.心尖搏动呈高动力型，心界向左下移位

2.心音风心病时瓣叶缩短，造成重度二尖瓣不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音

3.心脏杂音风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导体征心脏瓣膜病专业知识讲座第37页二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著，并向左腋下和左肩胛下区传导心脏瓣膜病专业知识讲座第38页并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死二尖瓣脱垂并关闭不全患者心脏瓣膜病专业知识讲座第39页试验室和其它检验一、X线检验

急性者心影正常或左心房轻度增大伴显著肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征二、心电图

急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改变。少数有右心室肥大征心脏瓣膜病专业知识讲座第40页

三、超声心动图

M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全

脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，可确诊疗，且可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4～8cm2为中度、>8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置形态特征，有利于明确病因心脏瓣膜病专业知识讲座第41页彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束心脏瓣膜病专业知识讲座第42页二尖瓣反流多普勒UCG血流显像图心脏瓣膜病专业知识讲座第43页四、放射性核素心室造影

测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功效。左心室/右心室心搏出量>2.5提醒严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房量，为半定量反流程度“金标准”

心脏瓣膜病专业知识讲座第44页诊疗标准

急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血显著和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者

慢性者，心尖区有经典杂音伴左心房室增大，诊疗可成立，确诊有赖UCG心脏瓣膜病专业知识讲座第45页治疗一、急性二尖瓣关闭不全治疗目标降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）心脏瓣膜病专业知识讲座第46页

二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗

1.预防IE；风心病者预防风湿活动

2.无症状、心功效正常者无需特殊治疗，应定时随访

3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄心脏瓣膜病专业知识讲座第47页（二）外科治疗

恢复瓣膜关闭完整性根本办法手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功效NYHAⅢ或Ⅳ级②心功效NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2

，无症状者也应考虑手术治疗心脏瓣膜病专业知识讲座第48页手术方法1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩充、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者心脏瓣膜病专业知识讲座第49页主动脉狭窄Aorticstenosis心脏瓣膜病专业知识讲座第50页主动脉狭窄病因:风湿病理改变:瓣膜交界处粘连融合、瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形心脏瓣膜病专业知识讲座第51页病理生理改变AS→压力负荷↑→左心肥厚代偿→心肌缺血纤维化→左心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第52页临床表现（症状）呼吸困难心绞痛常与运动诱发，与心肌缺血有关晕厥多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，因为脑缺血相关心脏瓣膜病专业知识讲座第53页体征主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮吹风样收缩期杂音心脏瓣膜病专业知识讲座第54页试验室检验Ｘ线检验心影正常或左心室轻度增大心电图左室肥厚伴继发性ST-T改变超声心动确诊和判定主动脉狭窄程度心脏瓣膜病专业知识讲座第55页治疗关键点内科治疗预防感染性心内膜炎和风湿复发纠正心律失常心绞痛症状应用硝酸酯类出现心衰症状应用抗心力衰竭药品介入和外科治疗经皮球囊主动脉瓣成形术人工瓣膜置换术心脏瓣膜病专业知识讲座第56页主动脉关闭不全Aorticincompetence心脏瓣膜病专业知识讲座第57页主动脉狭窄病因:风湿病理改变:瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，造成关闭不全心脏瓣膜病专业知识讲座第58页病理生理改变AI→容量负荷↑→左心扩张代偿→心肌缺血纤维化→左心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第59页临床表现（症状）心悸、心前区不适、头部强烈搏动感与心排量增多相关（早期）呼吸困难晚期出现

心绞痛少见晕厥罕见心脏瓣膜病专业知识讲座第60页体征

第3、4肋间可闻及高高叹气样舒张期杂音

心尖区舒张期隆隆样杂音（Austin-Flint）

周围血管征水肿脉股动脉枪击音股动脉处闻及双期杂音心脏瓣膜病专业知识讲座第61页辅助检验Ｘ线检验左心室增大，升主动脉继发性扩张心电图