医疗经济学专题知识讲座

医疗经济学专题知识讲座医疗经济学专题知识讲座第1页醫師服務市場理論“Captainoftheteam”

醫師治療決策會直接影響到品質與數量，然後進而影響到整個醫療體系費用與療效，因而醫師行為探討是主要医疗经济学专题知识讲座第2页廠商理論(Firmtheory)廠商可視為一個契約連結體（nexusofcontracts）。廠商存在目标，是為了降低生產過程中各種交易成本。廠商存在目标，就是為了降低生產活動過程中各種交易成本。經濟學廠商理論，即在說明廠商怎样進行各種選擇成為，如生產數量選擇與價格決定。廠商理論基础假設：廠商在市場需求限制下，決定生產數量與價格，以求最大利潤。医疗经济学专题知识讲座第3页醫師角色醫師在提供醫療服務過程中，事實上是同時饰演兩種角色：1.醫師是經營診所企業家（entrepreneur）2.醫師是診所在生產「醫療保健服務」時，所必須使用勞動生產要素。就第一個角色來看，醫師可視為一個廠商，同樣面臨許多經濟學上選擇問題Phelps（1993)。医疗经济学专题知识讲座第4页醫師行為討論醫師在追求最大利潤嗎？個人利益與病人利益兩難抉擇！醫師是否會受到市場需求限制？醫師對病人病況與各種可能治療選擇有較佳知識（superiorknowledge），此一優勢讓醫師含有其它行業所沒有市場力量：醫師可控制病人需求，而不被病人需求所限制。醫師能够設定價格與數量嗎？在健保制度下，payer設定个别負擔率或給付條件來決定病患所要付「價格」。同時payer也會嘗試影響醫師治療決策選擇，比如採取utilizationreview或設定practiceguideline制度。簡言之，在許多健保制度下，醫師決定「數量」空間也受到許多限制或干預。医疗经济学专题知识讲座第5页基於以上理由，我們無法完全用廠商理論討論醫師行為。

醫師行為牽涉到許多複雜原因，諸如動機、市場力量、不完全資訊、社會制度、保險與支付制度。這些複雜原因使要提出一個另類模型（alternativemodel）來解釋醫師行為面臨了許多困難與挑戰。

医疗经济学专题知识讲座第6页醫師服務市場三個制度性特色(Gaynor,1994)資訊為這個市場主要產品由於醫療保險介入，消費者只負擔部份醫師服務費用。因醫療保險制度改革，醫師服務市場快速變化。医疗经济学专题知识讲座第7页醫師服務市場結構特征資訊不對等(AsymmetricInformation)昂貴搜尋成本(CostlySearch)消除風險市場不存在医疗经济学专题知识讲座第8页醫師服務市場特色與市場型態醫師服務為一專業服務，具異質性(heterogeneous)與不能再轉售(nonretradable)特征。醫師所提供專業服務異質性與消費者偏好異質性組合，使醫師在市場上含有某種程度壟斷力量。病患對特定醫師組合成為賦予醫師市場力量來源當醫師市場替换性愈低，此醫師市場力量便大，此此醫師需求彈性越低。因資訊不對等，所以病患傾向對所認識醫師給予較高評價。醫療經濟文獻普遍認為醫師服務市場是一壟斷性競爭市場。医疗经济学专题知识讲座第9页壟斷性競爭市場經濟學文獻認為醫師擁有某種程度「市場力量」，而描述此一市場力量最常见市場結構即是獨占性競爭(monopolisticcompetition)模型市場上有許多競爭者醫師服務不是同質（不一样醫師之間不能完全替换），因為地點、科別、品質及其它偏好，醫師服務是異質。產品不能轉售(nonretradable)---醫師所提供服務（診斷或治療），皆是針對每一病患需要，服務具異質性，不可轉售給別病人。醫師所提供服務是異質，而且消費者對這項服務並不具備完全資訊。所以，醫師面對一個負斜率需求曲線。医疗经济学专题知识讲座第10页獨占性競爭市場特征市場特征醫師服務市場廠商數目很多除了偏遠地區以外，每個醫師執業市場皆有許多醫師與其競爭。廠商進出市場轻易在有醫師執照條件下，醫師要加入一個市場（比如：搬到宜蘭執業），或退出市場相對上很轻易。產品為異質1.醫師所提供服務是「異質」，也就是在病患眼中，甲醫師與乙醫師不能完全替换。比如：許多人仍保有長期醫療關係，固定看某一位醫師，顯示消費者所選擇特定醫師不是其它普通醫師能够替换。2.病人偏好異質性：病人根據其所認知醫師能力差異，會偏好看一些特定醫師。廠商有決定價格能力醫師服務異質性與病人偏好異質性，造成醫師能夠提升價格（或降低一些品質），而不會完全失去病人。医疗经济学专题知识讲座第11页影響醫師服務量與品質

