临床(手术与非手术)科室质量安全管理与持续改进评价标准-完整版

K2MG-EK2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案PAGEPAGE1临床（手术与非手术）准-完整版扣项目 基本要求 缺陷内容 分 标分准1质量管理组织健全质量管理与 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质改进方案合理。科主任负责质量管理与 管理重点，对质量改进缺乏计划性持续改进工作，落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进 动 一一、 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）质 2科室质量管理小组按此标准进行②自查不到位 量自查，每月至少一次 ③科室质量存在问题改进力度不够同类质量缺陷重复管 出现无改进 理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5（50）

3、每月召开1次科室质量与安 ②缺改进工作措施及督办记录 分全例会，内容要体现全面、全过程质量 ③未体现全面、全过程质量管理管理，有记录 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训4、制定并实施全员质量培训计划 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉1、能熟练运用“临床技术操作医疗规范（30）输血质量安全管理（30）

规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作2、以《抗菌药物临床应用指导《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益

未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常一规” 条缺陷扣①医师对原则和制度内容不了解 10②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 分等法规②未落实临床用血管理规范 一条①医师对《规范》内容不了解 缺②未落实临床用血审核制度 陷③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 扣④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 3⑤未落实告知程序、告知内容不全面 分⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％项目 基本要求3置的危重患者应及时上报

缺陷内容①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报

扣分 得标准四、 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗医 活动中加强医患沟通的规定履行各项告疗 知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务安 充分尊重患者权益全

①对告知内容不了解 一②未落实告知程序 条③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项） （30）医疗质

5处理急危重症患者的应急反应能①缺科室急危重症患者应急处理预案 3力制“科室急危重症患者应急处理预案，②科室人员对应急处理预案不熟悉 对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”④对急危重症患者未按时、按规定程序处理并保证通讯联络工具畅通出现各种突发事 ⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯件时相关人员能确保按时到位 络工具不畅通1、诊断与鉴别诊断诊断合理，依①诊断不合理，依据不充据充分；有鉴别诊断内容 ②缺鉴别诊断内容2诊疗方案的正确性制定诊疗计划， 一对诊疗计划进行适时评价讨论调整诊①无诊疗计划或不适宜 条疗计（检查计划治疗计划要记载在病②未经讨论或适时评价、调整 缺历中 陷量控 3、检查与处理的适宜性（适应证、

①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不扣相关四、医疗安全（四、医疗安全（30）3应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施112部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性①未落实输血反应应急预案②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报③无处理记录或相关资料①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”③未建立医疗差错及事故登记本④未登记、讨论发生的差错事故⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告（30）

检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） ②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿 3医技科室检查项（CTMRI彩超等）刺等）项目缺乏适宜性 分与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、 ③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中内镜血管造影等项目与疾病诊治要适宜未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整医疗核心制度（30）

4、用药的合理性与安全性处方、医13项核心制度知晓率达到100％、认真执行三级查房制度、严格落实首诊负责制度

与药敏检查结果的支持②发生药物过敏无记载分析、无记录④同类药物重复应用⑤应用与本病诊治无关的药物⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历并留存相关证件复印件抽查考核不合格①查房次数不足 一②上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学 条科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 缺陷①未执行“首诊医师负责制” 扣②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 2③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨 分科收治非本专业患者④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师项目 基本要求

缺陷内容①死亡病例未讨论

扣分 得标准医疗核心制度（30）围术期管理制度（40）

3、认真执行死亡病例讨论制度4、疑难危重病例讨论制度5、会诊制度6、值班与交接班制度1、术前讨论制度2术由科主任批准签发手术通知单3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答

②讨论时间超过规定期限（患者死亡1周内）③病历中缺讨论记录 一④死亡病例讨论记录不规范 条①对疑难危重病例未进行讨论，无记录 缺②疑难、危重病例讨论记录不规范 陷扣①会诊医师不具备会诊资格②会诊不及时 3分①危重患者未进行书面及床头交接班②交接班本存在漏交或漏接情况①大中型手术未进行术前讨论，无记录②术前讨论不规范③患者术前准备不充分或必查项目未做④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求①科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围 一②未明确科内大中型手术范围 条③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术 缺④医师超越权限签发手术通知单陷扣2分①非规定人员与患方进行术前谈话及签字同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③手术知情同意书无上级医师签名4、术中管理制度：严格遵守手术操4、术中管理制度：严格遵守手术操瘤者应进行术中快速病理诊断5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理6、落实病房与手术室之间检查与交接制度①科室未遵守手术