颅脑外科病人的护理

头痛是颅内压增高最常见的症状常在晨起或夜间时出现咳嗽低头用力时加重头痛部位常在前额两颞部呕吐常在头痛剧烈时出现呈喷射性可伴有恶心与进食无直接关系视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征早期多不影响视力存在时间较久者有视力减退临床表现3库欣Cushing反应早期BP↑P↓R↓二慢一高失代偿后BP↓脉搏细弱呼吸不规则4脑疝的表现昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应最高15分表示意识清醒＜8分昏迷最低3分三治疗配合脱水激素治疗的护理准确记录24h出入液量定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理应激性溃疡增加感染机会等不良反应5对症护理高热病人给予有效降温必要时采用冬眠低温疗法头痛病人遵医嘱应用止痛剂禁用吗啡和哌替啶躁动病人寻找原因必要时遵医嘱给予镇静药物切忌强制约束6脑疝的急救与护理快速静脉输入甘露醇速尿等密切观察病人的呼吸心跳及瞳孔的变化紧急做好术前准备呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸急救无菌敷料覆盖加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创治疗要点颅盖线性骨折不需特殊处理凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm深度达1cm者应予手术修复颅底骨折脑脊液漏＞1个月时应予手术修补硬脑膜开放性骨折应予抗生素预防感染促进脑脊液外漏通道早日闭合颅前窝骨折病人神志清醒者取半坐位昏迷者床头抬高30°患侧卧位颅中窝颅后窝骨折病人采取患侧卧位维持上述特定体位至停止脑脊液漏后3～5天目的是借助重力作用使脑组织移向颅底使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口脑干损伤生命体征严重紊乱双侧瞳孔时大时小眼球位置偏斜或凝视去皮质强直临床特点意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快易发生脑疝辅助检查Ｘ片了解有无颅骨骨折CTMRI可清楚显示脑挫裂伤颅内血肿的部位范围和程度护理措施意识障碍与脑损伤颅内压增高有关清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排咳痰有关体温过高与体温调节中枢受损有关营养失调低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关潜在并发症颅内压增高脑疝感染外伤性癫痫压疮等护理措施一急救护理妥善处理伤口单纯头皮裂伤清创后加压包扎开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗不用药用无菌纱布保护外露的脑组织以免受压尽早应用抗生素和ＴＡＴ防治休克做好护理记录二一般护理体位抬高床头15°～30°保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物及其他血污呕吐时将头转向一侧深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管短期不能清醒者及早气管插管或气管切开必要时使用呼吸机辅助呼吸加强相应护理二一般护理营养支持早期可采用肠外营养待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养支持每日输液量控制在2000ml内其他基础护理加强皮肤护理预防压疮保持四肢关节功能位每日做四肢活动及肌肉按摩留置导尿时要定时消毒尿道口给予缓泻剂防止便秘禁忌高压灌肠三病情观察2瞳孔伤后一侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大对光反射消失眼球固定伴深昏迷脑干损伤或临终表现三病情观察神经系统体征锥体束征原发性脑损伤受伤当时即刻出现且相对平稳继发性脑损伤伤后逐渐出现且呈进行性加重趋势四治疗配合降低颅内压遵医嘱应用脱水剂激素冬眠低温疗法等应用抗生素防治颅内感染防治癫痫按时给予抗癫痫药加床栏预防意外发生发作时应专人护理用牙垫防止舌咬伤及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅四治疗配合昏迷病人保证呼吸道通畅加强生活护理眼睑不能闭合者涂眼膏预防角膜炎或角膜溃疡高热病人采用各种方法降温手术病人做好术前准备五健康指导康复训练↓改善病人生活自理能力和社会适应能力治疗要点一般处理静卧休息床头抬高15°～30°保持呼吸道通畅补液营养支持预防感染对症处理镇静止痛抗癫痫等严密观察病情变化②防治脑水肿脱水激素或过度换气吸氧限制液体入量冬眠低温疗法③促进脑功能恢复ATP辅酶A细胞色素C手术治疗3颅内血肿按