決定原因之市場資訊結構特色醫師服務市場供給面與需求面皆存在不確定性在醫療保險給付下，病患只負擔一小个别醫療費用，大多數費用由保險人支付(此一情形使並病患對醫師服務價格變動緩慢，需求彈性較小)。醫師服務沒有標準產品規格(醫師在一療服務過程中饰演雙重角色：諮詢者與供給者)。医疗经济学专题知识讲座第12页資訊結構問題對醫師服務市場產生之影響病患搜尋醫師行為(consumersearch)醫師與病患間資訊不對等(asymmetricinformation)医疗经济学专题知识讲座第13页病患搜尋醫師行為(consumersearch)醫師服務為聲譽財(reputationgood)搜尋方式常以向親戚朋友或同事打聽(Pauly,Satterthwaite,1981)。医疗经济学专题知识讲座第14页病患搜尋醫師行為---搜尋成本在醫師服務市場，病患通常要經過一翻搜尋過程來選擇心目中理想醫師。在不確定性與醫師服務不具規格情形下，品質不易搜尋。相關資訊缺乏，造成病人要搜尋一個「好醫師」，要付出昂貴搜尋成本（時間成本與貨幣成本）。成本越高，越不會選擇換醫師，病患對原有醫師需求沒有彈性。昂貴搜尋成本會造成二個影響：

1.降低市場上平均品質水準（好醫師不轻易得到報償）；

2.醫師與醫療服務提供者無法得到清楚訊息去瞭解whatpatientvalues（病人终究想要什麼）。資訊缺乏可能造成醫師過度重視病患方便或醫院診所美觀，而忽略了臨床品質與價格競爭。保險介入下，病患搜尋醫師可能依品質為重點。医疗经济学专题知识讲座第15页資訊不對稱(Asymmetricinformation)指市場交易雙方，所擁有資訊不對等。消費者醫療服務需求，除了受到消費者個人健康狀態影響外，也受到醫師對消費者健康狀態認知與解釋影響。病患對醫療服務需求會受到醫師醫學知識之影響，同時病患或保險人也往往無法直接評估醫師建議有用性。上述現象可能會造成醫師會濫用（abuse）其資訊優勢，進而誘使病患有系統地過度與低度使用其醫療服務。在資訊不對等情況下，病患因缺乏必要資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。医疗经济学专题知识讲座第16页Principal-agentrelationship在資訊不對等情況下，病患因缺乏必要資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。病患期待一醫師能為他們做出最適合利益醫療決策(完全代理人)。但在醫療行為中醫師同時是服務提供者，亦同時饰演代理人。所以易面臨病患利益與醫師利益衝突現象(agencyproblem)，此問題也可能緣起於較雙方偏好不一致，常見agencyproblem包含*醫師可能會饰演不完全代理人角色，藉著資訊上優勢，來誘發病患需求(PhysicianInducedDemand,SID)。*醫師可能在品質上馬虎眼(Skimponquality)，因為品質通常會隨著醫師努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無法直接觀察到醫師努力程度下，醫師在維持醫療品質所做努力有可能不足。医疗经济学专题知识讲座第17页醫師服務市場中

