麻醉药品的临床应用

麻醉药品的临床应用第一页，共74页。疼痛

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。第二页，共74页。中国人对疼痛的认识疼痛要忍受忍痛是美德----------关公刮骨疗毒成为千古佳话

第三页，共74页。对疼痛的认识有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的人也未必相信。疼痛常常被低估。疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如此。第四页，共74页。疼痛病人药物治疗严重不足！86％受调查医生表示：“大多数病人未能得到足够的药物镇痛治疗！”VonRoennJH,CleelandCS,GoninR,etal.AnnInternMed,1993第五页，共74页。

消除疼痛是基本的人权！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命体征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第六页，共74页。

理念的共识：

“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛--第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。

美国医疗机构评审联合委员会

JamesCampell,美国疼痛协会主席第七页，共74页。癌痛

进入21世纪，肿瘤问题日显突出，肿瘤发病率逐年增高，已居死亡原因的第一或第二位，并且大部分患者伴有疼痛！我国每年发病近700万癌痛发生率51-62%

第八页，共74页。新诊断患者1,2积极治疗期1,2肿瘤晚期1,2完成治疗患者325%33%33%75%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007;18:1437-1449.癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状第九页，共74页。癌症引起的疼痛组织浸润肿瘤可以直接造成疼痛或浸润周围组织造成肿胀和炎症进而引起疼痛器官阻塞肿瘤可以阻塞空腔脏器、血管或管道内的中空区域(如血管、淋巴管、胃、肠道、胆管和膀胱)一条静脉堵塞意味着受其运输的组织内液体聚集，通常情况下应该被排掉重要动脉被阻塞将导致坏死(组织的节段性死亡)神经压迫肿瘤压迫神经组织，导致神经性疼痛、麻木或麻痹骨转移肿瘤经常转移到骨骼，导致骨骼的破坏，这是癌症患者最常见的疼痛原因癌性疼痛第十页，共74页。疼痛对癌症患者的影响痛不欲生的感觉坐卧不安的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高。使生活全无乐趣，生命失去意义，严重影响生命质量。第十一页，共74页。影响QOL使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量。免疫能力降低癌症扩散加速。情绪低落抑郁难以接受正常治疗。疼痛对癌症患者的影响第十二页，共74页。对癌症与癌痛的认识癌症难以治愈但癌痛可以控制。控制癌痛是现实要求战胜癌症是长期目标。第十三页，共74页。医务工作者应积极评估和治疗患者的疼痛！！应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗癌性疼痛！第十四页，共74页。提倡规范化的疼痛治疗最大的镇痛效果最小的副作用最大限度减少病人的负担提高病人生活质量要实现上述目标必须规范化使用止痛药物！提倡联合用药、多模式镇痛！第十五页，共74页。三阶梯镇痛方案及原则基本原则：1、口服给药2、按时给药3、按阶梯给药4、用药个体化5、注意具体细节 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度第十六页，共74页。非甾类抗炎药发现与认识历史1897197119741991199820052004阿司匹林诞生Dr.JohnVane解释NSAIDs作用机制扶他林上市Xie和Chipman提出COX存在两种同工酶假说COX2抑制剂上市COX2抑制剂安全性问题引起广泛关注2008理性认识NSAID应用白皮书1968布洛芬上市1893对乙酰氨基酚问世1946保泰松上市1961消炎痛上市越来越多的选择第十七页，共74页。临床医生的困惑当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等使用NSAID类药物的危险因素时，我们怎么办？虽然不具有上述因素，单用NSAID类药物止痛效果不好，我们怎么办？第十八页，共74页。阿片类药物阿片类药物---最古老、最主要的止痛药“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际麻管局（INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。第十九页，共74页。第二十页，共74页。第二十一页，共74页。第二十二页，共74页。WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标第二十三页，共74页。2002-2006年中国/美国吗啡消耗量

数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告

第二十四页，共74页。癌痛控制不满意的原因医务人员的因素疼痛评估的缺失药量的不足辅佐药物的使用不当毒副作用的处理不及时患者心理和灵性问题患者的因素

成瘾失效不能得到药物不能耐受的毒副作用第二十五页，共74页。如何实现癌痛的个体化治疗第二十六页，共74页。癌痛的个体化治疗及时的癌痛评估正确的止痛药物应用（种类、剂量）毒副作用的处理心理、灵性照护第二十七页，共74页。判断癌症患者疼痛的标准患者的述说出于种种考虑，常常有不同的倾向。患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛

