工作的转型和药师观念与职能转变

工作的转型和药师观念与职能转变工作的转型和药师观念与职能转变第1页2提要1.医院药学和药师面临挑战2.医院迫切需要临床药师3.医院药学现实状况与问题和药学教育改革4.医院药学部门工作要转型药师观念与职能要转变5.建立临床药师制可行性工作的转型和药师观念与职能转变第2页3（1）卫生部相继公布三个相关药事管理和合理用药主要文件《医疗机构药事管理暂行要求》《处方管理方法（试行）》《抗菌药品临床应用指导标准》1.医院药学和药师面临挑战工作的转型和药师观念与职能转变第3页4三个法规性文件最主要特点落实以病人为中心主轴理念药师、医师在合理用药中作用发挥规范药事管理促进合理用药维护患者用药利益加强对安全、有效、经济用药监管力度提出医院药学工作要转型药师观念与职责要转变工作的转型和药师观念与职能转变第4页5（2）医院药学是医疗工作主要组成部门医、药、护、技是医疗工作四大技术支持系统缺一不可医师应以正确诊疗与治疗药师应参加临床用药帮助选药用药正确配方护师应以医疗护理、心理护理医技为诊疗、治疗提供科学依据工作的转型和药师观念与职能转变第5页6“医”处于医疗运行中主导地位有医就会有药有诊疗学就有治疗学不然就不成其医院当代医疗提倡团体精神多专科相关专业人员参加形成良性互补制约机制医师、药师、护师是关键组员当代科学技术发展医院药学医院地位越来越主要要求参加临床用药促合理用药工作的转型和药师观念与职能转变第6页7（3）要求药师在合理用药中发挥作用我国不合理用药较严重已成公共卫生事件社会零售药店可不凭临床医师处方任意出售处方药农业、饲料业、养殖业能够任意添加使用抗菌药经过生物链百姓受害医疗机构不合理用药较普遍严重存在工作的转型和药师观念与职能转变第7页8药师参加临床用药全过程：治疗方案设计、参加查房、病历讨论、审方调整用药、出院教育提供清楚、明确、可靠、主要药品信息与咨询服务宣传合理用药指导安全用药工作的转型和药师观念与职能转变第8页9（4）药师应重视用药安全性JAMA1998年报导、Lazarou等人为评定美国严重、致死ADR发生率（66年-96年30年内39份电子数据库）住院病人严重ADR6.7%致死性ADR0.32%按此推算美严重ADR221.6万例/年美国因ADR致死（均值10.6万）占社会人口死因第4位及第6位（下限7.6万〜上限13.7万）工作的转型和药师观念与职能转变第9页10预防降低ADE发生率需药师参加美国因ADE住院治疗费>200亿美元/年直接治疗费用1900～5900美元/人总统拨款干预教授认为28%～56%ADE是能够预防国外医学—医管分册1999年报导据波士顿研究人员汇报：726张床位某医院做好ADE预防↓17万美元/年工作的转型和药师观念与职能转变第10页11我国无ADE统计资料若按美国研究汇报资料推算：我国住院病人约5千万/年ADR335万例/年致死性ADR16万例/年费用约103.3亿人民币/年做好预防↓28%计算：发生率↓93.8万例/年节约费用约28.9亿/年工作的转型和药师观念与职能转变第11页12用药不安全原因仍十分严重假药威胁年11月11日WHO汇报：全球销售假药>10%金额>320亿美元其中发展中国家约占60%

