光明医院规章制度-四、各职能科室管理工作制度和供应商调查管理制度

PAGE259-一、党群系统管理工作制度（一）党支部工作制度①“三会一课”制度，支部大会每季度召开一次，支部委员会工作会议每月召开一次，党小组每月活动l—2次，每年上l—2次党课。②民主生活会制度。支部委员会的民主生活会每年召开l—2次，积极开展批评和自我批评，交流思想，改进工作。③民主评议党员制度。民主评议党员是从严治党、教育党员，提高党员素质的一项重要措施，是对党员进行教育，管理和监督的有效方法。民主评议党员一般每年进行一次。④联系群众制度。为密切党群关系，党支部要建立联系群众制度，如召开群众座谈会，上门访问，党员分工联系群众等等，听取和征求群众对党组织工作的意见和建议。⑤请示汇报制度。党支部在自己职权范围内的工作应独立自主地解决，遇到重大问题，必须向党委报告；同时，党支部必须定期向党组织和党员报告工作。⑥保密工作制度。党支部要重视保密工作，并指定专人分管保密工作，对党内文件、档案以及各种机密材料，要妥善保管，定期检查、清理。（二）党小组会议制度党小组会是党小组活动的主要形式之一,也是党员组织生活的重要组成部分。党小组一般每月1～2次，定期召开。如支部有特殊任务，党小组会的次数也可增加，或推迟召开。（三）工会委员会工作制度1、会议制度①每季度召开l—2次工会委员会会议，学习党的路线、方针、政策和工会基本知识，不断提高工会干部的政策水平和管理能力。②每年召开1—2次职工大会或职工代表大会，审议院长工作报告。长远规划、工会财务管理，职工福利以及需要职代会讨论的重大问题。③每年召开l—2次会员代表或工会小组长会议。报告阶段性的工会工作成绩、存在问题、经费开支情况及今后工作意见。④每年组织1—2次工会小组长以上的工会干部，学习有关工会工作的业务知识。2、工会组织制度①建立和完善会员会籍管理，及时办理会员迁入（迁出）的组织手续，做到档案齐全，资料完备。②加强“职工之家”及工会组织建设，其中职工入会率达100％，工会积极分子人数占会员人数25％以上。③依法上交工会会员费。④工会委员会由会员大会或会员代表大会民主选举产生。⑤工会委员（含职代会）由会员代表大会选举产生，实行常任制，任期一般3—5年，特殊情况可提前换届选举。⑥工会委员会应向上级工会和会员代表大会负责并报告工作，接受其监督。⑦工会会员大会或代表大会有权撤换或者罢免其所选举的代表或者其监督。⑧协助开展以安全生产、提合理化建议、创优质服务、立足岗位作贡献为主要内容的劳动竞赛活动。做到年初有计划、年终有总结评比。⑨建立和健全女职工委员会和女职工小组，开展好各项活动、组织女职工学文化、学业务、提高女职工的整体素质。培养“四自”“四有”新人。3、工会职代会的主要任务①认真传达、贯彻、落实上级工会和院党政领导班子会议的精神、决定，协助做好职工思想教育和职业道德、爱国主义、社会主义、集体主义教育、民主、法制、纪律教育以及科学文化、技术教育，提高职工的思想道德和科学文化水平及业务素质，使职工成为有理想、有道德、有文化、有纪律的劳动者。②积极组织和参与形式多样的文体活动，以提高职工的整体素质，丰富职工群众的文化生活。③密切联系职工群众，听取和反映职工的意见和要求，关心职工的生活，帮助职工解决困难，全心全意为职工服务。④组织职工开展社会主义劳动竞赛，开展群众性的合理化建议。技术革新和技术协作等活动，提高经济效益和社会效益。⑤认真做好计划生育的宣传、教育工作。（四）团委（团支部）工作制度1、各级团组织和广大团员进一步增强党的观念，坚决拥护、自觉接受党的领导，认真学习和贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上与党中央保持一致，为安定团结和医院的改革与发展发挥助手作用。2、积极开展团员意识、爱国主义、社会主义、集体主义和职业道德、法制教育及艰苦奋斗、立志成才的思想教育，增强自身的责任感和光荣感，树立正确的人生观、价值观、世界观。3、团委（团支部）工作会每季度召开1～2次，必要时召开扩大会议，团委会由团委书记主待召开（团支部会由各支部书记主持召开）。4、团委会由团员大会或代表大会选举产生，每届任期2～3年；团支部委员会由团员大会选举产生，每届任期l～2年，特殊情况可提前召开。5、团委委员要深入一个支部和“青年文明号”，经常参加他们的活动，帮助和支持支部工作，提高团员骨干的思想政治水平和工作能力。6、建立健全各种文件、资料传阅归档制度，团委委员每月总值班l～2次。7、根据青年特点，采用请进来、走出去、立足院内、立足行业等各种方式，有计划、有重点地组织报告会、演讲比赛、专题讲座、兴趣小组、体育竞赛、参观联谊等，丰富文化娱乐生活。8、定期公布团费的收缴和开支情况，禁止公款消费。9、认真做好优秀团员青年推荐入党工作，以及发展新团员工作。10、每年开展一次“先进团支部”、“优秀团干、团员”及“青年文明号”、“岗位能手”的评选表彰活动。11、健全团内“三会一课”制度，每季度召开1～2次团委会，每年召开1～2次团委民主生活会，学习文件，研究团的工作；每季度召开1～2次团委和团支部联席会议，总结工作，布置计划。