多发骨折术后康复改

医院PT：周玮多发骨折术后康复患者基本情况姓名：骆某某性别：女年龄：28岁

职业：设计师

入院时间：2017-12-21主诉：骨盆骨折右下肢多发骨折术后双下肢活动不利2月余。

现病史：患者于2017-10-19不慎高处坠落，当即感全身多处疼痛，送至我院急诊，诊断为：骨盆骨折、右髋臼骨折、右股骨骨折、右跟骨骨折、左腓骨骨折、精神分裂症。予我院ICU行监护、补液、止血、抗休克、抗感染等对症治疗，生命体征平稳后转入浙二医院进一步治疗，予充分术前准备后于2017-11-07行“骨盆骨折右髋臼骨折右股骨骨折切复内固定术”，手术顺利，术后予止痛、补液、促骨愈合对症治疗，现病情稳定，予转入我院治疗。精神分裂症8年，平素服用“芮达15mg/qd、左洛复2#/qd、安泰1#/qd、德巴金1#/qd、奎硫平0.4/晚”，控制不详。自病来，神志清，胃纳睡眠可，二便无殊，体重未明显改变。临床信息既往史：既往体健，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。临床信息临床诊断：骨盆骨折、右髋臼骨折、右股骨骨折、右跟骨骨折、左腓骨骨折、精神分裂症。初期评估（2017.12.21）VAS左下肢屈髋90°时疼痛6/10，屈膝110°时疼痛6/10.右下肢屈髋40°时疼痛8/10，屈膝80°时疼痛8/10.视诊右下肢髋内旋，足内翻，左下肢髋外旋，足下垂。左侧股四头肌、腘伸肌维度小于右侧。主动运动右髋、膝关节，左髋、膝关节活动受限，疼痛剧烈。右踝关节活动正常，左踝关节运动功能障碍。右髋屈42°，膝屈95°；左髋屈56°，膝屈115°被动运动髋、膝关节受限伴疼痛，髋、膝关节活动末端结缔组织抵抗。左髋、膝关节活动受限伴疼痛，髋、膝关节活动末端结缔组织抵抗。髌骨活动相对正常右屈髋60°，膝屈103°；左髋屈98°，膝屈125°触诊左下肢近端肌肉萎缩，左足下垂，膝下肌群无张力，刺激后无肌肉收缩。右膝周至髋周软组织粘连，肌肉长度缩短，弹性减弱。肌力双侧髋周、膝周肌力均下降，左膝以下肌群肌力0级，刺激下无诱发张力。•髋周肌力：L/R：2+／2+•膝周肌力：L/R：3／2+•肌维度：右髌上10cm为42.5cm，下10cm为28cm。左髌上10cm为38.9cm，下10cm为28cm。ADL评分20分，极严重功能缺陷。初期评估（2017.12.21）初期评估（2017.12.21）-术前影像学资料-初期评估（2017.12.21）-术前影像学资料-初期评估（2017.12.21）-术后影像学资料-初期评估（2017.12.21）-术后影像学资料-初期评估（2017.12.21）-肌电图检查-初期评估（2017.12.21）功能诊断骨盆骨折术后双侧髋关节活动受限伴疼痛右股骨干骨折术后内固定切口周围软组织粘连，膝关节活动受限般疼痛左下肢肌萎缩，左膝关节活动受限伴疼左足下垂，运动功能障碍，感觉障碍躯干力量、耐力不足，平衡功能障碍初期评估（2017.12.21）诊断性治疗双侧被动屈伸髋膝关节，范围在无痛或微痛范围，三次后左侧髋、膝关节活动度明显改善。右侧无改善。右侧关节松动术伴松解筋膜手法：松解膝周筋膜并松动膝关节、髋关节三次后髋膝关节活动度明显改善。压、拍打、摩擦、冰刺激等刺激踝背伸身、趾屈肌群，无明显效果。评估分析被动运动双髋关节受限伴疼痛，髋、膝关节活动末端结缔组织抵抗

提示髋、膝关节活动受限可能因受内固定影响、受长期卧床制动引起肌肉废用性萎缩、粘连。触

诊右膝周软组织粘连，髋膝肌群肌肉僵硬，左下肢大腿部肌肉萎缩。

导致髋膝关节受限之一。评估分析诊断性治疗筋膜松解、关节松动后，膝关节活动度明显改善

进一步证明髋、膝关节受限与筋膜紧张，软组织粘连有关。左下肢肌萎缩左足下垂,肌电图检查结果显示：左下肢神经源性损害（运动、感觉均累及），定位损害水平在脊神经节胞体或以下，丛或以上，损害程度以L5-S1节段神经纤维为主的严重损害。

