骨科病例讨论

骨科病例讨论第一页，共51页。病历摘要略第二页，共51页。补充病史现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障碍，无二便失禁；既往史：辅助检查：第三页，共51页。病例特点老年，超高龄男性职业1天前行走时摔倒，低能量损伤摔倒前无头晕及意识障碍外伤史，右髋部着地伤后右髋部各方向主被动活动受限伤后右髋部疼痛伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形局部压痛、纵向叩击痛阳性既往高血压及糖尿病史5年平日生活能自理吸烟及饮酒史40余年X线示右股骨颈骨折，移位明显

第四页，共51页。考虑：进一步需要做哪些检查第五页，共51页。初步诊断第六页，共51页。定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%

2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。第七页，共51页。股骨颈解剖第八页，共51页。Ward三角第九页，共51页。前倾角第十页，共51页。前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy第十一页，共51页。颈干角第十二页，共51页。110°~140°，平均127°。>140°髋外翻<110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角第十三页，共51页。股骨头的血供第十四页，共51页。①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5Anatomy股骨头的血供第十五页，共51页。股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。第十六页，共51页。分型第十七页，共51页。按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折近端血供越差第十八页，共51页。按X线表现外展型：Pauwels角<30°稳定中间型：30°

<Pauwels角<50°内收型：Pauwels角>50°不稳定骨折类型及移位第十九页，共51页。按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位第二十页，共51页。该病例分型？GardenIV型头下型第二十一页，共51页。临床表现及诊断病史：外伤史

体征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。

3.患肢短缩：大转子上移第二十二页，共51页。患肢短缩Bryant三角底边缩短（平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之上（侧卧位）第二十三页，共51页。影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折第二十四页，共51页。老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture第二十五页，共51页。病例讨论（二）诊断依据：

1、外伤史，属于低能量损伤；2、疼痛；3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形；4、局部压痛，轴向叩击痛阳性；5、髋关节各方向主、被动活动受限；6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；第二十六页，共51页。鉴别诊断：粗隆间骨折第二十七页，共51页。按骨折线走形分型第二十八页，共51页。与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑第二十九页，共51页。治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄第三十页，共51页。保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。第三十一页，共51页。骨折并发症早期：休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损伤、骨筋膜室综合征晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松；缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、骨生长发育障碍；第三十二页，共51页。保守治疗骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发症。第三十三页，共51页。手术治疗适应症禁忌症第三十四页，共51页。手术治疗：移位不稳定骨折人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者第三十五页，共51页。术前需要哪些准备？术前检查术前讨论备血第三十六页，共51页。空心钉第三十七页，共51页。人工股骨头置换术第三十八页，共51页。人工关节置换术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换55-65骨质疏松明显第三十九页，共51页。滑动加压螺钉（DHS)第四十页，共51页。加压式内固定第四十一页，共51页。年轻人股骨颈骨折（20~40）不愈合及坏死率更高治疗原则①急诊手术(伤后12小时之内)

②一定理解剖复位，必要时切开复位。③多枚螺钉坚强固定④关节囊切开减压不愈合早发现，早拯救

第四十二页，共51页。本院病例第四十三页，共51页。治疗选择：最佳为人工股骨头置换术第四十四页，共51页。术后处理外展中立位，“丁”字固定患肢适当抬高，置于软枕上麻醉过后，加强主被动功能锻炼24小时后逐渐坐起视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活动第四十五页，共51页。护理要点：1、全麻术后常规；2、骨折常规；3、并发症的预防；4、并存疾病的治疗；5、患肢体位、康复训练及指导。第四十六页，共51页。并发症及骨折愈合标准第四十七页，共51页。并发症不愈合