資訊不對等產生之問題醫師服務產出努力有成本，在成本極小化下，醫師努力可能不足。有誘因誇張不情不確定性，誘使病患使用更多服務。劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無法區分醫師好壞，只願意根據市場平均價格來付費，而真正好醫師只能得到市場平均價格報酬。醫療服務不確定性與醫師努力無法觀察，所以病患不知道真正醫療傷害原因，往往導致醫療糾紛。医疗经济学专题知识讲座第18页因應資訊不對等之競爭對策訊息執照制度與專科醫師檢定建立長期醫病關係充分資訊消費者醫療傷害責任制度医疗经济学专题知识讲座第19页消除風險市場不存在健康保險無法依個人健康狀況受損程度來「理賠」。只能依實際就醫費用或成本來決定給付標準。此一特征造成消費者就醫時不用承擔全部邊際成本，因而導致醫療服務過度消費，也就是「道德危險」問題。治療投入與療效之間關係無法完全預測，使消費者面臨一種無法保險不當治療風險（riskforinappropriatecare）。医疗经济学专题知识讲座第20页契約問題經濟學文獻強調醫療市場有兩個失落市場（missingmarket）*缺乏一個以療效（healthoutcomes）做為付費標準市場。理論上，我們可設計一依消費者健康來給付保險：消費者假如生病，保險企业會付一筆錢，病人再決定怎样求醫，如此可解決moralhazard問題（事前保消費者免於生病財務風險，事後則可確保病人使用醫療服務效率）。但實際上，這種以「健康狀況」來做為支付標準保單並不存在，因為不轻易驗證「健康狀況」受損程度。*醫師努力或品質（治療病人心力投入）無法用契約規範（notcontractible），醫療給付必須建立在可觀察指標上（如門診次數與住院日數），以醫師努力程度來做為支付標準市場亦不存在。医疗经济学专题知识讲座第21页SID現象之觀察醫師誘發需求理論在文獻上有相當爭議性研究。一個地區醫院得病床數增加後，在其它原因不變情形下，病床利用率隨之增加。Abuiltbedisafilledbed(Roemer,1961)一個地區外科醫師增加後，手術次數亦增加。Supplycreatesitsowndemand(Fuchs,1978)。醫師人數增加後，醫療服務價格反而上升(美國在1960年至1970年觀察)。誘發需求動機與限制力量。医疗经济学专题知识讲座第22页誘發需求動機與限制理論失衡模型---價格僵固性(pricerigidities)：在價格僵化情形下，市場上供給增加，有个别醫師無法在現行價格下，銷售其所希望提供醫療服務，故醫師有誘因，利用資訊上優點來誘發需求。目標所得(Targetincome)：假設醫師有一個想要達到目標所得當外在環境變化時，醫師可利用資訊優勢來誘發需求，或透舵市場上壟斷力量直接提升價格，以委持其目標所得水準。負效用模式(DisutilityofDiscretionModel)：主要醫師將權衡誘發需求邊際利益與邊際成本來決定最適誘發需求量。其中Evans以醫師滿足程度效用函數來說明U=U(Y,W,D)医疗经济学专题知识讲座第23页醫師服務市場實證研究医疗经济学专题知识讲座第24页實證研究重點資訊不對等醫師誘發需求醫師執業地點選擇医疗经济学专题知识讲座第25页資訊對醫師服務價格影響之研究(PaulyandSatterthwaite)每平方公里醫師人數越多醫師服務價格就愈高。『新迁居家庭百分比』與『女性家長家庭百分比』對醫師服務價格有顯著正影響(以上兩項變項為研究用來代表搜尋資訊困難程度替换變數)。以上研究也顯示當搜尋困難程度增加，會增加個別醫師市場壟斷力量、進而使市場價格提升。医疗经济学专题知识讲座第26页資訊對醫師服務價格影響之研究

(Gaynor,Polachek,1994)以市場價格分散度來衡量資訊不完整性，同時估計買方與賣方資訊不完全程度。在市場不完整情況下消費者在購買任何物品前會比較搜尋預期效益與成本已決定最適搜尋水準。賣方願意提供最低價格，與消費者實際購買價格差距，為買方資訊不對等。利用聯合執業醫師資料。各種醫師服務中，病患資訊不對等程度大於醫師資訊不完全程度。病患資訊不對等程度比醫師資訊不對等程度高出約50%。普通服務門診中，病患因為資訊不對等，多付30%至40%。資訊不對等在病患使用率較低，疾病嚴重程度較高及保險及付百分比較高服務項目中較為顯著。所得越高地區，病患資訊不完全程度程度越大。轉診病患悅高病患資訊不對等程度越大。医疗经济学专题知识讲座第27页醫師誘發需求實證研究醫師及其家屬較其它消費者使用更多醫療服務之結果(否定SID,但此研究未控制醫師及其家屬在就醫時可能享受同行給予專業禮遇影響)(HayandLeahy,1982)。研究健康資訊與就醫次數，但結果不顯著(Kenkel,1990)醫師人數增加時會增加門診服務量，但影響強度不大，此研究同時強調影響醫師誘發需求原因主要原因為病患健康狀況，而非財務誘因。(RossitterandWilensky,1984)以試驗方式，發現論量計酬醫師組病患就醫次數高於領固定薪水醫師組病患就醫次數。(Hickson,1987)硕士育率對醫師選擇生產方式影響探討，研究結果顯示SID存在，但誘發程度並不大。(GruberandOwings,1996)。医疗经济学专题知识讲座第28页醫師誘發需求實證研究(續)Medicare標準支付標準改變對醫師影響醫療需求研究顯示：醫療服務密度隨者支付標準下降而上升；手術服務量隨著支付標準下降而上升，但複診沒有影響；輔助性醫療服務量方面，檢驗量隨支付標準下降而增加，但放射線服務則無明證。

