人类认知系统发展与医学理念进步

PAGE2PAGE5人类认知系统发展与医学理念进步中国人特别注重研究历史，为什么？因为所有的既往历史，不管是二十四史，还是二十五史，甚至于是二十六史，都可以说是“资治通鉴”。所谓“资治通鉴”，简而言之就是说以历史经验和教训为进行今天统治的参考和借鉴，也就是“以史为鉴”。我今天说的内容，也是建立在关注历史发展这个基础之上的，同样希望对我们今天的工作有指导和帮助的积极作用。老子说过：“一生二，二生三，三生万物。”可见认识和理解世界万事万物，也不过用一、二和三差不多就可以包括了。特别是“三生万物”，可见其中的“三”更是神奇的不得了。在中国文化中，“三”确实是个不可小看的数字。它首先是一个“阳数”，它的平方是一个最大的“阳数”（在古代只有皇帝能用，如房屋的九进），它的平方数的平方数具有“九九归一”的属性（也只有皇帝能用，如大门上的突点数）。你要讲清楚它，没有一定的中国文化功底，根本就不要想。大家知道，在政治学中有三权分立，在宗教学中有三位一体，在被称为自然科学的哲学的数学中有关于三角及其无数研究领域和重要定理，在逻辑学中有三段论，在时空观中有时间的过去、现在、未来和空间的长、宽、高三维，等等，难以穷尽。在人类认识发展史和知识系统发展史上，还有两个非常著名的“三”，即认识论史上的原始综合思维（混沌）阶段、分析（科学）思维阶段和综合-分析（辩证）思维阶段；还有关于知识系统的如神学（活力论）知识系统、物理学（机械论）知识系统和生物学（整体论）知识系统。我将这两者结合起来，叫做人类认知系统，并在此基础上展开我报告的三个部分：第一部分，人类认知系统发展和文化进步第二部分，生物学认知系统对现代医学的影响第三部分：生物学认知系统与现代医院管理第一部分：人类认知系统发展和文化进步一，神学的（人物不分，万物有神）特点：人、物不分，主、客不分，就是混沌一片（即天地玄黄，盘古未开天地之时）。这就导致万物有灵，万物平等，不分彼此。“信则灵”，（祭神如神在）所以图腾很多。原始思维的一大特点是只知个别，不知一般。如印第安语和丛林人（Bushmen，即布须曼人）语言中有很多关于树的名称而没有树这个概念，有很多鱼的名称，但没有一般意义上的鱼这个说法。也就是不懂得我们古人激烈地探讨过“白马非马”的道理。益处：没把人放在自然之外，特别容易哺育艺术，在中国还表现为具有原始的系统论观念（早熟的民族与早熟的文化）。我们古人描述自己身居山林、知己泉石，甚至与很多动物能群居而相安无事的生活方式，所谓“同与禽兽居，共与糜鹿处”。这一方面很容易哺育艺术，如《诗经》中的比兴，很多都是用动物、植物和自然景观；另外也很容易追求“诗意地栖居”的生活，如“青山清我目，流水静我耳；悠哉天地间，不知老将至。”因为自然与我无法分开，所以或是觉得可亲可爱，或是觉得令人敬畏崇拜，不管是出于模仿自然，还是神化自然，各民族早期很多充满浪漫色彩大胆想象的艺术几乎都因此而诞生。如我们民族以龙凤为首的图腾文化、以神木为家乡的借代（银杏和桑梓）和各种各样的祭神文化都由此而来。因为山水鸟兽在我身边，所以“诗意地栖居”，就是相与和谐。这不仅有“久在樊笼里，复得返自然”的感受，而且有“采菊东篱下，悠然见南山”的雅趣。这也可以从有关汉字意义的分析中看出来：雀：“依人小鸟也”；护，“救视也”（从草堆里一边学着鸟叫一边用手去捧起来放回到鸟窝去——就像伊朗电影《天堂的颜色》的那个盲孩）；奋：古字所传达出的美景与美感；那时人的生活是多么的充满自然情调——与工业园区内没有鸟，或者很少见到鸟形成一个古今的鲜明对照。现在为什么强调居住小区要有足够的具有自然生态特征的环境，有钱的人更是都要到郊外去造别墅，为什么？这就是追求回归人生于斯的自然，回归人与生俱来亲近自然的本性——因为人是自然之子，那么，谁不爱自己的父亲母亲？（在西方，这就是反对“感觉剥夺”，提倡“走进自然”）在中国，万物有神的观念相对淡化，取而代之的是万物都有阴阳、五行，均受道的制约，相互关联这样的认识。因此，天人合一就成了最高境界。这里的天，就是广义的自然。天人为何可以合一，就是因为天和人不仅有联系，而且内在相通（人是“小周天”，这个观点和当代的全息论在理论本质上完全一致）。不足：很多是盲目和愚昧的认识，带有明显的迷信色彩生物的组成都是很复杂的，哪怕是单细胞的。作为植物的水稻，它的基因数不比人少。当然它的基因组合方式比人要简单得多。所以人是最为复杂的生命系统。七个音符可以组合出无穷无尽的乐曲，众多基因的相互作用，当然可以演绎生命的无比绚丽多姿。特点：强调宇宙与事物的复杂性、个别性、系统性和自相似性、自组织性、自调适性生物学认知系统认为世界是空前复杂的，这首先表现在自然及其每一个有机体都是复杂且各有不同：每一棵树上的绿叶都不一样；每一个生命都有其独特的印记，如人的脸、手相、指纹等等，其他动物也有。