医院感染管理制度

医院感染管理制度一、医院感染质量管理制度为有效控制科室医院感染，降低科室医院感染发生的风险，完善科室医院感染管理体系，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》等国家法规，制定本制度。（一）科室医院感染管理1.组织建设及职责落实(1）成立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及科室兼职监控医生、护士组成。每季度召开小组活动，并有活动记录。(2）相关人员知晓本科室、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。2.制度建设与落实(1）有根据相关法律法规、标准，并结合本科室实际情况，定期修订和完善科室医院感染预防与控制制度。(2）有保障制度落实的工作流程、具体措施。(3）科室医院感染管理小组相关人员熟知相关制度、工作流程及本科室医院感染特点。3.科室医院感染管理小组职责与落实(1）有年度工作总结与计划，工作计划（包含培训计划）有效落实；内容能体现持续质量改进。(2）开展的工作内容符合《医院感染管理办法》，医院感染管理标准，医院感染防控相关法规的要求和科室工作的需要。(3）根据科室的具体情况和工作需求，开展科室医务人员医院感染防控知识的培训，并有考核。4.科室医院感染管理小组职责与落实(1）科主任在医院感染管理工作中职责1）在科室范围内组织执行医院感染监控计划，并根据本科室特点制定感染控制措施及质控方法。2）组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传感染预防知识，从预防医院感染角度改进诊疗操作技术。3）监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4）一旦发现本科室有感染暴发苗头，应立即将感染情况向院感办、医务科、护理部报告，并采取有效措施及时控制感染流行。5)督促本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。6)掌握科室医院感染监控工作进度，按时作出客观、真实的评价，并签字。(2）护士长在医院感染管理工作中职责1)管理并监督执行本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。2)督促监控护士做好本科室感染各项监控工作。3)从预防医院感染角度督促本科室医务人员做好诊疗和护理操作，并做好科内自查工作。4)主动与院感办保持联系，及时解决和消除临床工作中出现的医院感染风险。5)发现院感暴发流行苗头，立即向院感办、医务科、护理部汇报，并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。6)掌握科室医院感染监控工作进度，按时作出客观、真实的评价，并签字。(3）病区监控医师职责1)检查督促本科感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态。2)负责管理、检查住院医师填写院感调查表，出现感染病人时，应及时在病历系统上填写医院感染《病例报告卡》。3)对出现的医院感染病例，应及时了解病情转归，有无流行趋势，并制定防范措施，有流行暴发趋势或发生流行暴发是，应立即上报科主任和院感办、医务科和护理部，以便采取综合措施，有效控制医院感染。4)掌握本科室每月住院病人院内感染发生情况，每月10日前将上月院内感染管理相关资料上报院感办，发生暴发流行时随时报告。5)熟悉和掌握合理使用抗生素的方法，督导本病区抗生素的合理使用。6)负责组织科内医务人员院感防控知识培训。7)每年按时按参加院感办组织的院感工作会议及相关知识培训。(4）病区监控护士职责1)在护士长领导下和院感转至工作人员的业务指导下，做好本病区预防和控制医院感染防控知识培训。2)督促检查本病区预防和控制医院感染各项制度的落实情况。3)防止因护理措施不当造成的医院感染，督促和检查本病区工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作，加强治疗室、抢救室、换药室、处置室等各区域的消毒保洁措施。4)督促检查本病区工作人员做好手卫生工作，加强职业卫生防护。5)参加预防和控制医院感染知识培训。6)督促住院医师按时填写院感调查表，对疑有医院感染着督促其留取标本送病原学检查及药敏试验。7)负责对本科室病人及陪护人员进行预防感染等健康教育和宣传工作。8)每年按时参加院感办组织的院感工作会议及相关知识培训。（5）医务人员医院感染管理职责1）严格执行无菌操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物3）掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人感染监测，若发现医院感染病例及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。4）发现有医院感染流行趋势时立即报告院感办，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定上报至防保科，并做好相应的消毒隔离工作。5）正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵守手卫生管理规范。6）正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。7）参加预防和控制医院感染知识培训。（二）医院感染监测1．基本监测要求（1）根据医院感染监测计划，进行消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。（2）每年开展一次现患率调查，调查方法规范。对科室医院感染及其危险因素进行监测、分析；对医院感染预防与控制措施，如手卫生、预防血管导管相关感染最大无菌屏障等依从性进行监测2．目标性监测要求（1）有对血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等主要部位感染和多重耐药菌（multi-drug-resistantorganisms,MDROs）感染的监测。（2）对目标性监测工作每季度检查、自查，对监测资料每季度总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。上报监测信息按按院感办要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。