(以上為Rice研究,1983)研究Medicare降低CABG支付標準後，結果顯示胸腔外科醫師對Medicare與購買私人保險病患CABG量。(Yip,1998)医疗经济学专题知识讲座第29页有關SID實證研究四個結論醫師人數越多，醫師服務價格越高現象，未必為SID所造成。該現象能够醫療服務為醫聲譽財，或就醫時間成本來解釋。个别研究證實SID對一些特定服務存在，但幅度不大。市場競爭力量，代理人關係，與消費者搜尋行為會節制醫師誘發需求能力與意願。在資訊不對等情況下，醫師某種程度偏離完全代理人角色，有誘發SID，但幅度不大。医疗经济学专题知识讲座第30页醫師執業地點選擇醫師執業地點選擇會之皆影響到醫療資源分佈。選擇行為兩種理論：(1)新醫師能够選擇最喜歡地點職業，然後再透過誘發需求來維持足夠資源，達到其目标。(2)新醫師會選擇每萬人口醫師數較少地區執業(空間競爭理論)。医疗经济学专题知识讲座第31页醫師執業地點選擇實證研究當都會地區醫師人口增加到一定程度後，人口較少城市才會成會醫師考慮職業地點選擇(Newhouseetal,1982;phelps,1997)。市場經濟力量對醫師執業地點選擇有顯著影響(Newhouse,1982)影響每一地區所能承載能力差距是影響每一地區醫師成長率原因，而非人口數(江東亮,1995)。承載能力能力與實際醫師人力差距愈大鄉鎮，醫師成長數度越快。承載能力為在長期穩定環境下，一個地區最終所能支持醫師人數。因為地區資源有限，所以承載醫師人數有限。医疗经济学专题知识讲座第32页從醫師選擇職業地點

看醫療資源分配不均問題有效需求(effectdemand)差異：所得越高地區，越能吸引更多醫師前往開業。而新醫師在都會地區在大醫師仍能執業市場空間。醫師有誘發需求能力：醫師依喜好選擇執業地點，再透過誘發需求來維持自己目標所得。

以上所指是兩個不一样且對立理論，在實證研究中空間競爭理論較能獲支持，在空間競爭觀點下，政府增加醫師供給，可透過空間競爭所產生市場擴散效果，解決个别鄉鎮醫師人力不足問題。医疗经济学专题知识讲座第33页