其次还表现在自然的高度复杂性和系统性。达尔文早就在《物种起源》中说过：在自然界和动物界“常有一种网把它们很复杂地相互联系着。”科普专家更说过，南美洲一只蝴蝶翅膀的振动，可能与大西洋上的一场风暴有关。好像一无所有的真空可能是最复杂的，因为人类目前无法知晓的占总物质大部分的暗物质存在于真空中，也许中医关于“经络”和“气”等学说，与此相关。在生物学认知系统中，非实证和非量化，非可逆（还原）和非重复，都不能说肯定是不科学的。（在不改变任何客观条件的情况下，同一个水龙头里滴下的同样的水滴所落在玻璃上的形状都不可能是完全一样的——这非常像李政道和杨振宁发现并获得诺贝尔奖的宇称不受恒定律）很多大科学家都指出，宇宙空间很可能是十维而不是三维的，细胞的形态也不是人们所想象是圆的而大多是新月形的，或者说是弦状的。所以中国的老庄玄学理念和中医哲学思想现在被世界学术界越来越重视，尤其是当代的弦论和超玄理论。著名画家李可染听了著名物理学家李政道先生关于“超玄理论”的介绍后，画了一幅非常著名的“超玄生万象”图；当代最著名的画家吴冠中的《流光》、《小鸟天堂》和《交城印象》等画也都具有这样的特点，也是身价不菲。说到自相似性、自组织性和自调适性，这就是当代复杂性理论和浑沌理论的核心观点，尤其是有机体的基本特征。人被称为小周天即说明与整个自然相似相关，这是相似性的表达；每个人DNA中所携带的生命信息都与人的整体生命信息相似相关，这是自相似性的表达。生物的绝大部分组织（包括脑组织）都有自我组织（成长与修复）的能力，也大多有自我调整以适应变化了的环境的（如戒烟后身体内部平衡的恢复）能力。益处：观察事物和考虑问题更加周全而专注深入老子说：“大象无形，大音希声、大方无隅（大方无隅的意思即宇宙的形态是无法描状的，修补了地球是方的和宇宙是六面体的认识，具有接受空间是十维这个观点的可能）”，即物质世界的最高境界都是看不见的，也即具有无限性的和不可知性。这样的观点完全为现代科学，特别是现代宇宙学所认同。《道德经》开篇的两句话：“道可道，非常道；名可名，非常名。”老子的理论不仅对现代人理解空间的无限性，理解黑洞理论和暗物质，而且对人类理解知之甚少的真空属性和反夸克存在等，都有至关重要的启迪意义。例如前面说到的“有生于无”的认识与宇宙大爆炸及生命的出现；还有“当其无有其用”的观点与真空理论；“万物必有其反”与恒星塌陷为黑洞，“反夸克”的存在，氧气（氧气转化为水时产生的氧自由基）对维持生命和导致衰老的作用。著名传播学家麦克卢汉的“反环境”说：没有反环境就看不到一切的环境，如没有沙尘暴和黄河断流人们就往往看不到水土流失的现实环境，鱼只有到了岸上，才真正知道水的重要。李政道博士说过，那种认为知道了基本粒子就知道真空的想法，与认为知道了基因及基因组就能解开生命之谜的想法同样是不现实的；因为看来一无所有的真空其实非常复杂，生命更应该是非常宏观的。这样的当代科学观点与其说是来自西方科学的认识，不如说是来自中国老庄式的古老科学智慧。“以人为本”这句口号，也只能是在一定的范围内才是正确的，不能运用到一切领域。运用到一切领域，就是人类中心主义，就是非生物学、非生态学的。所以现在“只有一个地球组织”（OneEarthOrganization）的公益广告的措词是：人类也只是“生命网上的一个结”。这张网，在一定意义上来说也可以说是老子所说的谁也逃不过的“天网”。现代科学已经充分证明，当地球自身的问题解决不了的时候，人类是无法到外星球去寻找第二家园的（至少要几十光年的路程，光这路程的问题就无法解决，更不用说星际交通工具又能运载多少人）。所以有人这样说过，地球生命系统中可以没有人，但不可以没有细菌；假如地球上没有人，整个生态系统可能更加和谐。人类在地球上存在是一个客观事实，当下更为要紧的是应该提倡“人天合一”。为什么说是“人天合一”而不是“天人合一”呢？因为“天人合一”中的人是被动的，而“人天合一”中的人处于主动地位。也就是说，古人所认识到的“天人合一”，是在人类本能地感觉到自己极其弱小的时候，而现代人提倡“人天合一”则是在理性地认识到人类相对自然而言永远不可能是强大的时候。其基本道理一致，但语境和景况不同了。不足：基础研究尚未在很多应用层面趋于完善，当然其不足也看不大清楚——但不等于说它没有缺点和不足。相对主要的一点是：目前还没有例子能够实际地证明从生物规律中推导出物理规律，或者从心理学规律中推导出生物规律。第二部分：生物学认知系统对现代医学理念的影响进一步认识西医和中医为了很好地说明这一点，我们不妨简单了解一下中西方文化与科学发展的不同与交流。