左下肢神经损伤。治疗原则1、筋膜松解2、活动度训练，松动髋膝踝关节3、下肢肌力训练4、躯干耐力训练，平衡功能训练5、左足感觉输入，运动挤压，神经肌肉电刺激，功能性神经电刺激，针灸治疗情况第一阶段康复目标：恢复上肢，躯干、下肢屈髋、伸髋、屈膝、伸膝肌群肌肉力量；恢复下肢关节活动度至患者可在辅助下完成卧位至坐位的转移。促进下肢静脉回流，严密观察并预防下肢肿胀情况，避免或预防下肢深静脉血栓发生。患者是术后6周转入我科，时患者肢体各功能状态都有评估及记录，将康复目标分为四个阶段并制定相应治疗计划，具体如下：治疗情况1、哑铃锻炼上肢肌力，2次/日，20-25min/次；2、臀大肌，股四头肌等长训练，每日多次；踝泵运动，每日数次；右下肢做CPM机治疗，初次治疗角度50°1次/日，30min/次3、进行闭链式主动加助动屈膝屈髋练习，屈髋不应超过90º，2-3次/日，15-20min/次。4、重复做辅助下完成仰卧到长坐位的转移，8次/组，每日数次。上述练习持续到术后8周，患者可完成卧位至坐位转移后脱离床边训练转至PT治疗中心治疗。每次训练前可进行手法松动，缓解疼痛，放松肌肉，利于训练。治疗情况第二阶段康复目标：改善髋、膝关节活动范围；加强髂腰肌、股四头肌、腘伸肌、臀大肌、臀中肌力量；增强患者体能，恢复躯干的协调性。使患者可以完成坐位到站立位的转移，可在辅助下站立3min。1、改善关节活动范围前，进行髋关节关节松动术；髋关节活动范围的改善依次为屈髋、髋外旋、髋后伸、髋内旋，采取主被动运动方式，被动牵伸关节时达到疼痛能耐受即可，2-3次/日，25min/次。2、松动髌骨，手法轻柔，疼痛能耐受为度，一次10min，每日2-3次，膝后垫枕小腿自然下垂，膝关节在0º-40º范围主被动活动，每日2-3次，每次20min。松动髌骨的同时，增加膝关节松动手法项目，屈膝30º位轴向牵拉挤压，固定股骨髁，侧方推动胫骨髁，做关节滑动松动。治疗情况3、关节松动术完毕后，患者坐床边，主动屈伸膝关节，在主动屈膝最大处保持20-30s，使股四头肌得到充分牵拉，每日3次，每次25min。4、患者俯卧位，膝关节保持伸直用力伸髋，练习臀大肌肌力，练习时控制患者骨盆。患者健侧卧位，膝关节伸直向侧方抬起，练习臀中肌力量，训练时患者髋关节保持零度位；患者仰卧位屈膝90º主动抗阻练习髂腰肌力量；上述肌力练习2次/日，25min/次。用踏车进行体能加强训练，2次/日，20min/次。治疗情况5、仰卧位左右翻身训练，仰卧位脊柱前屈同时保持髋屈膝关节伸直做躯干肌力训练。患者扶助行器地站立，右下肢部分负重，负重可到20-25kg。第二阶段训练部分视频：①第二阶段左下肢训练1.mp4②第二阶段肌力训练2.mp4③第二阶段肌力训练3.mp4④第二阶段髋关节活动4.mp4⑤第二阶段踝关节训练.mp4⑥第二阶段站立.mp4治疗情况-关节松动治疗前-治疗情况-关节松动治疗后-治疗情况三阶段康复目：进一步改善关节活动度，继续加强髋部，膝部肌群力量练习；患者可在助行器帮助下行走10M以上。开始扶助行器行走，逐渐摆脱对轮椅的依赖。站立平衡训练，在无扶持的情况下可完成躯干的前屈后伸左右旋转等活动。应用弹力带强化髋部肌群力量练习；对髋、膝关节实施关节松动术和髋、膝部肌群被动牵拉，辅以温热疗法，促进关节周围软组织放松，为主动运动创造条件，运动包括6个方向髋关节活动训练，逐渐达到生活自理；如穿袜子，如厕等。关节松动术完成后，患者进行下肢主动的屈伸练习。治疗情况改善膝关节活动度，增强股四头肌，腘绳肌肌肉力量，借助股四头肌训练板，悬吊等器械。此阶段患者扶助行器行走，双下肢皆可完全负重。第三阶段训练部分视频：①第三阶段助行器辅助步行.mp4②第三阶段平衡杠内步行训练.mp4第四阶段康复目标：拍片复查，依骨折恢复情况患者可脱离助行器行走；恢复髋、膝部肌群协调性和灵活性，尽可能恢复正常步态，为回归社会做准备。治疗情况平衡杠内步行训练，绳带疗法，踝足矫形器。曲线行走，躲避、跨越障碍物行走，重新恢复患者髋、膝关节的协调性与灵活性。第四阶段训练部分视频：①第四阶段步行.mp4②第四阶段步行后退.mp4③第四阶段绳带辅助下步行训练.mp4④第四阶段绳带辅助下后退.mp4再次评估（2018.3.10）VAS1左下肢屈髋115°无疼痛，屈膝130°无疼痛；右下肢屈髋95°无疼痛，屈膝130°无疼痛。视诊2右下肢髋关节内旋，足内翻，左下肢髋外旋，足下垂。两侧股四头肌肌围度度数接近，右髌上10cm：42.5cm；左髌上10cm：42cm主动运动3侧屈髋关节活动度受限，膝关节屈曲角度趋于正常；右踝关节活动度正常，左踝关节不能引起关节运动。再次评估（2018.3.10）被动运动4右髋关节活动受限，被动活动至终末段有明显疼痛；左髋关节被动活动至关节终末段有明显疼痛。双下肢各关节主动活动范围5右下肢：屈髋0~95°屈膝0~130°踝背屈0~25°踝跖屈

0~30°髋内旋0~40°髋外旋0~30°髋外展0~25°

左下肢：屈髋0~115°屈膝0~130°踝背屈0~0°踝跖屈0~0°髋内旋0~40°髋外旋0~25°髋外展0~30°再次评估（2018.3.10）肌力6右侧髋、膝、踝周围肌力较之前提升，达4+级；左侧膝以下肌群肌1级，无法引起关节活动，触之有肌肉收缩。ADL评分775分，轻度功能缺陷后期患者步态异常，纠正困难，主要原因：1、骨盆倾斜2、左侧下肢负重能力差，髋周力量弱3