醫院產業經濟分析理論分析：醫院產業特征及其影響實證發現：醫院權屬別與醫院經營行為醫院市場競爭行為医疗经济学专题知识讲座第34页

產業經濟學分析市場結構(S)行為(C)市場表現(P)廠商家數與規模廠商全部權型態政府管制加入市場障礙資訊不對稱程度價格競爭非價格競爭效率(Cost)品質(Quality)医疗经济学专题知识讲座第35页醫院產業特征醫院服務特殊性資訊不對稱政府高度管制產業加入市場障礙(EntryBarrier)有許多公營(GO)與非營利(NPO-NGO)廠商医疗经济学专题知识讲座第36页醫院服務特殊性醫院服務是一種「異質」產品產品不能轉售病患偏好異質性第三方付費（大个别醫院服務皆有保險給付）医疗经济学专题知识讲座第37页醫院服務特殊性影響前述第一到第三項特征讓醫院能擁有市場力量：醫院市場結構近似異質寡佔市場。第四項特征讓醫院展現市場力量方式，與其它寡佔市場產業有很大不一样： 普通寡佔廠商展現市場力量方式：價格競爭；醫院展現市場力量方式：非價格競爭。→醫院產業競爭形態，與健康保險支付制度設計有亲密關係。医疗经济学专题知识讲座第38页資訊不對稱現象及其影響GaynorandVogt()分析指出，有二種資訊不對稱現象，會對醫院服務市場產生深遠影響：保險人與消費者之間資訊不對稱：保險人缺乏足夠資訊驗證消費者所罹患疾病性質與適當治療方式，因而形成消費者道德危險。→消費者缺乏搜尋市場上最低服務價格經濟誘因→醫院之間競爭傾向以非價格形式展現。病患與醫療服務提供者之間資訊不對稱→病患缺乏搜尋品質能力→供給者誘發需求(supplier-induceddemand)→政府管制医疗经济学专题知识讲座第39页政府對醫院產業管制办法及其影響管制形態價格管制資本支出管制 新醫院加入與舊醫院擴建管制新增醫療儀器設備管制影響價格管制使醫院之間競爭更朝向非價格方向發展資本支出管制，形成醫院市場加入障礙，進而強化醫院市場力量。医疗经济学专题知识讲座第40页醫院權屬別多元性普通廠商存在目标，即是以追求最大利潤為主。但在醫院市場上，「營利」廠商只佔很小百分比，非營利廠商與公立醫院佔有顯著比重。從經濟學觀點看，非營利廠商與營利廠商不一样地方，主要有三項：不能分配盈餘限制；沒有股東，組織運作必須藉助董事會等其它機制；通常可享受各種類型免稅優惠。為何醫院市場上有許多公立醫院與非營利醫院？医疗经济学专题知识讲座第41页WhyNot-forprofit(NPO)?非營利醫院「契約成本」較營利醫院低→Arrow(1963)認為非營利性醫院普遍存在，可視為對醫療市場不確定性一種制度反應：非營利醫院並非純粹利潤追求者，不會充分運用其所享受市場力量，剝削正遭受健康衝擊病患。非營利醫院可使醫師集體財務利益達到最大→Bays(1983)認為非營利性組織，能够讓醫師對醫院發揮較大影響力，而藉著對醫院各項決策掌控，醫師能够藉此增加自己所得。医疗经济学专题知识讲座第42页有許多公立醫院(GO)？醫院服務品質含有noncontractible特征，較適合公營→Hartetal.(1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，能够從比較全部權形式對「成本」與「品質」影響著手。→因為契約不完全，民營企業降低成本努力可能會對noncontractiblequality產生不利影響。公立醫院體系存在可確保醫療服務可近性

Gertler(1998)分析指出：在未實施全民健保國家，公立醫院存在可確保全民就醫機會平等。医疗经济学专题知识讲座第43页醫院權屬別不一样影響對經營效率影響 根據財產權理論，非營利醫院因為受到不能分配盈餘限制，經營效率較營利醫院差。但PaulyandRedisch(1973)分析則認為兩者沒有差別。對財務誘因反應