在古老的西方文化中，人们对于自然的研究有一个很大的特色，那就是注重作为单纯个体的物质本身而相对轻视作为系统整体的物质关系；在古老的中华文化中，人们对于自然研究的一个特色却是注重作为系统整体的物质关系而相对轻视作为单纯个体的物质本身。西方人对自然研究注重作为单纯个体物质本身的特点，至少可追溯到古希腊时期。被称为古希腊自然哲学第一位代表人物的泰勒士人认为自然界有这样一种东西：它是产生一切新生事物的唯一基础，也是一切事物死亡或被毁灭后的唯一归宿，只有它是永远不灭的，因为它是最基本的。这种物质被称为是组成世界万物的始基。在泰勒士看来，这个物质就是水；在阿那克西曼德看来，它是空气；在赫拉克利特看来，它是火；在德膜克利特看来，它是无以分割的物质的基本粒子“原子”。西方古代对自然界关于“始基”的认识，与中国哲人老子所说的“道”绝然不同。关于老子的“道”，具体的解释可以非常多，但就其与自然观相关这一点来说，根据当代道家代表人物的说法既是指自然“阴阳未判之前的混元无极”，又是指决定一切的自然规律和影响一切的自然力量。这里的所谓“混元无极”，具有包罗万象而混沌一片的整体性，用通俗的话来说，就是什么都分不清，但什么都在其中，就像刚刚孕育成的胚胎。而西方“始基”说与自然观相关的主要意思，特别强调组成自然万物的最小元素，即基本单位或微观个体。就一般意义上来看，西方“始基”说中的“原子论”对后世的影响可能最大。20世纪奥地利著名的哲学家维特根斯坦在他的哲学体系中提出过这样一个专用名词叫“原子事实”，又叫“基本事实”或“事态的存在”，他的意思就是指不可分割的事实，是世界体系中最小的事实单位。需要说明的是，古希腊人所谓的原子和现代意义上的原子完全不同。古希腊人的所谓原子，即指组成物质的再也无以分割的最小基本粒子的意思。现代意义上的原子，被当时发现者也认为是组成物质的最小单位而得名。目前人们都知道，这个认识是不科学的，因为原子很是可以不断细分的。建立在西方自然观基础上的西方自然科学，在它以后的发展中就形成了这样一个很大的特色，那就是它十分注重对具体物质或单个物体进行深入的实验分析研究。例如在西方很早就开始对人体进行解剖学研究，这直接引导了诸多西医技术的发展和细胞学说的诞生；还有很早开始对药物进行化学成份分析而极大地推动了西药的进步发展。造成这样一个特色的基本原因，就是因为西方人非常注重对个别事物进行具体的研究，同时也和西方人的这样一个认识基础，或者说是理论基础分不开，即在他们的意识深处浸透了自然万物的微观世界是有限的，是可以穷根究底的这种理念（与始基说密不可分），这就为他们不懈地分析和研究自然提供了极大的动力。站在这样一个角度来看，从分子、原子、质子、中子、电子到夸克的发现，从细胞、蛋白质、DNA、氨基酸到基因的发现，既是一代又一代西方科学家不断努力的结果，也可以说是沿着西方自然科学发展之路自然会得到的一种必然结果。前面说过，在古老的中国文化中，关于自然的研究也有一个非常重要的特色，第一是物质无限可分原则（墨子的理论），第二就是注重作为整体的物质关系而相对轻视作为个体的物质本身。特别是第二点，在中国文化发展史中是非常独特的（所以在中国关系学是特别深奥和有效的）。比如说，“载舟覆舟”这个比喻的妙处，不在于水和船，而在于这两者的关系；中国的书法艺术，并不主要在于单个笔划，关键在于整体气脉，具体地说就是黑的笔墨和白的纸张之间的关系。毛泽东的书法，不少字单个拿出来不好看，硬拼凑成的苏州大学字样也并不好看，但他原创的整体看上去黑的字和白的纸之间的关系确实气度不凡，既有一流帝王气象，也有书法大家风范。因为注重作为整体的物质关系，所以不可能出现象西方那样单一的“始基”说，这一点很明显地表现在“阴阳”和“五行”的观念中。中国人关于“阴阳”两极的观念，不仅与西方强调单一的“始基”说不同，而且明显强调了个体存在于整体之间且相互对立与相互依存的关系。“五行”的观念说得很明白：它们之间既有相生的关系：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；又有相胜（即相克）的关系：水胜火，火胜金，金胜木，木胜土，土胜水。一言以蔽之：自然万物不仅各具个性，而且总是相辅相成，而且相生相克；自然万物的相生与相克不断演进，循环往复，于是造就了自然界更为色彩斑斓的大千万象与变化无穷。无论是“阴阳”还是“五行”，其实很难说那一个是第一位的，真正重要的是它们之间所具有的各种关系、相互变化及构成的整体（像苯环结构）。这也像当代人刚刚认识到的一个事实一样，很多细菌都具有很强的生命力，其实这并不因为每个细菌本身有很强的生命力，而是因为有一种特别的生物膜将它们联结了起来。这也像“一个地球组织”（Oneearthorganization）公益广告中所说的那样，重要的是要保护所有地球生物都赖以生存的那张生命之网。