发达国家约占40%工作的转型和药师观念与职能转变第12页13我国假药梅花K：四环素（过期）+黄柏亳市、安国市场假劣饮片中药ADR：壮骨关节丸肝损害西药ADR：西沙必利苯甲醇针（臀肌挛缩症）息斯敏（国外99年已停用）药品储存应引发重视—温度、湿度工作的转型和药师观念与职能转变第13页14我国ADR汇报制度不足我国生产企业对ADR认识尚不足不愿将ADR写上说明书—天津某中药厂生产中药引发肾功效损害在日本被判赔偿3300万日元（10/4-04朝日新闻）北京年报ADR5900例企业＜200例占3.39%工作的转型和药师观念与职能转变第14页15ADR对企业是自愿还是强制汇报国外企业强制性汇报医院（医师、药师）自愿汇报全部ADR全部汇报还是新、老药有区分对医疗机构ADR汇报不能强制、不能用罚款方法不应搞指标控制院长第一责任人提法不妥工作的转型和药师观念与职能转变第15页16医疗机构药品安全性监测汇报重点要明确安全性：ADR、用药失（错）误滥用药品ADR必须认真监测汇报不是重点重点是用药失（错）误和滥用药品是不合理用药用药失（错）误属人为可预防滥用药品是有意识造成用药失（错）误原因：知识不足、责任性差、过分痨累、监管不力滥用药品：经济原因应下猛药治理工作的转型和药师观念与职能转变第16页17（5）科技发展新药大量增加也需要药师参加临床用药疾病、诊疗、药品与临床药品治疗是综合、复杂性科学要求多行业专业人员介入工作的转型和药师观念与职能转变第17页18疾病、诊疗、药品、药品治疗等需要知识与技术囊括全部高科技新药、新剂型猛增处方药>万种一个专业医师所掌握知识已难以负担临床用药正确工作的转型和药师观念与职能转变第18页19有药可用与医务人员用药知识不足之间普遍存在差距缺乏系统合理用药知识医师：轻普药较重视二、三线药有中医师采取中药、西药双保险药师：按方发药合理用药关注与办法不多宣传教育与用药指导有差距发药交待有差距药师要提升技术和参加意识药师要提升业务知识与技能工作的转型和药师观念与职能转变第19页20院领导：对药费收入百分比既怕太高又怕太低有医院把药品收入与各临床科奖金挂钩医务人员对过分用药过分用新、贵药造成后果认识严重不足病人与民众也普遍存在用药知识差距抗菌药新药贵药→状告不给用抗菌药输液患者点药工作的转型和药师观念与职能转变第20页21（6）医保制度改革需要90年代GDP年均增加9.6%公费医疗增加12.9%

劳保﹥10%医保“低水平广覆盖”干预不合理用药医保部门在合理用药方面缺乏主动办法工作的转型和药师观念与职能转变第21页22（7）优化医疗卫生行业专业结构，完善药品使用干预体系不合理用药：药品失（错）误原因错综复杂：技术原因、责任性、过分痨累、怕与病人纠纷而听从病人要求滥用药品经济利益首因是系统失控工作的转型和药师观念与职能转变第22页23国家药品政策缺点建立医、药、护、技相互支持相互制约与干预系统即建设完善用药系统干预：技术行政技术干预即技术支持行政干预各级卫生行政部门医疗机构工作的转型和药师观念与职能转变第23页24（8）

大众保健意识增强关注药品合理使用不但要求有药可用且要求用得合理不但要求治好病而且要求提升生活质量有好处方药、OTC且要求价格合理不但要求提供药品、且要求提供用药知识与用药指导不但要求关注3%～5%病患者而且要求扩展到亚健康和健康人群保健或预防用药工作的转型和药师观念与职能转变第24页25（9）既是挑战也是机遇社会进步科技发展生活水平提升保健意识增强对医院药学和药师即提出了严重挑战但又提供了十分有利发展机遇工作的转型和药师观念与职能转变第25页26医院药学和药师两条路：一是被压垮—淘汰萎缩边缘化买卖一点药医疗工作中四大技术系统医、护、技不可能被淘汰—必定发展最不确定原因是医院药学和药师二是迎接挑战抓住机遇奋起抗争开创新天地—寻求发展这就要求医院药学部门工作必须转型药师观念与职责必须转变工作的转型和药师观念与职能转变第26页272.医院迫切需要临床药师

上面讲是药学发展形势与挑战，下面介绍一下医院各界是否需要医院药学和药师（1）年12月对临床药师需求情况调查共设计6个调查表分别对7个省（市）141所医院（回收125所回收率88.65%）药师医师护师院长医务处处长门诊部主任和患者等进行问卷调查发表7513份回收6766份合格表5927份合格回收率78.89%工作的转型和药师观念与职能转变第27页28（2）对1658名医师、1535名护师和419名正副院长与医院处正副处长问卷调查：建立临床药师制药师参加临床药品治疗