Duggan()研究認為，非營利醫院與公立醫院因受到盈餘分配限制，追求利潤動機並沒有營利醫院強，所以在面對財務誘因改變反應程度會比營利醫院低。医疗经济学专题知识讲座第44页主要實證發現醫院權屬別與醫院經營行為醫院市場競爭行為政府管制政策效果支付制度對醫院行為影響医疗经济学专题知识讲座第45页醫院權屬別與醫院經營行為1.營利醫院與非營利醫院經營效率與品質水準，並無明顯差異。2.非營利醫院會計利潤水準變動程度會較營利醫院低(Hoeger,1991)。3.非營利醫院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致效率改进回饋給社區居民；而營利醫院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提升價格(Lynk,1995)。4.營利醫院與非營利醫院在面對政府鼓勵醫院多治療低收入病患財務誘因時，反應程度遠比公立醫院熱烈(Duggan,)。医疗经济学专题知识讲座第46页醫院權屬別彙總不一样權屬別醫院行為，相同之處遠多過相異處。不一样全部權醫院行為差異日趨縮小主要原因，即是市場競爭力量興起。簡言之，市場競爭力量對醫院經營績效影響，遠較全部權形態差異更為主要。医疗经济学专题知识讲座第47页醫院產業競爭型態醫院市場競爭行為本質病患主導競爭(patient-drivencompetition)：非價格競爭付費者主導競爭(payer-drivencompetition)：價格競爭醫院市場競爭行為影響效果医疗经济学专题知识讲座第48页Patient-DrivenCompetition醫療服務購買決策與其它物品最大不一样，在於消費者既沒有動機也沒有能力成為“goodshoppers”。因為：1.消費者大部份皆有保險，缺乏搜尋最低價格誘因。2.消費者缺乏醫療服務品質相關資訊。對消費者而言，解決上述問題一個較佳方案，即是靠他醫師(在國外為primarycarephysicians)饰演代理人(agent)角色，幫助他作各項購買決策。在此一環境下，醫院及專科醫師之間競爭，主要是透過有保險但資訊不足病人及其(基層)醫師代理人來驅動。Dranove等人(1993)將此一現象稱為“病人主導競爭”(patient-drivencompetition)。医疗经济学专题知识讲座第49页Patient-drivenCompetition表現方式病人主導競爭環境下，因為病人缺乏搜尋最低價格意願與能力，醫院之間競爭形態展現，以非價格方式為主。非價格競爭最顯著方式即是醫武競賽(medicalarmsrace)。医疗经济学专题知识讲座第50页TheMedicalArmsRace(MAR)醫師作為病人代理人，會影響病人對醫院選擇。醫院為了提升住院率，必須想辦法吸引醫師。由於醫院直接付費給轉介病人住院醫師不符合專業倫理，同時也為Medicare及Medicaid明文禁止。醫院吸引醫師方式就傾向於多提供能够提升醫師生產力各項設備。而醫院多提供設備所增加成本，在以成本為支付基礎制度下，則轉嫁給保險人負擔。医疗经济学专题知识讲座第51页MAR影響在文獻上，MAR常被視為一種「非價格競爭」，使醫院所選擇品質超過社會最適值：“IntheMAR,hospitalscompeteforphysiciansandtheirpatientsbyprovidingthelatesttechnology,excessivestaffing,andlavishamenities.”Enthoven(1978)研究明確指出：MAR造成醫院成本上升，而且此一上升可能超過“socialoptimum”。假如醫院所提供「服務量」與「品質」之間有一正相關(practicemakesperfect)，則MAR所導致高科技醫療服務擴散，最後可能造成品質降低。医疗经济学专题知识讲座第52页估計MAR影響實證方法實證文獻大部份是估計以下縮減式(reducedform)：

Y=f(H,X)Y是成本或服務密集度；

H代表市場集中度，通常以賀氏指數代表

X則是其它控制變數。

医疗经济学专题知识讲座第53页市場集中度經濟學家以市場集中度（concentrationratio）來衡量市場競爭程度。市場集中度兩種衡量指標：

1.四大廠售額指標：前四大廠商所佔市場銷售

2.賀氏指標（Herfindahl-HirschmanIndex)：市場上前50家廠商或全部廠商銷售份額平方和市場集中度指數愈低，表示市場競爭程度愈高；市場集中度愈高，則表示市場愈缺乏競爭。医疗经济学专题知识讲座第54页賀氏指數計算實例完全壟斷市場：HHI＝100×100＝10,000