12、各团支部每月召开1～2次团支委或团小组长会议，交流思想，听取团员同志的意见和建议。（五）、女职工委员会制度1、每年召开1～2次院女工委员和女工小组长会议，传达上级有关方针、策、决议，研讨新形势下女职工工作的新特色、新问题以及对策，总结上年度工作，布置下年度工作。2、每季度组织开展一次富有女职工特点、为女职工所喜爱和欢迎的文娱育活动，组织弘扬“四自”精神为主题的演讲比赛活动。3、每年组织1～2次女工干部培训学习，提高女工干部的参政议政水平和女工干部的工作能力。4、积极开展优质服务为主题的“巾帼建功”劳动竞赛活动，每两年一次评并表彰“巾帼建功”先进集体和个人，并开展“文明户”的评选表彰活动。5、认真履行“维权”职能，认真维护女职工的合法权益和特殊权益，解决职工的特殊困难，为女职工办实事、办好事。6、认真做好安全生产、劳动保护的执行及检查监督，同时抓好女职工的“五期”保护工作，并积极开展计划生育工作的宣传教育工作。二、行政系统管理工作制度（一）思想政治工作及医德医风教育制度1、建立深圳市光明新区光明医院医德医风教育管理体系。制定五年计划及年度实施方案（包括奖罚措施）。2、将医德医风教育纳入医院工作的重要议事日程，纳入院、科目标责任制合约。3、以科室为单位，利用政治学习日，党、团活动日，学习上级指示，学习《医务人员医德规范》，进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育，并有学习记录。4、各科室悬挂《医务人员医德规范》并编制《医德规范手册》，发至人手一册。5、每年进行一次岗前教育，将医德医风学习成绩及个人医德考核结果列入医德档案，作为个人聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、定期举办以医德医风为主要内容的党员学习、中层干部学习班以及思想政治工作经验交流会或研讨会。7、以工会、共青团、女工委、护理部为主体，积极开展多种形式的医德医风教育和开展文明用语演示比赛，寓教于乐。8、医德医风教育与自我教育、社会评价和科室考核相结合。9、鼓励医务人员向白求恩同志学习，大力开展岗位学雷锋做好事活动。对医德考核优秀者，给予表扬和鼓励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育，并按医德医风奖惩规定给予经济处罚。附：医务人员医德规范：（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位。财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公。自觉尊纪守法，不以医谋私。（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人稳私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。（二）党员、干部、职工政治学习制度1、学习的方法：自学与辅导相结合。2、学习时间：（1）党员每星期五下午为政治学习时间，也是组织生活时间（三会一课）。（2）干部、职工每周三下午5点，组织学习20—30分钟。3、学习内容和要求：（1）学习马克思主义基本理论；学习邓小平理论;学习党的路线、方针、政策；学习上级文件以及我院医德规范细则。同时开展爱国主义、社会主义、集体主义教育和职业道德教育及法律法规教育。（2）学习做到有计划、有考勤、有记录。（3）政治学习工作均纳入院、科合约的内容。（4）实习生一律参加所在科室和单位的政治学习。（三）深圳市光明新区光明医院文明行医若干规定1、坚待社会主义办院方向，救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2、树立良好的医德医风及全心全意为人民健康服务的思想，尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、贫富，做到一视同仁。3、文明行医，礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁行医，不以权谋私，不以职务工作之便收受和索取病人及亲属的红包、物品、回扣费、吃请等，对无法拒收的红包（物品）回扣费，应及时上交院医风办，数额较大的可到住院处替该患者交住院按金（替交的患者按金收据应将复印件上交医风办，以便查证）。5、严禁医患之间争吵，对无理取闹的病人，要做到骂不还口，打不还手，及时上报，妥善处理。6、不准利用医生职权，开具大处方、人情方或冒名开药，对病人无理要求的转抄方，应做好解释工作。7、实行首诊医生负责制，对需紧急抢救的危重病人一律实行先救治，不准强调先挂号，先收费，先交押金等手续而延误时机。需要手术治疗的患者，要立即进行手术，对不宜搬动的危重病人，应就地组织抢救。8、实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。