西方文化习惯关注事物的单体作用，因此在人类生育这样的问题上，最初强调单亲生育（克隆）：夏娃是从亚当身上抽一个肋骨做成的，亚当是上帝所造就的，而上帝则毫无疑问是宇宙中第一位男性。所以在古希腊神话中，著名女神雅典娜是从万神之王宙斯的脑袋中迸出来的。相反，在中国古人的这方面认识中，所谓女娲抟黄泥做人的说法是较晚的，而且在古代的影响也不大。以材料比较可靠、时间比较靠前和在古代影响较大的《诗经》记述来看，周人认为自己的出现是因为第一位母亲姜嫄踩了一个男性（武帝，有说炎帝，有说泛指先帝）的脚印得到某种感应（犹现代所说的受精）后才生育的；更早的商人则认为“天命玄鸟，降而生商”，同样蕴含着两性（发生关系）生育的认识。所以说中国传统文化是更具有生物学性的，即与现代科学性有很多相通之处，所以我们不能妄自菲薄。随着现代科学认识的不断发展和深化，中国古老哲理的科学性愈益显现。例如最为典型的如老子所说的“有生于无”，用它来说明地球生物圈中生命现象、精神现象的出现，那简直就是最为神明的。诞生于上个世纪90年代的“生态批评学”，更是看好东方文化及东方的古老智慧。仅以哈佛大学来说，1997年出版了《佛教思想与生态学》，1998年出版了《儒家与生态学》，2001年出版了《道家思想与生态学》。建立在这样一种自然观基础之上的中国古代自然科学，具有它所异于西方自然科学的很多地方。以医学领域为例，西方医学主要建立在形态解剖学和功能代谢学基础之上，把人当作一个有血有肉的单个有机体来看待，而中医则把人当作一个小宇宙（“小周天”）来看待。中医的核心理论为阴阳五行说、脏象学说、经络学说、形神学说和天人学说（除了脏象说以外都是整体性的，其实脏象说也是整体性的），里面有大量关于阴阳、消长、沉浮、开合、形神、经络、正邪、寒温、干湿、活淤等概念，大多都可意会体悟而难以进行非常好的全面实证分析。概括地说，它的主要特色在于它注重对整体性的把握。注重对整体性的把握，用现代科学理念来表述，即意味着对系统功能和信息表达的重视。通过“望、闻、问、切”，高明的中医可以无须借助西医不可离之须臾的物理或化学的诊断手段就开方给药。在西医那里，头痛医头，脚痛医脚是很正常的，而在中医看来这就是典型的庸医。（于永溪的例子）20世纪末的时候，西医的基础医学已经开始从理论上研究胃肠作为第二大脑的生理属性（人在精神紧张时首先做出反应的往往是胃和肠，在人的胃肠部分有数量众多而仅次于大脑的神经元），这与中医很早就总结出来的“心胃同治”的道理其实非常一致，而西医却至今不把“心胃同治”当一回事。西医总是把泌尿系统和生殖系统区分开来，这与中医的做法大相径庭，而现在越来越多的业内人士正在深刻地意识到中医在这一点上的高明之处。所以，在现代医药广告中，“补肾”即是滋阴壮阳的隐喻，这几乎已为妇孺所皆知。为什么有些癌症的转移都不是就近进行而是看来风马牛不相及的，只有从现代信息论、系统论角度来看似乎可以理解，而从强调由生命系统突变、体内生态平衡打破造就疾病及其发展的中医角度来看，那是非常自然而然的事。在当代西方科学界，有很多人开始关注中医药，其中做得相当多的是对各种自然中草药主要药用成份进行化学分析和有效提取，这对中医学走向世界是一件好事。然而，从事这方面研究工作的西方科学工作者，绝大部分对中医药的复方特性及炮制、熬煎过程的复杂性效应不是知之甚少，就是几乎视而不见，弄得不好将断送中医药的发展前途。非常可悲的是很多当代中国医药界人士居然也在跟着西方人和具有深厚西方科学背景的日本人后面亦步亦趋。结果搞了这么多的中药注射剂，效果很差，今年很多批号被取消了。我想单方的中药片剂，肯定也不会像“六神丸”和“六味地黄丸”那样的传统的复方药丸有生命力。进一步认识循证医学和医学创新从一定角度来看，所谓“循证医学”和医学创新，无非是为了更好地做到“三合理”，关键就是怎样做到最合适于这个人的生命个体特征。这确实非常不容不得易。在基因研究方面，至今还有相当多数人自觉不自觉地比较关注它的单一功能，即一个基因可能只对应于一种蛋白质并完全决定着生命机体的某一个部分或某一个方面，而很少从多个基因共同作用的复杂性因素层面上去理解基因的多重功能可能性及其丰富多彩的生命意义。2002年再如对于乳腺癌等癌症病人的医疗，由于人类社会对于自身生活质量要求的不断提高，原来一般采用完全依赖外科手术作为首选乃至唯一根治方法的，现在改变成大多采用局部进行外科手术后紧接着进行放射性治疗和化疗的根治方法。这样的治疗方法，既十分强调了充分尊重生命的权利，又尽可能维护了生命的尊严和美丽。也就是说，在不影响治疗质量的前提下，大大提高了对病人术后生活质量的关注，最大限度地体现了医学科学的人文关怀。不言而喻，出现在医学科学界这样两全其美的事，与其说是“循证医学”的一种结果，不如说是同样因为是生物学认知系统对医生及其医疗技术创新发展的影响更好些。