外科学教学课件：肾上腺疾病的外科治疗1

肾上腺疾病的外科治疗肾上腺的解剖位置肾上腺的生理功能（按解剖自外向内）球状带：盐皮质激素-醛固酮（维持血容量和钾平衡-保钠排钾）原发性醛固酮增多症（肾素-血管紧张素-醛固酮轴）皮质束状带：糖皮质激素-皮质醇（物质代谢）皮质醇症（下丘脑CRH-垂体ACTH-肾上腺Cortisol轴）网状带：性激素-雄烯二酮、脱氢表雄酮（发动青春期-阴毛）女性男性化、男性性早熟髓质儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞瘤肾上腺疾病外科临床肾上腺疾病外科临床肾上腺疾病外科临床巨大包块：越来越少更多依赖于健康查体发现病变怎样明确诊断？是否来源于肾上腺？来源于肾上腺哪一部分？是肿瘤还是增生诊断依据：临床表现、实验室检查、特殊检查、影像学检查

第一节、原发性醛固酮增多症-原醛症（Primaryhyperaldosteronism）概念：体内分泌过多醛固酮导致以高血压、低血钾、肌无力或周期性麻

痹、低肾素、碱中毒等为特点的临床综合病征。Conn综合征。病因分类：1、肾上腺皮质腺瘤：最常见，占80%2、肾上腺皮质腺癌：多内分泌功能，可分泌性激素、皮质醇3、原发性肾上腺皮质增生：少见4、异位分泌醛固酮肿瘤：罕见，仅见于肾癌、卵巢癌5、特发性醛固酮增多症：对血管紧张素敏感；站立位升高

6、糖皮质激素可抑制性原醛症

第一节、原发性醛固酮增多症-原醛症（Primaryhyperaldosteronism）临床表现:(30-50岁常见)1、高血压：舒张压升高为主（醛固酮水钠潴留）2、低血钾性肌无力、周期性麻痹3、多饮、烦渴、夜尿多

第一节、原发性醛固酮增多症-原醛症（Primaryhyperaldosteronism）实验室检查：1、高血钠、低血钾、高尿钾、碱中毒2、高醛固酮3、低血肾素renin-angiotensin-aldosteronesystem(RAAs)特殊检查：1、螺内酯（安体舒通）试验：醛固酮竞争拮抗剂

80~100mgtid2~3周有效2、体位试验：特发性醛固酮症。

3、钠钾平衡试验：低钠饮食后血钾升高很少做

第一节、原发性醛固酮增多症-原醛症（Primaryhyperaldosteronism）影像学检查：1、B超：>1cm肿瘤；2、CT：首选检查方法，区分腺瘤、癌、增生3、MRI：辨别大肿瘤有无血管侵犯

4、ECT：131I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像一侧为肿瘤、两侧为增生提示：影像学检查提供病变的部位和形态肾上腺肿瘤除非典型表现，都按嗜铬细胞瘤对待最终确诊依靠病理诊断

第一节、原发性醛固酮增多症-原醛症（Primaryhyperaldosteronism）治疗：原则是对因治疗，手术切除肿瘤可达治愈效果

药物治疗适应征：术前准备、手术禁忌者或拒绝手术、无法切除皮质癌辅助治疗特发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可控制性原醛症常用药：安体舒通（2~4周）潴钾利尿剂：氯胺吡咪：长效、强效

氨苯蝶啶血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利钙离子通道阻滞剂：硝苯地平

手术治疗：腹腔镜肾上腺肿瘤切除术：腹腔入路后腹腔入路（<5cm）开放性肾上腺肿瘤切除术：经腹部、经腰部腹膜后入路

第二节、皮质醇症（Cushing’ssyndrome）概念：由于机体长期处于过量糖皮质激素的作用而出现的一系列典型临床综合病征。病因分类：1、ACTH依赖性：垂体或下丘脑病变（分泌过多ACTH）

Cushing’s病异位ACTH综合征：肺、胰腺、胸腺癌2、非ACTH依赖性：肾上腺肿瘤分泌过多皮质醇（ACTH被反馈抑制，减少）结节性肾上腺增生：皮质醇过多且ACTH不反馈抑制