有意义和很有意义者：

医师96.37%

护师98.30%

医院管理者99.28%对药师参加临床药品治疗表示欢迎和十分欢迎者

医师94.03%

护师98.04%工作的转型和药师观念与职能转变第28页29向管理者和药师（1048名）问卷调查以下问题：

管理者药师药学部门存在主要问题临床药学和药学服务滞后85.37%开展临床药学工作是医院药师发展方向85.61%82.79%开展临床药学工作需要和很需要99.76%建立临床药师制需要和很需要96.84%98.38%支持医院建立临床药师制99.51%工作的转型和药师观念与职能转变第29页30

药师知识与技能存在主要问题

认为当前药师含有知识与技能无法胜任或有困难认为当前药师主要缺乏医学基础知识与相关专业知识与技能%工作的转型和药师观念与职能转变第30页31小结：从调查显示：医院各界都需要医院药学和药师更需要临床药师欢迎参加临床用药但当前知识结构有缺点知识与技能还未准备好药学界和药师要奋斗需做坚苦努力药师发展方向是临床药师医院形势也需要药学部门转型需要药师转变职能工作的转型和药师观念与职能转变第31页323.我国、外医院药学与药学教育现实状况（1）全国医疗机构总数：324771所医院：16732所（2）医院药学人员结构（学历与职称）总结构情况现有药学人员365440人占卫生人员5.97%药师以上243380人占药学人员66.59%69.48%由大专(28.80%)或中专(40.68%)晋升工作的转型和药师观念与职能转变第32页33专业技术资格结构情况

243380名药师以上人员中：副高以上9222人占3.78%（正高0.41%）主管药师68208人占28.03%药师165950人占68.19%有由大专或中专晋升工作的转型和药师观念与职能转变第33页34学历结构情况大专以上91050人占总药学人员24.92%

占药师以上人员37.41%其中本科以上约6万人占总人员16.42%

占药师以上人员24.60%工作的转型和药师观念与职能转变第34页35各岗位人员配置调剂约占65.36%基层百分比更高供给管理约占7.08%制剂约占10.96%临床药学(主要在试验室)、科研、教育约占6.07%药检、办公室约占7.48%其它3.05%工作的转型和药师观念与职能转变第35页36药学人员整体知识结构不合理副高以上只占3.78%主管药师以上人员中约1/3中专晋升含护理人员1.93%，未学过药学高、初中生＞10.85%

以上(2)-(3)摘自《中国卫生统计提要》年工作的转型和药师观念与职能转变第36页37正副主任学历与职称情况学历≥本科60.31%与56.29%

大专20.83%与30.11%

中专17.07%%与12.19%

其它1.79%与1.43%职称正、副高74.40%与56.71%

主管19.64%与34.43%

药师1.79%与6.89%

其它4.17%与1.97%摘自咱们于98年和年调查汇报工作的转型和药师观念与职能转变第37页3820多年来我国临床药学取得一定成绩开展了个别工作20世纪70年代未提出开展临床药学开展TDM工作开展ADR工作开展药动学、药效学等试验室研究

90年代起开展药学信息与咨询服务工作的转型和药师观念与职能转变第38页39（3）医院药学主要缺点整体学历、专业技术结构不合理专业技术偏低临床药学开展20多年发展迟缓且不平衡89年《药剂管理方法》现在看有不足之处：当初起了主动作用现在看还有不足—重点放在“药剂”如要求:“药剂科负责本院药剂工作”工作的转型和药师观念与职能转变第39页40临床药学定位在科研范围

“主动开展临床药学工作，结合临床制订个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学、药动学、生物利用度、监测药品在体内作用”

—

把临床药学定位在“科研”范围（第七章）工作的转型和药师观念与职能转变第40页41临床药学是应用型专业主要三方面工作缺乏正确认识、偏重于试验室工作临床—临床药师参加临床用药

—安全、有效、经济用药要重实践与经验积累试验室工作：药效学、药动学、生物利用度、TDM—

必须结合临床为一线服务提供数据药学信息系统：信息资料、咨询服务现阶段临床药学工作重点是参加临床用药促进药品合理使用工作的转型和药师观念与职能转变第41页42TDM开展并不理想121所二级以上医院TDM开展情况：偶然26.13%、未开展51.92%、经常21.95%品种：≤2种43.3%、3-4种24.4%≥5种5%十年来8种期刊1091篇TDM文件分析研究方法学和药动学多研究质量控制少合格率约66%