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿形成时间分特急性血肿3h急性血肿3d亚急性血肿3w1硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间中间清醒期原发性脑损伤的意识障碍清醒后在一段时间后颅内血肿形成因颅内压增高导致病人再度出现昏迷②原发性脑损伤严重伤后昏迷持续并进行性加重血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖③原发性脑损伤轻伤后无原发性昏迷至血肿形成后出现继发性昏迷ICP升高肢体瘫痪血肿压迫所致的神经局灶症状和体征临床特点急性硬膜外血肿CT扫描2硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间临床特点伤后持续昏迷或昏迷进行性加重少有中间清醒期较早出现颅内压增高和脑疝症状急性硬膜下血肿CT扫描3脑内血肿血肿位于脑实质内急性脑内血肿CT扫描头颅平片头颅超声脑血管造影脑电图CTMRI颅内血肿的治疗原则一旦确诊立即手术清除血肿三病情观察意识意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重可区别原发性和继发性脑损伤三病情观察生命体征注意T变化伤后即发生高热中枢性高热下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度P快慢和强弱BP变化若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝三病情观察其他观察有无CSF漏呕吐及呕吐物的性质有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆Thankyou一头皮损伤一头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿1皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间血肿不易扩散范围较局限局部肿胀质软触之有凹陷感张力大压痛明显2帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升3骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固血肿范围常不超过颅缝治疗要点较小血肿1～2周左右多能自行吸收较大血肿穿刺抽吸局部压迫包扎感染血肿切开引流二头皮裂伤特点头皮血管丰富出血较严重抗感染力强治疗要点加压包扎止血伤后2～3日以上的伤口也可清创三头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重出血多可发生休克低血容量性休克神经源性休克治疗要点血管吻合头皮再植植皮头皮损伤患者的护理措施病情观察尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤创面护理控制感染心理护理二颅骨骨折病人的护理提示暴力较重合并脑损伤可能性较高分类部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折身体状况1颅盖骨折常合并头皮损伤2颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折部位出血或瘀血斑CSF漏颅神经损伤颅前窝鼻眶周熊猫眼征球结膜兔眼征鼻漏嗅N视N颅中窝颞部耳后耳漏面N听N颅后窝乳突部枕下部咽后壁912颅底骨折的表现颅前窝骨折的表现颅后窝骨折的表现诊断检查X线约30％50％显示骨折线CT扫描护理措施病情观察脑脊液外漏的护理预防颅内感染绝对卧床休息头部抬高15°～30°一早三禁早期应用抗生素及TAT禁堵塞冲洗鼻腔或外耳道可用敷料松松的放于外耳部鼻腔浸透后及时更换禁止用力咳嗽擤鼻禁止腰穿脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔置胃管吸痰及鼻导管给氧三脑损伤病人的护理包括脑膜脑组织脑血管和脑神经的损伤分类1开放性和闭合性脑损伤闭合伤脑组织不与外界相通可能有伤口但脑膜保持完整开放伤脑组织与外界相通脑膜破损2原发性和继发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用时立即发生的脑损伤如脑震荡脑挫裂伤无需开颅手术预后取决于伤势轻重继发性脑损伤伤后一定时间出现的脑受损病变如脑水肿颅内血肿往往需及时开颅手术预后与处理是否及时正确有密切关系一过性的脑功能障碍无肉眼可见的神经病理改变显微镜下可见神经组织结构紊乱身体评估脑震荡诊断要点A意识障碍30分钟B逆行性遗忘C头痛头晕失眠怕噪音等D神经系统检查无阳性体征脑脊液无改变头部CT无阳性发现脑震荡治疗要点卧床休息一周镇静剂2脑挫裂伤脑实质的损伤包括脑挫伤脑裂伤临床表现意识障碍重要症状绝大多数在半小时