西医学科过去最具特色的发展，就像是开中药铺，分科很多很细（有很多抽屉）。现在它的发展进步，除了设备的先进（如Pet-CT）和技术的发展（如微创），关键是理念。没有先进的理念，将组织形态和功能代谢同时加以关注的Pet-CT就不会出现。在这一点上，我认为西医在本质上正在向中医学习。这也是中西方文化传播与交流取得成果的一种表现。我所讲的西医正在本质上向中医学习的非常重要的一条，就是努力注意发挥学科综合优势，或者说是发挥相关学科群密切配合所形成的优势，将以疾病为中心和以相关器官为对象、具有整体医学观念等有机统一起来。这一点特别集中地体现在急救医学和重症医学中（如头颈部或头面部外科）。清华大学医学院附属医院吴青玉教授所建立的心脏中心，省人民医院所建立的胸痛绿色通道和“卒中治疗中心”，都体现了这一点。当然，西医的分科与可能的专科综合应该是辩证的，不能机械地来理解。对于像我们这样的大医院来说，比如骨科要上国家级重点学科，至少要100张床位，那么至少分三个病区，于是专科细化为脊柱、关节和一般骨折创伤三个不仅是需要的，还是非常有利的，与此同时还应该有更高层次上的学科整体建设发展。以同样的道理来看，像普外科分肝胆胃胰、肛肠、血管和乳腺甲状腺等科也应该逐步创造条件去做到的。将肿瘤治疗几个主要部分组合起来后，同样也有专科细分的问题，特别是内科化疗也不能都是每个人包打天下。当然，临床专科的细分，不能冲淡乃至影响三级、二级学科乃至一级学科层面上可能的综合，不然，我们的学科发展就会有问题，我们作为大型综合医院和教学医学的特色与优势就会丧失。我有一个不一定成熟的看法是，现在我们医院很多年轻医生的分科意识强得过早，妨碍了他们夯实、拓宽相关的医学基础；而我们不少专科则是分科意识太弱，既妨碍了专科的深入发展，也影响了专科在更高层次上的综合提高。按照我的理解，一个优秀的专科医生在绝大多数情况下都首先必须曾经是一个非常优秀的全科医生。院内会诊当然很需要，但连一些非常常规的医疗处理都需要会诊，恐怕说不过去，并且这也肯定不利于医疗工作的很好开展。我在这方面永远是外行，但我还是要在这个场合说一点自己个人的看法，就像我一再说的关于器官移植、微创技术的成规模发展，主要是基于我对现代医院发展主流趋势的关注，说不上高屋建瓴式的建言献策，可以看作是一种无知者无畏的抛砖引玉。进一步认识医学教育在这里我说两个内容，第一是关于医学教材问题，第二是关于医学生的人文素质教育问题。大家都知道，全世界西医的教材一直在变，并且变得很快。就我们国家改革开放以来，已经改了六到七版，还是跟不上医学的进展。所以《哈佛医学史》要说“医学总是错误的”。但是，中医的主要教材和基本教材却是基本不变的，如《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《针灸甲乙经》、《诸病源候论》等都是不加修改而不可不读的。前者以变应变，总是变主动为被动；后者以不变应万变，万变不离其宗。人们常说中医难学，要有悟性，也就在于此。什么是悟性，举例说明，像霍金那样一般什么事都做不了的人，但他的悟性非常好，所以能研究宇宙学。爱因斯坦也是不喜欢用实验的方法而是用思考的方法来研究问题的，他著名的E＝MC2，就主要是他思考的成果而不是实验的成果。当然，要成为优秀的西医其实同样需要有很好的悟性，在这一点上其实是相通的。中国古时所谓“学书费纸，学医费人”，也完全适合于西医专科医生的培养，不是Top-student，不是经过本科4年、专科4年、住院医师3年，就不可能成为称职的专科医生。医学科学是关于人自身的科学，它以人为对象，与人的关系最为密切，特别要求并科学与人文以为一体。如果我们把医学理解为是“人”学，那么关于生命科学的部分就是支撑这个学科的“一撇”，关于人文科学（包含心理学、社会学和文化学）的部分就是它的“一捺”（这个观点是我从儿童医院古桂雄教授那里学得来的）。正如“一撇”、“一捺”结构成一个“人”字，生物医学与人文医学的结合才构成完整的以人为本的当代医学。医学科学如果忽视了人文因素的客观存在及其积极作用，那么它就将是非常不完整的。在这个意义上来说，人文素质教育对于创新医学人才培养而言，不是外加的、后加的或补充的，而应该是一种“题中之义”。中国古人关于“医乃仁术”的观点与此相同。仁者，人也，爱人也，平等地爱人也。术者，专业技巧、技艺也。一句话，首先要目中有人，有爱心，其次业务要精益求精，得心应手，游刃有余，进入挥洒自如的艺术境界。从发生学的意义上来说，今天我们所谓人文的东西，其实与我们今天所谓科学的东西是完全一体的，即同源共生的，具体来说就是以糅合了原始的生产技术、原始的宗教观念和原始的哲学思考在一起的混沌状态而出现的。