制订个体化给药方案少＜9%正确解释TDM结果少：病理生理、药动学改变、血药浓度与药效关系

工作的转型和药师观念与职能转变第42页43（4）药学教育要改革药学教育有显著缺点是医院药学发迟缓主要原因之一药学办学指导思想需探讨：重视促经济发展型人才轻视培养合理用药与药学服务型人才现有从事高等药学教育相关院校110所专业10个与医院药学相关：2个与生产、经营企业相关：8个还有一些不规范专业工作的转型和药师观念与职能转变第43页44药学教育仍以化学为主教育模式课程设置不合理医院药学和药师工作特点是与临床、疾病、药品、药品治疗紧密相连化学知识多了伴随疾病谱和死因谱改变药品和药品治疗也有大发展与提升致病原因已不是单纯生物病因有许多环境原因、个人行为、生活方式、心理等原因药学服务也应适应这一转变

—

提升专业技术服务合理用药用药指导故生物·心理·社会医学模式取代化学模式势在必行工作的转型和药师观念与职能转变第44页45临床药学专业教育━年5月才确认建立原“华西”医大办10年被取消认识不够有药学院长称：临床药学是二、三流医药院校办工作的转型和药师观念与职能转变第45页46年初卫生部、教育部委托我专业委员会对药学教育与药学人才需求进行调研年5月两部通知成立临床药学专业5年制、临床学习一年现已经有23所医药院校办临床药学专业相关教育“华西”临床药学专业恢复山东大学药学院办7年制工作的转型和药师观念与职能转变第46页47经过毕业后教育培养临床药师难度太大药学专业与临床药学专业课程设置有差异药学专业毕业生→临床药师要补课程多更主要处理临床实践问题医院无法处理“毕业后教育”—师资和教材每所医院每年需要药学本科生有限学生去向分散医院本身培养有困难工作的转型和药师观念与职能转变第47页48硕士教育—药剂学与临床药理学药剂学—硕士报考不多—医院药剂工作多为技术服务型制剂在医院逐步退出药剂学在医院药学中地位已经有减弱工作的转型和药师观念与职能转变第48页49临床药理学—硕士在医院药学中不是主角主要属药品研究范围药师读临床药理学硕士研究课题—以临床药学为多培养方向—试验研究工作的转型和药师观念与职能转变第49页50医院药学部门更需要临床药学硕士

—以临床药师为主试验研究为辅要求含有参加临床药品治疗知识与技能含有实践研究、合理用药知识与技能具备处理药品治疗中疑难问题能力工作的转型和药师观念与职能转变第50页51（5）西方国家药学教育与医院药学发展情况临床药学专业建立：上世纪60年代开始设置“临床药学专业”培养临床药师药学教育改革→20世纪60年代实施生物医学模式→70年代中期生物·心理·社会医学模式以美国药学教育为例*1957年开始实施Pharm.D.教育课程20世纪60年代初实施本硕连读Pharm.D.教育纲领工作的转型和药师观念与职能转变第51页521967年提出“临床药学专业”毕业需在临床实习方案获认可并向全国推行1974年美国药学教育委员会对“临床药学专业”教育纲领要求:必须在临床实习1500小时1979年创建“临床药学学院”1981年成立临床药学研究院工作的转型和药师观念与职能转变第52页531997年7月14日美国药学教育委员会决定**年6月1日起全方面实施Pharm.D.教育年后停顿其它药学教育只办Pharm.D.教育最近对药学教育再次强调：重视病人为中心药品治疗方面知识与能力培养重视与其它医疗专业人员合作、协调药品使用工作的转型和药师观念与职能转变第53页54据1997年初“美国药学院校协会”统计:在20世纪90年代全美药学院校已经有57所设“临床药学专业”6年制Pharm.D.教育

58所院校还办了在职医院药师Pharm.D.教育班97年在医院药师中已经有38%受Pharm.D.教育取得药学硕士或博士学位据称现已＞60％*摘自张楠森《从美国临床药学发展引发思索》**摘自蒋学毕《临床药学专业设置与药学保健》工作的转型和药师观念与职能转变第54页55西方国家医院药学发展情况药师从业主体：医疗机构社会零售药店从事临床药品治疗相关药学技术服务技术服务关键：安全、有效、经济用药药品调剂为次重点药师必须高等药学院校本科以上毕业