(医源性:长期使用糖皮质激素或ACTH)均下载自互联网Ccccoooo第二节、皮质醇症（Cushing’ssyndrome）临床表现：（激素面容）1、15~30岁女性多见2、向心性肥胖：满月脸、水牛背、悬垂腹颈部短粗、四肢肌肉萎缩无力3、高血压4、皮肤：菲薄、痤疮、多毛、紫纹（妊娠纹样）5、糖尿病：糖耐量异常6、性腺功能紊乱：月经不调、闭经；性欲减退7、其他：骨质疏松、失眠、注意力差、精神症状第二节、皮质醇症（Cushing’ssyndrome）实验室检查：1、血浆游离皮质醇测定-高皮质醇且昼夜节律消失

0点、早8点、下午4点；立位、卧位；2、24h尿17酮和17羟升高、尿皮质醇高3、ACTH测定：病因鉴别-依赖性或非依赖性特殊检查：（CS时均下降不明显！）1、小剂量地塞米松试验：0点1mg，8点皮质醇。降半为单纯肥胖2、大剂量地塞米松试验：0点8mg，8点皮质醇。降半为垂体性

第二节、皮质醇症（Cushing’ssyndrome）影像学检查：1、B超：>1cm肿瘤；2、CT：首选检查方法，区分腺瘤、癌、增生3、MRI：辨别大肿瘤有无血管侵犯；垂体首选

4、ECT：131I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像可发现异位肿瘤，不常用提示：影像学检查提供病变的部位和形态肾上腺肿瘤除非典型表现，都按嗜铬细胞瘤对待最终确诊依靠病理诊断

第二节、皮质醇症（Cushing’ssyndrome）治疗：药物治疗适应征：肾上腺术后复发、无法切除皮质癌辅助治疗常用药：密妥坦皮质醇合成抑制剂氨鲁米特

酮康唑作用于下丘-垂体抑制ACTH赛庚啶；溴隐亭手术治疗：垂体瘤、异位ACTH综合征、肾上腺肿瘤双侧肾上腺切除后终生激素替代问题肾上腺危象预防（反馈抑制）术前12h和2h应用醋酸可的松;术中氢化可的松100mg-200mg;术后氢化可的松渐减疗法

第三节、儿茶酚胺症—嗜铬细胞瘤（Hypercatecholaminemia-pheochromocytoma）概念：肾上腺髓质肿瘤或增生都引起以儿茶酚胺分泌过多而导致高血压为主的临床综合征。儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生病因分类：1、嗜铬细胞瘤：85%嗜铬细胞来源于肾上腺髓质、交感神经嗜铬组织分布于颅内、颈部及纵膈交感神经节、腹腔丛、膀胱肿瘤标本为红棕色、富有血管、有囊性变及坏死恶性嗜铬细胞瘤占10%（复发、转移、浸润）2、肾上腺髓质增生：少见

第三节、儿茶酚胺症—嗜铬细胞瘤（Hypercatecholaminemia-pheochromocytoma）临床表现：体内定时炸弹1、高血压：阵发性：肿瘤受刺激儿茶酚胺短期大量分泌引起，病情凶险。提物、咳嗽、变换体位、情绪激动或波动时突然出现剧烈头痛、四肢厥冷、面色苍白或潮红、大汗、恶心心悸、气急、视觉模糊心衰、肺水肿、脑出血而死亡持续性：儿茶酚胺持续高水平分泌，激发后阵发性发作激发因素：外伤、麻醉、手术、激惹、妊娠、分娩等阵发性发作可致死亡2、代谢紊乱：高血糖、高血脂、低血钾3、特殊类型：异位嗜铬细胞瘤(副神经节瘤)---膀胱：排尿性晕厥vs阵发性高血压儿童嗜铬细胞瘤：持续性高血压儿茶酚胺心肌病:心衰肺水肿为主要表现

第三节、儿茶酚胺症—嗜铬细胞瘤（Hypercatecholaminemia-pheochromocytoma）实验室检查：

1、血儿茶酚胺升高（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）2、24h尿VMA（香草扁桃酸）升高3、24h尿儿茶酚胺：升高2倍以上第三节、儿茶酚胺症—嗜铬细胞瘤（Hypercatecholaminemia-pheochromocytoma）影像学检查：1、B超：筛查；2、CT：首选3、MRI：无需造影剂；分辨皮髓质；“灯泡征”。必做

4、ECT：131I-MIBG（间位碘苄胍：去甲肾上腺素拟似）

异位、多发、转移性嗜铬细胞瘤髓质增生优于CT第三节、儿茶酚胺症—嗜铬细胞瘤

（Hypercatecholaminemia-pheochromocytoma）治疗：

手术治疗：围手术期高血压危象、低血压休克是导致死亡主要原因适应证：嗜铬细胞瘤为手术绝对适应征。术前准备：必须，死亡率:1/5降低至1/1000(BP正常/心率<90/RBC比容<45%)