在社会发展史方面，马克思主义一个经典的观点就是劳动创造人，而这创造人的劳动是包含物质生产劳动和精神生产劳动两个方面的。所谓劳动创造人，有时也可以说是文化创造了人，或者说是科学创造了人，还可以说是艺术创造了人和理性创造了人，等等。因此，今天的人文应当涵盖今天的科学，今天的科学其实也可以涵盖今天的人文，两者之间只有一般相对认可的区分意义，没有将它们作完全分离的可能和必要。也许有人会说，对医学生来说，人文学习其实对提高临床思维和医疗能力是没有多少用处的，大可不必去下功夫、化力气。中国社会科学院美国所研究员资中筠有感于上海科学史研究者江晓原所写的《坦坦荡荡说无用》一文，在2002年9月26日《南方周末》的阅读版上指出：现在“有这样一种倾向，把所有的人文教育与研究的目的都归结于一点：有用还是无用。……很显然，他这里所谓要学点无用的东西，其实肯定是有用的东西，就像老子所说的那样：“当其无，有其用”，也像医学生要学点人文科学知识一样很重要。如果所有大学学习的内容不仅全部都是高度专业的，而且完全都是实用的，那么它将无异于高等的“职业教育”或“上岗培训”，说白了也只能培养工匠式的人才。2002年第18期《中国广播影视》在介绍《中华医药》主持人洪涛一文中有这样一段话：“她采访的许多名医不仅医术精湛，而且还是‘杂家’：农学、天文、文学、书法、绘画无所不通……”这能说明什么呢？就实用主义的观点来看，农学、天文、文学、书法和绘画对于职业医生来说，肯定毫无用处；而事实上作为名医来说，也许这些是不可缺少的，至少对其中部分人文学科内容的必要了解是不可缺少的。我看阮院士的审美，蒋文平老师的严谨，唐天驷老师的幽默，董天华老师的才艺，汪康平老师的文采，都对他们所以能取得医学方面的非常成功有帮助。第三部分：生物学认知系统与现代医院管理2006年9月8日，健康报上有刊登了一篇题为《生物经济时代来了》的文章，里面说到社会经济发展经历了农业经济、工业经济和信息经济时代，现在进入了生物经济时代。该文所说的生物经济时代，与我在这里说的生物学认知系统是不完全是一会事，但是，不言而喻，当社会在经济上确实进入生物经济时代的时候，生物学认知系统确实更应该引起我们的关注并为医护人员所重视。以“人学”的方式来管理医院就我们国家医院管理发展史来看，最初是从福利事业这个角度来着手的。其特点主要是在经济上和管理上几乎都由国家包揽一切，一切根据文件规定办事。那个阶段，只要国家决定干的事，基本上都能办到，比如防治血吸虫病、麻风病、霍乱、鼠疫等，还有如在农村建立初步的卫生体系等等。改革开放后到现在的一段时间内，强调是事业性质的企业化管理单位，也就是说主要是从企业管理这个角度来管理医院的，至少主要是借鉴了企业管理的一套来管理医院的。其特点是在“以药养医”的同时，大力提倡全成本核算和市场化经营，因此其公益性和公平性都明显降低。党的十六届五中全以后，关于医院是公益性事业单位的属性得到了充分强调，医疗公平的要求和呼声也越来越高，关于医院管理的认识也更加成熟和完善，在此不作展开。医院管理是很复杂的，要求非常高。一般地说，医院管理要关注依法执业和管理许可，坚持专业技术标准的准入和执行，关注各类人员配置的合理与有效，关注质量管理和监督制度的落实，关注信息收集、处理和反馈的正确及时，关注经济运行的成本核算与效率，关注物流供给和后勤保障的安全及时，关注分科的细密与综合的有效，等等。从某些方面来说，医院本身就像是一个非常复杂的生命系统，如果对它的复杂性没有足够的认识和理解，要对其进行有效管理是不可能的。但是，要对一个复杂系统进行有效管理，总要抓住其关键的问题。那么，医院管理的关键问题是什么？我先不正面回答这个问题。我的一个想法是，这与关于医学的认识相关。也许有人要说这好像没什么关系吧，其实不然。对于绝大多数一般人来说，都认为医学是生命科学的一部分，属于自然科学。关于这一点，以前西方人就是这样认为的，所以他们同时认为中医不是自然科学，对中医有好感的人只认为中医更像是一种哲学。现在，不仅中医自己认为中医不是属于自然科学，而且很多西方人也开始认为西医同样不属于自然科学。在西方，首先从自然科学中被分离出来的是数学。因为很多数学内容既不是对自然的实际观察和精确检测所得到的，甚至也不是从自然事物与现象的直接抽象。很多数学定理千百年来一直都没办法在自然中得到有效验证，它们只能在纯粹的逻辑上进行自我假设、自我推理并自我验证。接着从自然科学中被分离出来的就是医学。为什么医学要从自然科学中被分离出来？因为在建立科学这个概念的西方，科学的定义其实具有“精密科学”的意思。这就是说，科学应该是可以精确描述某种事物性状、现象及其规律的学问（因此总是可量化、可实证和可重复的），比如最为典型的就是物理学（所以第二个认知系统要以物理学来命名）。