胆系疾病影像诊断56387

胆道系统疾病的影像学诊断2021/5/91胆道系统解剖（示意图）2021/5/92胆道系统解剖（示意图）2021/5/93胆道系统解剖（示意图）2021/5/94胆道系统解剖（示意图）2021/5/95胆系影像检查方法（一）腹部平片

2021/5/96胆系影像检查方法（二）口服胆囊造影

2021/5/97胆系影像检查方法（三）静脉胆道造影

2021/5/98胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（PTC）

2021/5/99胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（PTC）

2021/5/910胆系影像检查方法（五）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准

2021/5/911胆系影像检查方法（五）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

2021/5/912胆系影像检查方法（六）“T”管造影

2021/5/913胆系影像检查方法（七）CT

2021/5/914胆系影像检查方法（七）CT

2021/5/915胆系影像检查方法（八）MRI

MRCP（胰胆管水成像）原理：在重T2加权像上，静态或缓慢流动的胆汁和胰液呈高信号，实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号，所以胆管树和胰管可以清晰显示2021/5/916胆系正常影像表现正常胆囊为卵圆形或梨形,长7～10cm，宽3～5cm，壁厚度1～2mm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利正常胆管显影密度/信号均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然，与门脉伴行。肝总管长约3～4cm，内径约0.4～0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4～8cm，内径0.6～0.8cm，分为上、中、下三段，与门静脉关系恒定，由上至下，分别位于门脉的前外侧、外侧及后外侧2021/5/917胆系异常影像表现胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影；结石T1WI、T2WI及MRCP均呈圆形、椭圆形低信号，近侧胆道扩张胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm肝总管和胆总管扩张直径超过1cm2021/5/918胆系异常影像表现形态及大小异常：胆管结石或肿瘤可致梗阻近端的胆管扩张，肝内胆管扩张表现为肝内增宽、迂曲的条状、树枝状低密度影，从肝门向肝的外周延伸。胆总管直径超过1cm为胆总管扩张。胆囊增大可为胆总管下端结石或肿瘤、胆囊扩张所致密度异常：结石表现为相应部位的高密度影，呈类圆形，边界清楚。软组织密度影可见于胆囊息肉、胆囊癌、胆道癌及泥沙状结石增强扫描：各种密度结石均无强化；肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻、中度强化2021/5/919胆系异常影像表现胆道狭窄或显影中断，病变部位以上胆管扩张，呈由粗变细的移行改变多为炎性病变所致；胆道病变范围较广，病变区胆管呈粗细相间的节段性分布，常见于原发性胆管炎；结石所致梗阻可见梗阻端呈倒杯口状表现；肝内胆管呈软藤样扩张，扩张的胆管于梗阻处呈突然截断或呈锥形狭窄多为恶性梗阻征象。壶腹部占位梗阻可引起胰胆管同时扩张，呈现“双管征”胆囊壁增厚可为均匀增厚，或不均匀、结节状/肿块样增厚伴明显强化，见于炎性或肿瘤性病变。胆总管肿瘤可见管壁增厚及局部软组织肿块2021/5/920胆道系统常见疾病胆道先天异常---先天性胆管囊状扩张胆系结石胆囊炎胆囊增生性疾病胆系肿瘤---胆囊息肉和腺瘤，胆囊癌，胆管癌胆道梗阻2021/5/921先天性胆管囊状扩张分型：