工作的转型和药师观念与职能转变第55页56药师与医师、护师关系形成良性相互依存与相互合作关系但在为患者服务上又相互干预与制约关系链这种关系链对提升药品治疗水平促进合理用药预防或降低用药失（错）误和药害事件有主动作用工作的转型和药师观念与职能转变第56页57学生毕业后工作模式工作基地:主要是临床对象:为病人工作模式、待遇应坚持与临床医师相同强调药品治疗临床经验与技能积累重视临床药学教育和科研工作强调临床药师要成为医院药学教授和临床药品治疗学教授工作的转型和药师观念与职能转变第57页58（1）医院药学总发展趋势是：传统药剂工作强项：采购供给、药品制剂

→正逐步转变为弱项或退出要求药学部门工作主体—从“药剂”向临床药学转型提升药学部门学术地位和专业知识水平4.医院药学部门工作要转型——

——药师观念与职能要转变工作的转型和药师观念与职能转变第58页59传统药师→临床药师转移医院药学服务向临床方向发展要求药师转变观念与职能提升技术水平提升药学技术服务质量工作的转型和药师观念与职能转变第59页60（2）传统药剂工作有将淡化或退出传统药剂工作：采购供给、制剂、调剂采购供给将淡化→社会化供给科技发展制药工业进步外企涌入商业流通领域发展医院药品品种300～400种→﹥1200种质量内涵差→要求有药效学、药动学、生物利用度等质量数据药品质量提升药品采购从困难→已很易处理药库存量从﹥3个月→﹤1个月工作的转型和药师观念与职能转变第60页61医院制剂→淡化→退出政府即定方针—《药品管理法》限定、药监及物价部门政策要求与限定医院制剂产生、发展、退出缺医少药制药工业落后近20年科技发展制药工业进步退出医院制剂特点与不足工作的转型和药师观念与职能转变第61页62退出只是时间问题现在各地医院制剂淡化或退出情况显著大医院—

规模缩小品种降低输液、注射剂已退出或基础退出小医院—

已经或正在退出全国已退出＞2/3工作的转型和药师观念与职能转变第62页63调剂工作→从发展看：病房药房加强久远看门诊药房将逐步淡化技术服务含量将提升病房调剂(药房)主要性将更突出临床药师工作—不能脱离药剂工作和药品合理用药管理加强

——用药干预与用药教育(指导)工作的转型和药师观念与职能转变第63页64制剂退出调剂加强暂时临床调配增加浓溶液稀释成淡溶液

—TPN及化疗药调制

—输液加药混合调剂

—

不要搞GMP属卫生部监管要求建立药学人员摆药制门诊调剂（药房）淡化近10多年不会弱化但不是指医药分家医药分家论点是错误工作的转型和药师观念与职能转变第64页65调剂工作将突出技术服务对药师技术知识要求提升清楚、明确用药交待与指导—是医院药房与药店根本区分医疗机构实施药学技术人员负责制社会零售药店实施售货员制负担TPN及化疗药品输液加药混合调配(调剂)处方合理、正确性审核处方与病历用药分析评价卫生资源合理使用情况工作的转型和药师观念与职能转变第65页66处方药学审核—处方写明“临床诊疗”

—

药师未检出要与医师共同负担责任药品咨询服务—要经常化提升质量安全用药指导与用药教育—编写科普资料充分利用计算机与网络技术为医院药学发展服务工作的转型和药师观念与职能转变第66页67（3）年公布《药事管理暂行要求》为药学转型与职责转变提出了发展方向是医院药学建国以来最主要法规性文件