第二十八页，共74页。疼痛评估全面的疼痛评估和治疗中及时疼痛评估非常重要疼痛评估方法疼痛评估内容

第二十九页，共74页。疼痛程度的评估数字分级法(NRS)

用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。无痛最剧烈疼痛—————————————第三十页，共74页。根据主诉的疼痛分级法(VRS)

0级：无痛

1级（轻度）——虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

2级（中度）——疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂

3级（重度）——疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰。疼痛程度的评估第三十一页，共74页。疼痛强度的描述对轻微疼痛，患者和医师描述相似。对中~重度疼痛的描述，患者相对于医师的评价，倾向于更强些。患者和护士、家庭医师、癌症专家的一致性从78%下降至20%。

JPainSymptomManage1991；6：53第三十二页，共74页。疼痛的临床评价相信患者关于疼痛的诉说。详细记录患者的疼痛诉说。评估患者的心理状况。体检和神经系统的检查。亲自进行诊断性检查。镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。重新评估治疗的反应个体化诊断和治疗方案。确定治疗目标。与患者及家属讨论晚期治疗计划。第三十三页，共74页。全面的疼痛评估（1）每一个疼痛的部位强度：静息时、活动时、活动对疼痛的影响。如患者无法说话，需用其他评估法，如脸谱法。部位：牵扯痛的位置、有无放射。病理生理学：躯体痛、内脏痛、神经病理性痛。病史：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症状、缓解因素、当前或以前的止痛效果、镇痛治疗中断的原因。病因学：肿瘤、治疗方法、其他非肿瘤因素。当前治疗的疗效：缓解及副作用、患者对药物治疗计划的依从性。第三十四页，共74页。全面的疼痛评估（2）医疗情况当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药、非处方药、补充和备选治疗。肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。其他应关注的疾病。第三十五页，共74页。全面的疼痛评估（3）社会心理患者抑郁家庭和其他支持精神病史，包括当前或既往药物滥用史与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家属的影响、患者/家属对疼痛相关知识的了解和看法、社会文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的考虑。第三十六页，共74页。全面的疼痛评估（4）止痛不足的危险因素儿童老年患者女性交流障碍药物滥用史神经痛少数民族文化因素第三十七页，共74页。麻醉处方的安全、有效WHO三阶梯用药阿片类药物的滴定阿片类药物的转换及时有效的辅佐、辅助药物第三十八页，共74页。控（缓）释剂剂量达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂量3天，疼痛控制达NRS评分3分以下，24小时需处理的爆发痛少于3次来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换第三十九页，共74页。即释剂及剂量(Prn)滴定过程中控制疼痛的主要手段之一滴定过程中次日控/缓释量的依据之一后续治疗过程中控/缓剂量欠缺的补充后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物第四十页，共74页。阿片类药物的处方、滴定和维持（1）一般原则恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不可耐受的副作用出现的剂量根据前24小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量剂量增加速度应参考症状的严重程度当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，阿片类药物应由复合制剂换为单一制剂。如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片类药物减量25%，然后再评估止痛效果。5个半衰期达到稳态。第四十一页，共74页。阿片类药物的处方、滴定和维持（2）阿片类药物维持治疗原则对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方prn短效药物治疗爆发痛24小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药物控制慢性持续疼痛第四十二页，共74页。阿片类药物的处方、滴定和维持（3）吗啡即释片每4小时一次的意义不断增加剂量，达到“每4小时一次”的疼痛缓解，在缓解疼痛、方便应用、减少不良反应等方面获得平衡。易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量。是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础第四十三页，共74页。阿片类药物的处方、滴定和维持（4）吗啡即释片每4小时一次计算方法合计前一天使用的阿片类药物总剂量换算成吗啡总量24小时吗啡总量除以6，得出最接近5或10mg的便利剂量即为“每4小时一次”的吗啡量静脉和口服药效比约为1：3（因肝脏的首过效应）第四十四页，共74页。阿片类药物的处方、滴定和维持（5）爆发疼痛爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较常见,具体机理尚不明确治疗爆发痛需要在“按时给药”治疗剂量的阿片药基础上加用“解救剂量”即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍然需要加用“解救”剂量来进一步改善疼痛控制状况第四十五页，共74页。阿片类药物的处方、滴定和维持（6）爆发痛的救援剂量爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。2~3个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。第四十六页，共74页。使用即释吗啡的滴定方法