完全競爭市場：HHI＝0.12×50

＝0.5→0

（最大50家廠商，每家市場佔有率為0.1％）所以，賀氏指數通常大於0，但小於10,000美國司法部判定標準：高度競爭：HHI＜1,000

中度競爭：1,000＜HHI＜1,800

低度競爭：HHI＞1,800医疗经济学专题知识讲座第55页MAR實證研究文獻Robinson&Luft(1985)：市場上潛在競爭者愈多，醫院平均成本就愈高，印證MAR假說Zwanziger&Melnick(1988)：指出美國加州醫院支付制度改革，改變了醫院競爭型態：1983年資料仍發現有支持MAR證據，1985年以後資料就沒有了。Dranoveetal.(1992)：控制醫院供給內生性及規模經濟問題後，發現支持MAR證據很微弱。医疗经济学专题知识讲座第56页Patient-drivencompetition總結Arrow(1963)分析指出，醫療市場存在有兩種不確定性：需求面：消費者對自己健康狀況不確定性；供給面：治療效果不確定性。Arrow認為人類社會為解決（或減輕）這兩種不確定性，對應發展出兩種制度：需求面：保險供給面：醫師代理人制度（醫病信任關係）。但醫師代理人解決方式也隱含病人沒有動機也沒有能力從事價格搜尋。此一情形讓醫療服務提供者收費(價格)常遠高於邊際成本，進而提供provider擴充各項硬體設備經濟誘因，形成設備閒置與浪費，造成醫療體系資源配置無效率，也因而使醫療成本不斷上升。医疗经济学专题知识讲座第57页Payer-drivencompetition興起背景1美國政府提供Medicare與Medicaidprograms是美國醫療市場主要payers，為了因應日益上升成本，此一payer展現其市場bargainingpower，進行了兩項支付制度改革：1.在1983年對醫院實施PPS；2.在1992年對醫師費用實施RBRVS。私部門保險市場並無美國政府“公權力”，所以無法採取類似支付制度改革，但市場力量也促使一個新組織體興起，來解決醫療成本日益上漲問題，其中最有名新組織體即是：PreferredProviderOrganizations(PPOs)。医疗经济学专题知识讲座第58页Payer-drivencompetition興起背景2PPOs即是指payer與特定醫院簽約，以獲取優惠折扣價格(discountedprice)，而payer則以鼓勵病人選擇特定簽約特惠醫院(preferredproviders)作為回報。Payer鼓勵病人選擇特惠醫院方式即是：若病人選擇其它醫院，要付較高个别負擔或甚至不予給付。PPO关键基礎即是選擇性契約(selectivecontracting)，醫院若不給payer價格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採取做法也類似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當於將搜尋價格責任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價格，因為如此做能够節省其成本；payer也比個別病人有能力搜尋最低價格，因為其代表數十萬個消費者搜尋，可透過組織力量建制各種資訊系統，降低搜尋品質與成本資訊成本。医疗经济学专题知识讲座第59页Payer-drivencompetition興起背景3PPO為何可獲取價格折扣？1.Largerpurchasersobtainbiggerdiscounts.(Melnicketal.,1992)2.但醫院能够給予PPO折扣，並不是因為其有超額產能(比如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價格責任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫」權利。3.在patient-drivencompetition之下，病人「自由就醫」權利常只是一種幻覺，因為基層醫師將病人轉診，常只是將病人轉診給熟識同行或醫院，而PPO則是根據對病人「價值」來建立轉診網絡，而不是只靠專業關係。医疗经济学专题知识讲座第60页Payer-drivencompetition興起背景4在PPO制度下，基層醫師能够不再搜尋最低價格，而只專注於病人醫療需要上。PPO興起之後，美國醫療市場第一次有了一個「業者」(player)，同時含有能力與誘因，幫助消費者尋找最有價值醫療服務。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-drivencompetition。医疗经济学专题知识讲座第61页Payer-drivencompetition理論基礎醫院平均價格並無明確定義，但通常是指每日住院價格(priceperday)或每次住院價格(priceperdischarge)。在獨占性競爭市場結構下，每次住院價格主要受到以下四個原因影響：

1.醫院平均成本

2.醫院所醫治病人疾病嚴重程度

3.相對於其它醫院品質與服務密集度

4.Thehospital’sprice/costmargin医疗经济学专题知识讲座第62页PPO之下醫院短期均衡在短期，醫院品質水準固定不變。因以前三項原因決定醫院邊際成本，而第四項原因則決定價格與邊際成本差距(簡稱價差)，此一價差則取決於醫院認知需求價格彈性(p)。從PPO與醫院協商性質可知，p主要取決於醫院offer(報價)被PPO接收機率。PPO主要是透過「若醫院不給低價，則將該醫院排除在PPO名單之外」威脅，來壓低醫院服務價格。特定醫院一旦加入PPO之後，其病人數主要取決於病人對其相對品質水準認知。医疗经济学专题知识讲座第63页PPO之下醫院長期均衡長期時，醫院品質水準並不是固定。所以，在長期，醫院均衡價格與品質水準是同時決定。假定在短期，PPO成功地透過提升每一醫院所面對需求價格彈性來壓低醫院價格。在醫院價格與成本差距縮小之下，醫院所選擇最適品質會降低。所以PPO壓低價格長期效果是會使醫院品質水準降低。若在patient-drivencompetition環境下，醫院所提供品質超過最適值，則由PPO所導致品質下降並不構成問題；但若原本品質水準是適當，則PPO介入後所造成品質水準下降就是值得關注問題。理論上，PPO可同時搜尋「價格」與「品質」來防止醫院因為價格競爭而過度壓低品質。PPO搜尋「品質」可提升醫院所面對需求「品質」彈性，從而提升醫院所決定最適品質水準。医疗经济学专题知识讲座第64页PPO影響效果彙總在短期，PPO可解決普通「醫師代理人」所常碰到問題：基層醫師不是一個好價格搜尋者。PPO取代primarycarephysicians，成為病人使用醫療服務搜尋者。但在長期，PPO可能會產生一個嚴重新問題：醫院及其它醫療服務提供者所提供品質可能低於最適值。医疗经济学专题知识讲座第65页Payer-drivencompetition