10、向白求恩同志学习，向雷锋同志学习，为病员群众办好事，办实事，为医院的两个文明建设，作出更大的贡献。（四）医德医风“十一不准”规定1、不准以任何方式或手段向病人及家属索、拿、收受“红包”、“回扣”礼物请吃，对无法拒收的“红包”、“回扣”（物品）应及时上交院医风办。2、不准在购销药品、医疗器械设备、卫生材料、建筑装饰材料、生活用品等活动和各种修建工程业务来往中，收取回扣、提成、酬谢费等名目的费用。如有上述费用，属转账方式的由计财科直接建帐，现金应上交医风办，由医风办统一上交计财科建帐，严禁科室私分或个人占为己有。3、不准推诿病人，对需紧急抢救的危重病人一律实行先救治，不准强调先挂号，先收费、先交押金等手续而延误抢救时机。需要手术治疗的要立即进行手术，对不宜搬运的危重病人，应就地组织抢救。4、不准利用医疗保险、劳保医疗的关系，滥开大处方，滥出各种医疗证明。5、不准利用工作之便，向病人或陪人推销卫生材料、药品、器械、保健食品和生活用品，或搞个人业余有偿兼职或从事第二职业。6、不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成。7、不准设小金库，一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法。8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗等收取回扣或提成。9、不准在规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。10、不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。11、不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。（五）医德医风建设考评制度1、每月20号向病员散发征求意见书。2、每月28号开启病员意见箱及投诉信箱。3、每月28号检查医德医风建设情况。4、不准收受病者及群众的“红包”“回扣”（酬谢费），对无法拒收的“红包”“回扣”，应上交院医风办。5、建立医德档案，开展医德评价，考核结果，记录存档，作为应聘。提薪、晋升及评选先进工作者的首要条件。6、按院、科合约任务的各种要求，组织半年考核，年终总评，并实行以分计发绩效工资。7、医德考评，按照卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》的标准进行考评。对医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应依上报执法机关。（六）医德医风奖惩规定1、严格处罚违反有悖医德规范的行为者对于违反《医德规范》，涉及行政法规，损害病人健康和利益，损害医院荣誉者，应根据情况由医院或主管机关对有关人员给予行政处分。对没有构成行政处分的一律实行经济处罚。（1）凡出现“冷、硬、顶、推”和不使用以“请”字头为主的文明用语者，受到病人或家属投诉，并造成不良后果者，除扣发1-3个月的绩效工资外还责令写出书面检讨，限期改正。（2）工作人员之间、工作人员与病人之间出现争吵、打架者,经查实,扣发1-3个月绩效工资，并对打架斗殴者从严惩处。（3）凡收受病人“红包”、礼物者，经查实,属接受病人红包（物品）或吃请（包括回扣费、酬谢费、馈赠），造成投诉者，除如数退还外，扣发3-6个月绩效工资，取消晋升职称资格一年或低聘技术职务一年；属索取或勒索病人钱物造成投诉者，除责令如数退还外，以一罚十，取消晋升职称资格两年或低聘技术职务两年，情节严重的，按贪污贿赂有关规定处理。（4）任何科室或个人不得随意划价，随意提高或自定医疗收费项目及检查项目的标准，如造成投诉者，经查实，扣一个月绩效工资。（5）坚持后勤查房制度，树立为病人服务，为职工生活服务，为临床第一线服务的思想。坚持下收、下送、下修，及时解决医疗第一线的需要。如造成科室投诉，贻误医疗造成不良后果者，经查实追究当事人责任，并扣发1～3个月绩效工资，情节严重者给予纪律处分。（6）违反医德规范，经考核评定为“医德欠佳”者，扣发l～3个月绩效工资及年终绩效工资，必要时给予行政处分；考核评定为“医德缺欠”者，扣发全年绩效工资包括年终奖），必要时给予记过、降级、降职或撤职处分。考核评定为“医德劣”者，给予记大过、降职、降级或开除出院的处分，其中开除出院、留院试用或留党察看期间不发放绩效工资及一切补贴。（7）对违反医德规范触及法律，构成犯罪的由司法机关依法处理。2、表彰与奖励在医德医风建设活动中，认真开展立功创先劳动竞赛，认真总结在医疗活动中，不计报酬、辛勤工作、全心全意为患者服务的有功人员，给予精神和物质奖励。（1）医院职工因职业道德高尚，受到病人及单位书面以及报刊、电台、电视台专题表扬或群众赠送锦旗、镜匾者,给科室综合目标管理分数每次加1分。（2）大力表彰在岗位上拒收红包的好人好事。