Ⅰ型：胆总管囊肿，占85%左右

Ⅱ型：胆总管憩室，占2%左右

Ⅲ型：十二指肠壁内段胆总管囊状膨出

Ⅳ型：多发性肝内、外胆管囊肿，占19%

Ⅴ型：肝内胆管多发囊肿，Caroli病

临床常分为：肝外胆管囊状扩张（ⅠⅡⅢ）、肝内胆管囊状扩张（Ⅴ）、和肝内外胆管囊状扩张（Ⅳ）

2021/5/922先天性胆管囊状扩张2021/5/923胆总管囊肿（Ⅰ型）先天性胆管囊状扩张2021/5/924胆总管囊肿（Ⅰ型）先天性胆管囊状扩张2021/5/925肝外胆管囊状扩张特点：肝外胆管类圆形或梭形扩张，管壁增厚扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张，提示为非梗阻性病变，是诊断本病的关键MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断本病易并发胆管结石，且发生胆管癌的可能性明显增加先天性胆管囊状扩张2021/5/926多发性肝内外胆管囊肿（Ⅳ型）先天性胆管囊状扩张2021/5/927多发性肝内外胆管囊肿（Ⅳ型）先天性胆管囊状扩张2021/5/928肝内胆管多发囊肿（Ⅴ型）先天性胆管囊状扩张2021/5/929肝内胆管多发囊肿（Ⅴ型）先天性胆管囊状扩张2021/5/930肝内胆管囊状扩张（Caroli病）特点：肝内囊与囊之间可见小的胆管相连，胆系造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影中心点征：囊肿包绕伴行门静脉小分支，CT增强扫描可见囊内强化的小圆点影可分两型：I型—肝内胆管囊状扩张，多伴胆管炎及结石，无肝硬化或门脉高压；II型—以肝内末端小胆管扩张为主，不伴胆管炎或结石，伴有肝硬化或门脉高压在排除了梗阻性胆管扩张后，影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病先天性胆管囊状扩张2021/5/931肝内胆管多发囊肿（Ⅴ型）--中心点征先天性胆管囊状扩张2021/5/932胆系结石临床与病理反复、突发持续性右上腹绞痛继发胆囊、胆道梗阻和感染胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石2021/5/933胆系结石影像学表现胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优于超声X线：显示胆囊区不透X线结石，ERCP或PTC见结石充盈缺损及胆道梗阻，肝内胆管枯枝样扩张CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多为色素性结石；胆管结石多为高密度。

肝内胆管结石与肝管走行一致的点状、结节状、不规则状高密度影，邻近小肝管扩张

胆总管结石上部胆管扩张，于结石部位层面突然截断并可见致密影，“环靶征或半月征”MRI：在T2WI上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损，MRCP显示“杯口状”充盈缺损2021/5/9342021/5/935胆系结石

肝内胆管枯枝样扩张——仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细2021/5/936胆系结石2021/5/937胆系结石2021/5/938胆系结石2021/5/939胆系结石2021/5/940胆囊炎（一）急性胆囊炎主要病因：结石嵌顿、梗阻临床表现：多见于45岁以下女性、右上腹痛向右肩部放射，高热，黄疸；右上腹压痛，Murphy征(+)

；WBC↑

病理分型：

单纯性—黏膜层充血水肿化脓性—炎症累及胆囊全部、囊内充满脓液、浆膜纤维素渗出，可伴胆囊周围粘连或脓肿坏疽性--囊内充满脓液，囊壁缺血，坏死，出血，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎气肿性急性胆囊炎---产气菌感染，胆囊坏疽的同时，伴囊内和囊壁积气

影像学检查：以超声为首选，CT、MRI不作为常规检查

2021/5/941胆囊炎（一）急性胆囊炎CT表现胆囊增大，前后径>5cm胆囊壁弥漫性增厚，>3mm,壁内可见低密度带；增强扫描壁呈分层状强化，内层强化明显且时间较长，外层为无强化的组织水肿层

胆囊床积液，周围脂肪密度增高胆囊结石胆囊坏死、穿孔—囊壁连续性中断，胆囊窝见含有液平面的脓肿气肿性胆囊炎—胆囊内、囊壁内积气MRI表现胆囊增大，壁增厚，胆囊窝积液及胆囊周围水肿带，呈T1WI低、T2WI高信号2021/5/942胆囊炎（二）慢性胆囊炎临床及病理：急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎；常与胆结石伴发，二者互为因果右上腹局部压痛，Murphy征(+)

胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并存影像学表现：CT：胆囊缩小，间可增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化；增强扫描示增厚的囊壁均匀强化MRI：与CT表现相仿2021/5/943胆囊炎急性胆囊炎2021/5/944胆囊炎急性胆囊炎（气肿性）2021/5/945胆囊炎慢性胆囊炎2021/5/946胆管炎急性胆管炎：胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆汁，CT值较正常胆汁高胆管壁弥漫性增厚，增厚可见明显强化胆管内积气肝内多发小脓肿胆管内结石慢性胆管炎：肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内胆管结石为慢性胆管炎的特征性所见肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚2021/5/947胆管炎2021/5/948胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症别名：腺肌瘤病、胆囊壁憩室症病理改变：正常胆囊壁缺乏粘膜肌层。本病为粘膜上皮过度增生并直接突入增厚的固有基层内，甚至深达浆膜下，形成囊壁内憩室样变，即罗-阿氏窦增大和增深胆囊缩小、变形、壁增厚等。可累及胆囊全部、或呈节段性。少数憩室内并发小结石CT表现：

胆囊缩小，壁不均匀增厚，可达2cm以上，对比增强有强化囊壁内小结石胆囊造影CT——囊腔内对比剂进入囊壁罗-阿氏窦内，形成壁内多发小点状高密度影MRI表现：T2WI对显示罗-阿氏窦较有价值，囊壁强化，罗-阿氏窦无强化