尽管现代医学使用了大量的精密仪器和器械，运用大量精确严格的成份分析、生产标准和准入规定，但是医学说到底主要还是关于人的学问，因此是一门不折不扣的“人学”。从医学是“人学”的角度来看医院管理，就更应该突出它的“人学”属性。具体来说，我认为主要就是将“以患者为中心”和“以员工为中心”有机地结合起来。强调“以患者为中心”，就是突出对人的生命、人的尊严、人的愿望的尊重，也就是说，就医院管理角度来看，不能简单地从纯治疗的角度说“以疾病为中心”和“以问题为中心”，而是一定要“以患者为中心”。一句话，首先要心中有人，其次才是目中有病。著名医学家西格里斯说过：“医学的目的是社会的。它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复，它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员……医学经常要应用科学的方法，但是最终目的仍然是社会的。”按照马克思主义的基本观点，社会就是人与关系的总和。因此，说医学的目的是社会的，也就是说医学的目的是关于人的，说得更透彻一点，就是关乎人的生活质量与幸福的。正是因为医学的根本目的是社会的和关系到人的，所以很多优秀的医生总是反对用床位号码替代患者姓名的做法。因为这样的做法，首先给人的感觉看到的是病而不是人，也就是不考虑患者的精神感受而只把他们当作某种疾病的物质载体。强调医患沟通的道理也在于此，不能认为我是高高在上的救命人，你是必须有求于我的弱者，一定要体现出对患者及其家属这些人的尊重。医院要有针对残疾人的无障碍设施，因为残疾人也有要就医和接受治疗的；卫生间等很多设施一定要考虑到方便病人安全使用等等，也都出于这方面的考虑。正因为医学的目的是关乎人的幸福的，所以现代医院不能无条件地提倡“科学至上”和“技术主义”，还是要特别强调服务意识和人文关怀。如果我们这个医院还是继续给人以技术是好的，态度是差的这样的印象，那么我们就不可能取得现在这样的成绩。当然，我们医院在这方面情况还不够理想，任务还很艰巨。必须认识到，即便现代医学已经精密到了基因测序都完成的阶段，医学还是需要充分尊重人意愿的、因人而异、因地制宜的“循证医学”，特别强调医患沟通和人文关怀。关于这方面内容，就讲这点原则的东西，具体不展开了。强调“以员工为中心”，就是强调对包括医院管理主体和对象都在内的人员的高度重视。以往，人们都说管理要对事不对人，其实这话只说对了一半。事是人的事，人是有事的人，人和事其实不能分离，哪怎么能完全见事不见人呢？如果说对事不对人，是指决定某项政策时只考虑针对某一部分人而不考虑另一部分人，甚至只考虑少数个别人的情况，那显然是不合适的；反过来说，如果指针对的是全部或者说至少是针对绝大多数人的（如考勤、考核等），那其实就是完全应该的，因为很多事都是离不开人的。一句话，也是首先要心中有人，其次才是目中有事。大家都可能听说过著名的管理学家讲过的这样一个故事：如果拿走他的一个公司或一个工厂的全部物质财产，只要留下他的主要工作人员，很快就可以重建一个很好的公司或工厂；相反，如果拿走了他的全部主要管理人员，留给他的一个公司或一个工厂现有的资产情况再好，也可能很快要垮掉的。同样，一个医院要很好地以“患者为中心”，如果没有一支很好的医务人员队伍，特别是医生、护士和管理干部，那肯定不行。所以，所有成功的管理者，肯定会善待自己的员工，尤其是主要工作人员。善待职工这句话，说起来很容易，要做好却很困难。对于像我们这样的公立医院来说，关键在公心，可贵在坚持。出于公心，就是从医院整体大局出发，决不是从个人利益出发，从小团体利益出发，更不是以我划线搞顺我者昌逆我者亡一套。出于公心，就会带来更多的公平；具有更多的公平，就会有团结和谐的局面；有团结和谐的局面，就会有人的心情舒畅，产生更多的积极性和创造性，带来医院工作的全面发展。当然，在国有单位，干事出于公心应该一以贯之，不应该是权宜之计。只把公心看作权宜之计，一般都是政客行为，紧接着的往往就是更多的公心缺失。这种例子在中国的过去和现实中也许是太多了，所以我们党和国家提出建设和谐社会的任务真是非常非常的沉重。回到医院的情况来再说几句。前面说到过关于医学专科细分和相关专科综合的问题，说到底要由医生来加以很好的贯彻实施。如果我们的医生像以前遇到过的极个别情况，今天我查房开一种药，明天你查房换一种药，后天他查房又开另外一种药，其实这些用药变更根本就没有任何治疗上的合理依据，更不用说是“循证医学”或“辩证论治”了。一个医生在门诊上收治的病人，不管有没有能力进行很好的治疗或手术，肯定放到属于我自留地一样的分管床位上去，甚至于也不请同道商量一下并请上级医生来指导一下，只管拿来就治。