扩容：低分子右旋糖苷500ml至少2周药物：α受体阻滞剂

酚苄明（竹林胺）10~20mgtid2周

β受体阻滞剂心得安

降心率10~20mgbid1周钙通道阻滞剂硝苯地平配合降压术前用药：山莨菪碱代替阿托品，剂量减半

哌替啶代替苯巴比妥麻醉管理：全麻/中心静脉置管、多静脉通道开放;先控制降压、再升压药手术方法:

经腹腔或后腹腔施行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术;巨大肿瘤必须开放手术

第三节、儿茶酚胺症—嗜铬细胞瘤

（Hypercatecholaminemia-pheochromocytoma）药物治疗

适应证

手术未能彻底切除的恶性嗜铬细胞瘤术后复发不能再次彻底切除者有手术禁忌症者术后血压下降不理想药物选择酚苄明内放射治疗：适应证同药物，以131I-MIBG放疗谢谢男科学(Andrology)

男性性功能障碍

男性不育和节育山东大学第二医院泌尿外科周春文男科学(Andrology)新兴的专门研究男性的学科研究范畴

男性生殖系统结构与功能

男性生殖生理与病理医学模式

男性生殖系统疾病与性传播疾病

性学-男性性功能

社会学模式(配偶/家庭/社会)男性不育与节育

男性生殖系统解剖

生殖腺-----睾丸（产生精子）

内生殖器输精管道---附睾、输精管、射精管、尿道（精子孵育、输送）

附属腺体---精囊腺、前列腺、尿道球腺（产生精液、精子获能）

外生殖器：阴茎---------性交器官（9cm--16cm；9.5cm—12cm）

阴囊---------保护睾丸附睾并提供合适的温度男性生殖生理和男性性生理

（神经内分泌协调调节下完成）生殖生理：精子发生、精子成熟、精子排出

精液液化、穿过宫颈粘液、精子获能、受精

与女性生殖生理区别：（绝精？绝经！）

性成熟后，睾丸持续生精，每日上亿，持续到70-80岁，仍生育

女性400枚卵子，性成熟后周期性每月排1枚，绝经后无生育能力性生理：性欲—性兴奋—阴茎勃起—性交—射精—性高潮

大脑控制和支配下，由心理、神经、内分泌系统、血管系统、

正常生殖系统协调参与完成的及其复杂的过程。

性反应周期：性兴奋—高原平台持续---性高潮--消退期性欲：touch、smell、sight、hearing、fantasy----sexualarousal

阴茎勃起--以阴茎本身解剖结构、神经反射、血循环为基础,受内分泌活动等生物学因素

心理、社会等非生物学因素双重影响

阴茎勃起:启动、充盈、维持三期

阴茎勃起：动脉扩张、海绵体小梁舒张是勃起的基础

，NO-cGMP信号通路起重要作用

性刺激-海绵体内神经元及血管内皮细胞释放NO-激活平滑肌鸟苷酸环化酶—5-GTP转为cGMP

---蛋白酶G导致钙内流减少—海绵体平滑肌舒张-动脉扩张、静脉关闭-海绵窦充血-勃起

勃起消退：射精过程出现交感神经兴奋，促使螺旋动脉、海绵体平滑肌张力增加，动脉血流

减少而静脉回流增加，阴茎疲软

阴茎勃起高级中枢在下丘脑----------损伤导致心理性或感觉性勃起障碍

低级反射中枢在胸腰部和骶髓-------损伤导致反射性勃起障碍

射精中枢在腰骶髓，兴奋性低于勃起中枢，勃起中枢刺激经一定积累，激发射精中枢兴奋而

射精，同时达到性高潮阴茎勃起生理男性性功能障碍

性欲异常：性欲亢进、性欲低下恋童癖、露阴癖、异装癖、性虐癖、偷窥癖性功能三阶段勃起异常：ED、异常勃起

射精异常：早泄、不射精、逆行射精

勃起功能障碍（ErectileDysfunction,ED）概念：持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。必须是持续3个月！心理性血管性（动脉性、静脉性、混合性）内分泌性病因分类器质性神经性解剖结构异常混合性躯体疾病：糖尿病、高血脂、肥胖、高血压、神经内分泌疾病精神心理因素-----精神创伤、性知识匮乏高风险因素药物------抗抑郁、抗胆碱、降糖、利尿、降压、激素等不良生活方式------酗酒过度劳累吸烟、外伤、手术及其它医源性因素注:年龄增长可导致生理性ED;80%的ED有器质性因素,而80%自认为ED的人群并没有ED勃起功能障碍（ErectileDysfunction,ED）诊断一、是否ED