2021/5/949胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症胆囊粘膜和肌层增厚伴罗－阿氏窦扩大2021/5/950胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症2021/5/951胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症2021/5/952胆囊息肉和腺瘤病理改变：腺瘤——常单发，表面光滑或菜花状，好发于胆囊体部，多较息肉大息肉——单发或多发，多不规则，可带蒂，好发于胆囊底部CT表现：

两者表现基本相同，常需薄层扫描胆囊壁小结节状隆起性病变，突向腔内，增强扫描可见结节明显强化，胆囊壁无浸润增厚，为与结节性胆囊癌鉴别点CT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间胆囊造影CT——胆囊腔内充盈缺损征，不随体位移动，可与阴性结石鉴别直径＜1cm，超声检出率优于CT；直径＞1cm，或位于胆囊颈部，并有邻近囊壁增厚者，应考虑恶变可能

2021/5/953胆囊息肉和腺瘤2021/5/954胆囊息肉和腺瘤2021/5/955胆囊息肉和腺瘤2021/5/956胆囊癌临床与病理：好发于50Y以上女性可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关好发于胆囊底部或颈部，可伴有胆囊结石70-90%为腺癌，少数为鳞癌80%浸润性生长，环壁增厚；20%呈乳头状生长，突入囊腔易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道，还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等2021/5/957胆囊癌CT分型及表现：

①厚壁型：囊壁不规则或结节状增厚②腔内型：囊腔内单发或多发乳头状肿块，基底部囊壁增厚③肿块型：囊腔几全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可累及周围肝实质，分界不清增强扫描——肿瘤及局部囊壁明显强化；间接征象：1）肝脏直接侵犯征象；2）肝内转移灶；3）淋巴结转移--肝门部、十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大；4）胆道梗阻—胆囊管受侵或肝总管受压；5）门脉浸润；6）合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象MRI表现：

囊壁增厚，囊内T1WI低、T2WI稍高信号实质性肿块T2WI见肿块周围肝实质内不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏胆管扩张淋巴结转移2021/5/958胆囊癌的Nevin分期和TNM分期Nevin分期：I期：粘膜内原位癌；II期：肿瘤侵犯粘膜和肌层；III期：肿瘤侵犯胆囊壁全层；IV期：肿瘤侵犯胆囊壁全层伴周围淋巴结转移；V期：肿瘤侵犯肝和/或转移至其他脏器。TNM分期：1)T分期：①T1：肿瘤侵犯粘膜和肌层（T1a：肿瘤侵犯粘膜层，T1b：肿瘤侵犯肌层）；②T2：肿瘤侵犯基层周围结缔组织未超出浆膜或侵犯肝脏；③T3：肿瘤穿透浆膜和/或直接侵犯肝脏和/或1个邻近器官或结构，如：胃、十二指肠、结肠、胰腺、肝外胆管、网膜；④T4：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干或≥2个邻近器官或结构。2)N分期：N0：无区域LN转移，N1：胆囊管、胆总管、肝动脉和/或门静脉有LN转移；N2：腹主动脉旁、IVC旁、SMA和/或CA有LN转移。2021/5/959胆囊癌的Nevin分期和TNM分期IT1N0M0IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1~3N1M0IVAT4N0~1M0IVBAnyTN2M0AnyTAnyNM12021/5/960胆囊癌厚壁型2021/5/961胆囊癌腔内型2021/5/962胆囊癌肿块型2021/5/963胆囊癌2021/5/964胆囊癌2021/5/965胆囊癌2021/5/966胆囊癌2021/5/967胆囊癌2021/5/968胆管癌临床与病理：胆系恶性肿瘤第二位，50Y以上男性多见，进行性黄疸主要指位于左右肝管及其以下的肝外胆管癌，好发于肝门区左右肝管汇合部，80%为腺癌，少数为鳞癌按部位分类：上段（肝门部）胆管癌—左右肝管、汇合部、肝总管中段胆管癌—肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段下段胆管癌—胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段按生长方式分类：浸润型—最常见，致胆管局限性狭窄，无肿块形成结节型胆管内生长，形成肿块乳头型可合并胆管炎、胆汁性肝硬化、肝脓肿、门脉高压和门脉周围纤维化2021/5/969胆管癌X线表现：PTC及ERCP可直接显示病变的部位和范围浸润型可见胆管突然性狭窄，境界清楚，边缘不规整；结节型及乳头型则呈胆管内充盈缺损，表面不光整胆管阻塞，上部胆管扩张，肝内胆管明显扩张，呈软藤征CT表现：