“药事”定位明确—以病人为中心合理用药为关键含医院药学和临床科室药品使用明确要求医院药学工作重点要转移即从药剂→临床药学为重点工作的转型和药师观念与职能转变第67页68（4）药学部门工作要转型以保障供给为中心→以病人为中心和以人为中心转移以药剂工作为主体→以临床药学为主体转变药剂工作：主要含采购供给药品调配药品制剂临床药学：主要含临床药师、参加临床用药TDM、药效与药动学研究等试验工作药品相关信息与药事、药品咨询服务等药学信息系统工作的转型和药师观念与职能转变第68页69药学部门管理工作从经验事务型→以人为本当代科学管理理念转变摆脱事务性工作经验管理→规范化科学管理—编写GDPGPP从非药学技术服务为主→药学技术服务为主转变充分应用计算机及网络技术提升自动化水平减轻体力劳动工作的转型和药师观念与职能转变第69页70药师职能要转变调剂工作从传统窗口经验服务型→临床药学专业知识服务型转变药师工作从操作型为主→药学技术服务型转变药品制剂、调剂为主→参加临床药品治疗推进合理用药为主转变工作的转型和药师观念与职能转变第70页71药学技术人员观念要转变以建立临床药师制、参加药品治疗为主临床药学工作观念要有建立药师价值和形象观念促使大家认识转变：从药师只是发药→需要药师介入药品治疗

为病人用药指导宣传药学知识转变有些人说：美国最信任人:牧师第一药师第二工作的转型和药师观念与职能转变第71页72提升沟通交流能力处理与解释纠纷技能发药交待用药咨询微笑服务强调服务意识确切建立病人至上观念—怎样实施

工作的转型和药师观念与职能转变第72页73引入竞争机制—结合人事制度改革建立成本核实观念两个效益统一观念加速药品周转率、是经济效益观念—药库、调剂室控制各项成本节约成本观念控制、充分利用人力资源是最大节约观念工作的转型和药师观念与职能转变第73页74（1）临床药师参加临床药品治疗目标帮助医师选药合理用药—安全、有效、经济为病人和医师提供药品信息服务指导病人安全用药与医师共同为患者药品治疗结果负责尽力保护患者不受因用药损害5.建立临床药师制可行性工作的转型和药师观念与职能转变第74页75提升药品治疗水平提升医疗质量提升治愈率降低药品治疗费用最终目标：维护人民身体健康提升患者生活质量保护病人用药正当权益工作的转型和药师观念与职能转变第75页76（2）临床药师工作特点关键：合理用药特点：临床、患者、药品、药品治疗与药学技术服务临床:面向临床实践临床一些试验室工作要为参加临床药品治疗提供技术信息服务患者:是服务对象必须围绕病人开展怎样用好药工作不然就没有必要建立临床药师制工作的转型和药师观念与职能转变第76页77利用药学专业知识以及所掌握医学相关知识:是临床药师技术服务“基础”服务性质:是提供临床药学专业知识与技能药学技术服务工作关键:介入药品治疗实施合理用药这是临床药师与临床医师根本区分工作的转型和药师观念与职能转变第77页78临床药学服务内容临床药师定位《暂行要求》第四章第17条已经有明确要求服务工作关键是：安全、有效、经济用药提供服务特点：是利用临床药学专业知识和技能总之不能离开药、药学专业知识不然与医师没有区分工作的转型和药师观念与职能转变第78页79（3）谁来担当临床药师是药师还是医师药师和医师在校学习和毕业后工作特点应是药师“临床药师”顾名思义是“药师”若仍是医师、就无必要临床药师制因现在用已是医师说了算工作的转型和药师观念与职能转变第79页80“药师”任临床药师补个别医学知识主要是实践“医师”任临床药师是“改行”、是“医学”→“药学”专业转变医师不是“补”药学知识而是要“学习”药学专业课内容工作的转型和药师观念与职能转变第80页81建设医、药、技多专业人员互补制约机制建立团体治疗国外经验也证实应是药师担当二者在校学习专业知识与技能差异药师—以药学专业知识为主

缺:医学相关知识医疗文书知识医师—以医学专业知识为主学了一些药品基础知识

缺：药学专业知识工作的转型和药师观念与职能转变第81页82关键是毕业后实践药师:实践内容调剂、制剂、供给管理对药品和药品治疗知识提升不快往往是“万金油”医师:天天在临床实践中摸爬滚打天天在与病人、诊疗、药品、治疗打交道经过几十年实践与经验累积成了本专科医学教授而且往往也是药品治疗学教授造成差距主要原因是实践临床实践和知识更新工作的转型和药师观念与职能转变第82页83（4）临床药师有能力负担参加临床药品治疗工作临床药师制