照此办理，一个卒中病人，到脑外科就只想到开刀，到介入科就只想到介入，到神经内科就进行保守治疗，根本不管病人的具体情况更适合哪一种治疗方法，这样的医疗肯定有问题。一个很好医疗方案的制订，需要多方面知识和技术的支撑，在一般情况下这都主要依靠主治医生自己来组织，这不仅要化力气，而且要水平。对于具体的患者来说，我们医生组织的治疗方案是否非常到位，其信息是不对称的，即患者很可能对之不太清楚，甚至根本就不可能有任何觉察。但对医生而言，应当是得心知肚明的，至少很多同行是很清楚的。就像我能在课堂上很巧妙地掩饰自己备课的不足，但不能减少我对自己必要的自责。所以我非常真诚地希望我们医院所有医生都要在这方面下功夫，用力气，特别是中青年医生，要让自己所组织的医疗方案及治疗过程无愧于患者，无愧于我们的良知。但是“天要下雨，娘要嫁人”，如果没把医护人员管好，相关问题的解决就不可能。说一句很直白的话，现在很多医院的医德医风建设情况确实不如人意，尽管有SARS的集体亮相，还有吴孟超、钟南山、华益慰等个体形象的宣传，但整个医学界的道德透支还是很厉害的。怎么办？除了加强正面宣传，扭转一些不正确导向以改善医疗卫生战线的外部环境外，广大医护人员的平日作为也是主要的解铃行为之一。从这点上看，医院不管理好医护人员的医德医风行为，整个医院的管理效果肯定上不去。换一句话，如果一个医院把医德医风管理得很好的话，那么对这个医院的其他管理很可能事半功倍。2．重新认识自然，并在理解自然的基础上用以指导医院管理重新认识自然不是一件容易的事。以我们现在对地球的认识来看，非人类的自然和非自然的人类的观点都是不对的。虽然不能说地球是一个生物，但我们不得不意识到地球确实具有一个能够承受复杂的生理过程的身体。老子说过，人类最聪明的做法就是象天法地，即师法自然。所谓师法自然，就是以自然为师，向自然学习。向自然学习什么呢？我的理解是学习自然的自然。所谓自然的自然，有两点是最基本的：第一，作为存在论的自然，即“自其在也”；第二，作为方法论的自然，即“自其然也”。所谓“自其在也”，即自然是一种客观真实的存在，并且，凡是存在的，都有其存在的原因，不能无视它的存在及其原因（但不等于承认都是正确与合理的）。所谓“自其然也”，即尊重和顺从自然的内部规律与运行法则，不要违背其规律地去谋求改变。关于这一点，我还是要宏观地说说关于公立医院的管理特点。尽管医院有医院管理的一般特点，这些特点很多带有普遍性，应该遵守，这没问题。但就像非营利性医院和营利性医院的管理肯定有差别一样，公立医院和私立医院也肯定有差别，并且这种差别在整个社会主义初级阶段的中国肯定还是非常明显的，不得不给予充分的注意。医院管理离不开制度。关于制度，我一再强调，所谓制度都首先是建立在不相信人在任何时候都能完全正确地做事这个前提基础上的。因此，在很多情况下，坚持制度就好像是跟人过不去。比如医院的查对制度是这样，强调集体领导和院务公开也是这样。我到医院工作后，逐步感觉到医院管理和高校管理有所不同，其中有一点很明显，对行政执行力度和速度的要求不大一样。虽然说高校也有非常急不可待的事，比如教务安排，但相对而言更多工作，没有医院那样要求既快又好地拿出决策意见来，就像急救中心对危重病人的抢救。纯粹从行政执行力的角度看，也许医院也应该更多地像现代企业一样强化决策执行机制，甚至也可以像国外现在正在流行的董事长兼首席执行官的CEO体制。在中国，看到强化执行力这一点，并且大力宣传和主张这一点的人非常非常多。问题是，在当下中国的各级政府部门、国有企事业单位一把手说了算的局面和领导干部的腐败现象似乎一直没有根本性的好转。这是一种我们不得不看到的“自其在也”。怎样来看待这些现象，怎样来理解为什么党和国家倒是特别强调集体领导和民主集中制的？当然我们党和国家的决策是完全正确的。为什么，一句话，就是根据国情。国情是一种“自其在也”的自然真实。国情决定政治。从纯粹的人权理论看，中国实行计划生育政策及其实践，确实有一些妨碍人权的地方。但将近30年前的中国如果不实行计划生育政策，对今天所有中国人人权情况的改善将带来不知多少灾难性的问题。难道我们能够因为美国人的指责而改变我们党和国家的基本政策吗？那是绝对不可能的。这也就像我们不能因为世界上有反共产主义的势力而改变中国共产党的领导地位一样。从尊重自然的观点出发，我们应该深刻地理解国情，且努力从国情出发来确定我们的很多方针政策。当前，我们党和国家特别反对偏面强调GDP和反对干部短期行为，这与落实科学发展观相关；众所周知的减少各级党委副书记的职数和坚持常委分工负责制，这与更好地贯彻落实集体领导和民主集中制相关。对于很多重要的工作内容，一个单位和一个部门的领导集体多沟通、多商量，有些内容必须要有一定的公开范围，这对做好公立医院的工作非常有利，也与我国公立医院所强调的院科