未使用阿片类药物

已开始使用阿片类药物

第四十七页，共74页。疼痛评分≥4或出现疼痛急症临床征象口服(60min峰作用)剂量增加50-100%给药60min后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3h后再评估以确定有效剂量若2~3个剂量周期后疗效不佳，改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类使用

阿片类初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的口服总剂量，给予总量的10-20%口服5~15mg盐酸吗啡或等效药物给药60min后评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗

中重度或持续加重的疼痛的疗效第四十八页，共74页。缓/控释剂型的滴定第四十九页，共74页。当患者应用美菲康后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次控、缓释剂型的用量当爆发性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量为12小时等效吗啡总量的1/4～1/3应按30％－50％的幅度增加剂量每24小时调整剂量一次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate第五十页，共74页。辅佐剂和辅助剂的应用可以增加吗啡类药物的止痛效果

可以减少吗啡类药物的使用可以减轻吗啡类药物的副作用可以提高晚期癌痛患者的生活质量第五十一页，共74页。止痛辅佐剂NSAIDs类固醇类药物神经病变性药物(如抗痉挛药物加巴喷丁)骨痛类药物(如双磷酸盐类、同位素类、放疗)抗抑郁治疗第五十二页，共74页。抗抑郁药物使用范例

镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出现，联合应用于神经病理性疼痛。三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺类去甲替林、地昔帕明），小剂量开始，必要时3~5天增加一次剂量，叔胺类效果好，但仲胺类耐受性好。其他初始剂量最大量度洛西汀30~60mg/天60~120mg/天文拉法辛50~75mg/天75~225mg/天安非他酮100~150mg/天150~450mg/天第五十三页，共74页。焦虑分急性焦虑和慢性焦虑急性焦虑与肿瘤的发生、肿瘤诊断、治疗中的等待有关慢性焦虑可出现于肿瘤发生前，肿瘤可加重病情治疗以安定类为主第五十四页，共74页。

既与肿瘤直接侵犯中枢神经系统有关，也可以是肿瘤治疗或肿瘤毒性产物的间接作用治疗以氟哌啶醇为主的镇静治疗第五十五页，共74页。重视吗啡副作用的处理服用吗啡初期的不良反应恶心/呕吐、嗜睡/倦睡、精神错乱（谵妄）、步态不稳持续使用吗啡的不良反应便秘其他不良反应口干、出汗、肌肉痉挛、尿潴留、呼吸抑制第五十六页，共74页。阿片类制剂的副作用便秘发生率80％—100％（主要是口服用药）预防：1.饮水，含纤维食物，活动2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂治疗：1.评估便秘原因及程度2.增加泻药用剂量3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁4.必要时灌肠5.必要时减少阿片量合用其它止痛药第五十七页，共74页。恶心、呕吐

发生率约30％，多在4—7天内缓解原因：便秘、CNS、化疗、放疗、高钙血症预防：胃复安等止吐类药治疗：1.轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安2.重度：止吐类药，按时用药持续1周3.持续>1周：阿片类药减量，换药，或改途径；HT3受体桔抗剂。阿片类制剂的副作用第五十八页，共74页。呼吸抑制吗啡镇痛只要用药量不超过疼痛治疗需要就没有呼吸抑制，只要严格控制嗜睡深度就可避免呼吸抑制。对症处理：1:10的纳络酮液静滴解救(纳络酮0.1-0.4mg)阿片类制剂的副作用第五十九页，共74页。尿潴留

发生率低于5％危险性增加因素：镇静剂发生率约20％，腰麻后发生危险率30％治疗：诱导自行排尿——流水诱导热水冲会阴部法膀胱区按摩法导尿换药——持续难缓解者阿片类制剂的副作用第六十页，共74页。皮肤搔痒

1.给予抗组胺药。如苯海拉明，异丙嗪等。

2.出现瘙痒后，可用75%的酒精棉球或纱块在患处皮肤擦拭，有效率８０％。阿片类制剂的副作用第六十一页，共74页。吗啡中毒急救