以上ICP增高恶心呕吐头痛生命体征改变BP↑P缓慢R深慢脑膜刺激症定位症状偏瘫失语等辅助检查CT扫描目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片主要用于诊断颅骨骨折腰椎穿刺颅内压明显增高时应禁忌避免出现脑疝CT脑血管造影腰椎穿刺治疗要点病因治疗清除血肿肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积含水量减少脑脊液量1减少血流量适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗A适当头高位头部抬高15°～30°↓促进脑静脉回流B辅助过度换气原理PaCO2降低使脑动脉收缩每下降1mmHg脑血流缩减2目标PCO220--30mmHg过度收缩会引起脑缺氧C限制入水量1500--2000ml24小时入量略少于出量呈轻度脱水状态D亚低温与冬眠低温疗法方法应用药物和物理降温方法冬眠合剂氯丙嗪异丙嗪杜冷丁戴冰帽置冰袋降低室温减少被盖体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理降低脑代谢降低脑耗氧减少脑血流量提高脑组织对缺氧的耐受力2减少脑组织体积甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆白蛋白A甘露醇原理渗透性脱水减轻脑水肿降低颅内压方法20甘露醇250ml快速静脉滴注每日24次B速尿原理渗透性利尿减轻脑水肿降低颅内压方法速尿2040mgIM或IV与甘露醇交替使用C激素原理可改善Cap通透性减轻血管性水肿防治脑水肿常用药物地塞米松氢化可的松甲基强的松龙等3减少脑脊液量脑脊液引流护理措施一一般护理体位平卧位抬高床头15°～30°给氧饮食与补液频繁呕吐者应禁食以防吸入性肺炎控制液体摄入量＜2000ml日4生活护理二病情观察意识意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级Glasgow昏迷评分法2瞳孔正常瞳孔等大等圆在自然光线下直径3～4mm直接间接对光反应灵敏肢体功能肌力自主活动阳性病理征等生命体征先测R再测P最后测BP注意T变化伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应伤后即发生高热中枢性高热伤后数日T升高合并感染注意R节律和深度P快慢和强弱BP变化BP↑P缓慢而有力R深慢颅内压升高2冬眠低温疗法的护理全身衰竭休克年老幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间室温18℃～20℃遵医嘱首先给予冬眠药物防寒战每小时降温1℃下降至肛温32℃～34℃密切监测意识瞳孔生命体征和神经系统体征的变化2冬眠低温疗法的护理冬眠低温治疗时间为3～5天治疗期间应加强基础护理以防各种并发症如肺部并发症低血压冻伤压疮等停用冬眠低温治疗时应先停物理降温让体温自然回升复温不可过快以免出现颅内压反跳体温过高或酸中毒等4预防颅内压骤升的护理安静卧床休息保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理定时翻身拍背4预防颅内压骤升的护理避免剧烈咳嗽和便秘避免并及时治疗感冒咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠必要时戴手套掏出粪块禁忌高压灌肠及时控制癫痫发作7脑室引流的护理无菌操作妥善固定保持通畅观察并记录量颜色性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm引流量500mld每日更换引流袋更换时夹管防CSF逆流引流时间5-7天开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管第二节颅脑损伤病人的护理

神经外科急诊最常见的损伤

仅次于四肢损伤

致残率及致死率均居首位

颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高病人的护理

IntracranialpressureICP1颅内压ICP的形成颅腔内容物对颅腔的压力1颅腔颅骨围成颅缝闭合后容积是固定的容积成人14001500ml2颅腔内容物脑组织80～90脑脊液10血液2～112颅内压的调节脑组织几乎无调节作用脑脊液重要因素调节能力10血液通过血管舒缩调节迅速临界点约5％容积增加超过5％ICP↑颅内压增高的病理生理颅内压mmH2O50040030020010012345678体积ml体积压力曲线此曲线表明颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是指数关系有助于增加对病程演变的理解3颅内压增高持续20kPa200mmH2O正常值成人0720kPa70200mmH2O儿童0510kPa50100mmH2O病因颅腔内容