實證分析1.影響PPO(或managedcare)市場擴展原因2.醫院市場集中度與價格關係医疗经济学专题知识讲座第66页影響PPO市場擴展原因Dranove等人(1998)研究指出：PPO所採用「選擇性契約」在醫院家數愈多及有excesscapacity市場愈轻易成功。同時，Dranove等人也指出：取得醫院資訊成本與契約成本愈低市場，「選擇性契約」策略愈轻易成功。實證結果證實上述假說，研究結果發現：「選擇性契約」盛行率高市場含有以下特色：1.醫院家數多2.佔床率低3.有組織醫師多。從上述研究顯示：在Patient-drivencompetition之下，因為MAR現象，導致價格與市場集中度之間有負向關係(市場集中度愈低市場，醫武競爭愈激烈，價格愈高)；但在Payer-drivencompetition之下，市場集中度與價格之間則呈現正相關：市場競爭愈激烈(集中度愈低)，selectivecontracting愈盛行，價格愈低。医疗经济学专题知识讲座第67页Dranoveetal.(1993)研究利用加州醫院在1980年代資料，探討價格與市場集中度關係。1983年資料顯示，價格與市場集中度有顯著負相關，但1988年資料則發現兩者之間有顯著正相關。上述結果印證，美國醫院市場在1980年代早期為patient-drivencompetition，但到1980年代末期在managedcare發展趨勢下，已轉變為payer-drivencompetition。医疗经济学专题知识讲座第68页品質問題1Payer-drivingcompetition導致價格下降，使醫院價差縮小。假如消費者無法明確衡量品質，則醫院會以降低品質來回應。品質不轻易衡量，因為：1.品質是多面向，對不一样人有不一样意義2.科學證據不轻易取得，同時也不易向普通消費者解釋。儘管有這些困難，美國多年興起一股衡量品質風潮。不过為了改进品質資訊所做努力可能對消費者沒有多大益處，因為：1.研究實證發現，假如消費者不了解品質資料，就不會去用它。2.醫療服務提供者與payer通常只注意到轻易衡量品質面向，忽略了不轻易衡量品質面向。医疗经济学专题知识讲座第69页品質問題2假如PPO在選醫院時，也加重臨床品質權數，則醫院會有誘因來提升品質。DranoveandSatterthwaite()指出：專責衡量醫療品質組織，在未來可能饰演類似PPO透過「選擇性契約」壓低價格功效，藉著監控「醫療品質」來改變醫療服務提供者誘因，成為提升醫療品質推手。医疗经济学专题知识讲座第70页醫院之間競爭行為影響結果醫院市場競爭所產生影響，相關文獻研究有兩種不一样觀點：第一種觀點：醫院市場與其它市場差異，使醫院競爭會導致社會福利降低。第二種觀點：競爭可降低成本，改进品質，增加醫院服務市場生產效率。這是普通經濟理論觀點。医疗经济学专题知识讲座第71页醫院競爭會減少社會福利觀點價格訊號扭曲與缺乏價格競爭：保險使消費者對價格不敏感，使醫院之間從事「醫武競賽」，同時提供過多醫療服務。假如競爭所導致多提供醫療服務，從病人病況改进與生產社會成本相比較是過多，則醫院之間競爭是一種社會浪費。資訊不完全之下，競爭將減少社會福利。醫院市場不是完全競爭市場，競爭將會導致「超額產能」。醫院市場以非營利性廠商居多，根據追求最大利潤假設所得出競爭模型不一