4．医院感染暴发的报告与处理（1）有医院感染暴发报告流程与处置预案；并按要求上报医院感染暴发事件。（2）有医院感染暴发预防与控制的有效措施。（3）相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。（4）有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。（5）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T524的要求。（三）医院感染控制措施1.基本医院感染预防与控制措施（1）手卫生1）定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。2）手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T313的要求。3）对手卫生工作有检查，总结与反馈，能达到持续质量改进。（2）清洁、消毒与灭菌1）基本要求：①有清洁、消毒制度，并落实。②环境、物体表面无尘、无污渍。③医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。④科室的清洁、消毒工作符合WS/T367的要求。2）消毒药械的管理：①消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。②定期对消毒、灭菌设备的消毒效果或运行参数进行检③科室配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。④定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。(3）隔离1）有符合医院要求的隔离工作制度，并落实。2）医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。3）科室的隔离工作应符合WS/T311的要求。(4）抗菌药物合理使用的管理1）有抗菌药物合理使用管理组织、制度，包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。2）有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。3）抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求。4）采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理。2.主要感染部位的医院感染预防与控制措施（1）制定血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染的预防与控制相关管理制度和操作流程。（2）科室医护人员应熟练掌握预防主要部位医院感染的相关知识和操作规程。（3）科室医护人员应评估患者发生主要部位医院感染的危险因素，实施预防和控制的综合措施。（4）有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。（5）对血管导管相关血流感染，科室医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防的相关知识和操作规程；应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。（6）对导尿管相关尿路感染，相关医护人员还应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程；应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。（7）对手术部位感染的预防与控制，相关医护人员还应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感染预防的有关知识和操作规程；应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。3.多重耐药菌感染预防与控制措施（1）针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。(2）有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。(3）根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。(4）科室医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。二、医院感染管理知识培训制度为提高科室医务人员医院感染防控的知识与技能，根据《医院感染管理办法》及《医院感染管理专业人员培训指南》(WS/T525)，制定本科室医院感染管理知识的培训管理制度。1．培训计划(1)科室每年根据专科特点和涉及的感染防控环节制定培训计划，对科室开展针对性、系统性、连续性地感染防控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育。根据不同层级、不同岗位工作人员制定接受感染防控知识培训的形式、内容与方法，并做好培训教育组织管理工作。2．培训要求（1）科室监控小组成员负责每月培训后进行考核、评估（2）及时向陪护、探视等人员提供感染防控相关基础知识宣教。3．培训内容(1）共同培训内容1）预防和控制医院感染的目的、意义。2）国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准等。3）科室各工作岗位相关的医院感染预防与控制措施，包括手卫生、消毒、隔离、职业安全、医疗废物管理等。(2）医疗组培训1）医院感染管理概论，包括医院感染的概念、医院感染监测、暴发流行的报告、调查与控制、内源性感染、微生态平衡等。2）医院感染诊断标准及医院感染预警病例的处置。3）细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗感染治疗新知识。4）侵入性操作相关医院感染的预防与控制。5）手卫生与感染控制。6）临床微生物标本的正确采集与运送。7）医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医院感染的预防。8）抗菌药物的合理应用、合理给药与毒副反应的处置。(3）护理组培训1)医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