1、性生活史、既往疾病史、心理社会史---首诊

2、国际勃起功能评分表（IIEF-5）InternationalIndexofErectileFunction

二、是否心理性ED

夜间阴茎勃起试验（NPT，NocturalPenileTumescence）

NPT正常，为心理性；NPT异常，考虑为器质性三、器质性可能病因判断

1、阴茎海绵体血管活性药物注射

2、海绵体血管造影

3、阴茎海绵体彩色Dopplar成像

4、勃起神经检测

5、海绵体活检勃起功能障碍（ErectileDysfunction,ED）

012345得分1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心？

很低低中等高很高

2.受到性刺激后有多少次阴茎能够坚挺地插入阴道？无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次

3.性交时有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次

4.性交时保持勃起至性交完毕有多大的困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难

5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次

IIEF-5评分：

请根据您过去6个月的性生活实际情况回答以下问题，并在对应项标记（√）小于7分为重度，8-11分为中度，12-16分为轻中度，17-21分为轻度，22-25分为正常勃起功能障碍（ErectileDysfunction,ED）治疗

1、矫正导致ED的不良因素

1）改变不良生活方式和社会心理因素

2）性技巧和性知识咨询

3）药物调整

4）原发疾病治疗2、针对性直接治疗

1）性行为疗法：心理和夫妻间性行为疗法，强调性体验和心理治疗相结合2)药物治疗“伟哥”—5型磷酸二酯酶抑制剂-划时代意义3)局部治疗:PGE1阴茎海绵体血管活性药物注射(副作用:有创/疼痛/异常勃起/瘢痕)PGE1经尿道给予,比法尔(副作用:疼痛/低血压)

真空负压+阴茎根部阻滞VCD(副作用:阴茎疼痛/青紫/坏死/射精障碍)4)手术治疗:血管性原因行血管手术阴茎假体置入其它方法无效、患者迫切需要

VCD早泄（PrematureEjaculation）概念：

对射精失去控制能力,在阴茎勃起后插入阴道前或刚插入阴道即射精。原发性（终身性）早泄：2%-5%2008年国际性学会---具有以下特征，三者兼备

1、时间：射精总是或几乎总是在插入阴道前或<1min内发生

2、控制：每次或几乎每次插入阴道后，没有控制延时射精能力

3、影响：有消极后果，如烦恼、忧伤、沮丧和（或）避免性的亲密接触等继发性（获得性）早泄:20%-30%病因:

多数为心理性因素阴茎性敏感区高度敏感(龟头冠和系带)包皮龟头炎、前列腺炎等诱发机理：

5-HT受体在射精中枢控制中有关键作用治疗：1、性感集中训练（女性的密切配合）

2、选择性5-HT重吸收抑制剂----达帕西汀(必利劲)早泄的“伟哥”--抗抑郁

3、诱发因素治疗

4、局部治疗：安全套、局麻药（利宁）男性不育概念：夫妻同居1年，未采取任何避孕措施，性生活正常，因男方因素导致女方不孕者，

为男性不育。一种或多种疾病和因素所致

病因：1、先天性因素：隐睾、输精管不发育等2、后天性因素：睾丸扭转、外伤、肿瘤、腮腺炎睾丸炎3、泌尿生殖系感染：附睾炎、前列腺炎、精囊炎；STD4、阴囊温度过高：精索静脉曲张；紧身裤5、内分泌因素：高催乳素血症6、遗传性疾病：7、免疫性不育：睾丸活检后8、全身性因素9、医源性因素10、生活性因素：吸烟、肥胖、11、特发性因素：40%-50%

男性不育诊断：

1、病史：围绕病因询问2、体格检查：第二性征；生殖系统；直肠指诊DRE3、实验室检查1）精液分析和精液生化2）抗精子抗体和免疫性检查3）性腺6项4）精液细菌性及脱落细胞学检查5）染色体等遗传性检查6）输精管造影等影像学检查4、特殊检查1）精子功能检查和性交后试验：精子功能及宫颈粘液作用2）睾丸活检：对无精症者3）精囊镜：判断有无精道梗阻、精囊炎症精液分析

1、精液量：不能低于1.5ml2、精子密度：不能低于20×106/ml

3、精子活率：大于70%

（WHO将精子活动力分为A级：活动良好，活泼，呈直线运动；