扩张胆管的远端突然中断、不规则狭窄，或管内软组织肿块，管壁增厚上段胆管癌位于肝门，呈肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张，胆囊不扩张，扩张的左右肝管多不发生汇合中、下段胆管癌，可见肝内、近段胆管及胆囊扩张，扩张的胆总管突然截断，并见局部胆管壁增厚或呈软组织肿块增强扫描早期强化不明显，延迟扫描肿块密度增高肝门、腹膜后等处淋巴结转移，肝转移MRI表现：MRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态末端肿瘤呈T1WI稍低信号，T2WI上稍高信号2021/5/970肝门胆管癌的Bismuth-Corlette分型和TNM分期Bismuth-Corlette分型：I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；II型：肿瘤侵及左右肝管汇合部但未侵及左右肝管内；IIIA型：肿瘤侵及右肝管；IIIB型：肿瘤侵及左肝管；IV型：肿瘤同时侵及左右肝管。TNM分期：1)T分期：①T1：肿瘤局限于胆管内，侵及肌层或周围结缔组织；②T2a：肿瘤侵出胆管壁并侵及周围脂肪组织；③T2b：肿瘤侵及邻近肝实质；④T3：肿瘤侵及门静脉或肝动脉1侧分支；⑤T4：肿瘤侵及门静脉主干或其双侧分支，或肝固有动脉、双侧胆管二级分支，或侵及单侧胆管二级分支伴对侧门静脉、肝动脉受累。2)N分期：N0：无区域LN转移，N1：胆囊管、胆总管、肝动脉和/或门静脉有LN转移；N2：腹主动脉旁、IVC旁、SMA和/或CA有LN转移。2021/5/971肝门胆管癌的Bismuth-Corlette分型和TNM分期IT1N0M0IIT2a~bN0M0IIIAT3N0M0IIIBT1~3N1M0IVAT4N0~1M0IVBAnyTN2M0AnyTAnyNM12021/5/972远端胆管癌的TNM分期(1)T分期：①T1：肿瘤局限于胆管内；②T2：肿瘤侵出胆管壁；③T3：肿瘤侵及胆囊、胰腺、十二指肠或其他邻近器官，未侵及CA或SMA；④T4：肿瘤侵及CA或SMA。(2)N分期：N0：无区域LN转移，N1：有区域LN转移。IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1~3N1M0IIIT4AnyNM0IVAnyTAnyNM12021/5/973胰腺癌的TNM分期(1)T分期：①T1：肿瘤局限于胰腺内，直径≤2cm；②T2：肿瘤局限于胰腺内，直径＞2cm；③T3：肿瘤侵出胰腺，但未侵及CA或SMA；④T4：肿瘤侵及CA或SMA。(2)N分期：N0：无区域LN转移，N1：有区域LN转移。IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1~3N1M0IIIT4AnyNM0IVAnyTAnyNM12021/5/974胆管癌

肝内胆管软藤样扩张——肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲2021/5/975胆管癌肝门部胆管癌—沿胆管侵犯2021/5/976胆管癌肝门部胆管癌—胆总管起始部腔内结节2021/5/977胆管癌肝门部胆管癌—延迟扫描2021/5/978胆管癌

肝门部(高位)胆管癌--左右肝管汇合处呈分离状，其上肝内胆管扩张2021/5/979胆管癌下段胆管癌2021/5/980胆管癌

下段胆管癌--梗阻上方胆总管、肝总管、左右肝管及肝内胆管扩张，胆囊增大2021/5/981胆管癌SSFSE下段胆管癌2021/5/982胆管癌壶腹癌--发生于Vater壶腹和十二指肠乳头部的恶性肿瘤

2021/5/983胆管癌壶腹癌--可引起胰胆管同时扩张，呈现“双管征”2021/5/984胆道梗阻定义：由于胆管狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，临床出现以梗阻性黄疸为主要临床表现的胆汁代谢障碍综合征病因：胆管或胰头肿瘤、胆道结石和炎性狭窄临床与病理：进行性黄疸伴消瘦贫血→→→恶性肿瘤黄疸、腹痛、发热→→→胆管结石身目黄染，胆囊增大，右上腹肿块，血胆红素↑影像学检查发现胆管扩张，梗阻时间至少＞1w2021/5/985胆道梗阻影像学诊断：需要明确3方面问题——（一）有无胆道梗阻存在（二）胆道梗阻的部位（定位诊断）（三）胆