（3）在医疗、护理、行政工勤工作中，受到病人或其亲属无理刁难、污辱或打骂而能顾全大局正确对待者，或能采取适当方法避免矛盾激化者，经查证，给予100元至1000元奖励（4）凡在医疗器械、药品、总务等各种物品采购中,在基建承包或招标及合资、合作建立医疗机构等各种往来活动中，收到各种让利费、回扣、酬谢、红包等，能自觉按有关规定如数上交医风办者给予表彰；对被检举揭发不交者，经查实，上交主管部门处理。对检举人给予精神和物质的奖励，并且院方负责保护检举人的利益。（5）、思想政治工作与医德医风建设工作纳入院科合约之中，实行半年考核，年终总评，并以分计发绩效工资。（七）上交、拒收红包、回扣登记制度1、医务工作者在医疗中，不得以任何方式收受患者（群众）的红包、回扣，对无法拒收的红包、回扣及酬谢费等，一律上交院医风办，月未由医风办统一上交院财务科，作为业务收入。2、各科室对拒收患者群众的红包。回扣数额，应予登记，由科主任或护士长收集，月末上报院医风办。3、对无法拒收的红包，亦可直接交住院收费处，作为病人的住院押金，但要将住院押金单复印件上交院医风办，以便查证。4、对无法拒收的红包、回扣隐瞒不上交院医风办，造成病人投诉者，一经查实，按院医德规范奖惩规定处理，如构成犯罪行为，上交执法机关处理。（八）请示报告制度遇有下列情况，有关科室人员必须及时向院领导或有关负责人请示报告：1、严重工伤、重大交通事故或涉及法律纠纷的病例及大批中毒、甲类传染病等必须动员全院力量抢救病员时。2、凡重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3、紧急手术而病员亲属或单位领导不在时。4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、剧毒药品等。5、收治涉外或及有法律和政治问题、有自杀迹象的病员时。6、病人死亡涉及法律必须做尸体解剖者。7、增补、修改医疗规章制度、技术操作常规时。8、重大经济开支报批时。9、科主任外出、休假、离开工作岗位。10、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。11、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。12、重要领导、外宾及本院职工住院时应报告，以便探望。13、外宾或兄弟单位来院参观、讲学。14、本院职工外出进修、学习、参观、考察等。15、在医院内（包括住院、门诊病人、职工家属）发生失窃、纠纷（包括：吵架、打架）、中毒及其他政治、经济事故时，须及时报告值班领导。（九）会议制度1、院领导班子会议制度院领导班子会议是医院党政领导协调工作，集思广益研究安排医院工作的会议。每周召开一次（星期一），由院长主持，正副院长参加。院办公室主任列席会议并负责记录。（1）会议内容：①传达上级领导的指示、决定。②讨论批准医院建设重大决策问题。③讨论并决定中层领导干部人事任免、离退休、延聘、返聘等重要事宜。④通报本周医疗、护理、行政、后勤等方面的工作情况，部署下周工作。⑤研究目前工作中急需解决的问题。（2）会议制度：应有高度的责任心和使命感，工作中严守纪律，保守秘密，顾全大局。会议研究决定的事，应区别情况，由办公室主任负责及时传达有关部门承办，分管院领导对有关情况应负责检查。监督。2、院长办公会制度（1）院院长办公会每周召开一次（星期一下午），由正院长主持，各职能科室主任参加。院务办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（2）会议内容：①传达上级文件指示精神。②宣布院领导班子会议决定。③听取各职能科室工作汇报并做好协调工作。④总结上周、部署本周的工作。3、院周会制度（1）院周会每周召开一次（星期五下午），由正、副院长主持，各科室主任、护士长、职能科室主任参加。院务办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（2）会议内容：①传达上级文件指示精神。②宣布院领导班子会议决定。③听取有关科室工作汇报并做好协调工作。④总结本周、部署下周的工作。4、科周会制度由科主任、护士长主持，科室全体人员参加，每周召开一次（星期三）。传达上级指示，检查各项规章制度、岗位职责执行情况，总结上周、布置本周工作。5、门诊例会制度由业务副院长或门、部主任主持，门诊全体工作人员参加，每周召开一次（星期三早8:00）。总结上周门诊工作质量及服务态度等问题，协调科室之间的关系，布置本周工作。6、医疗质量自查通报会制度（1）每季度召开一次医疗质量通报会。（2）通报会由业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情况。（3）副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。（4）主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。（5）医务科要对会议通报问题提出整改意见并发出整改通知书。7、医务例会制度（1）原则上每两周召开一次。（2）由院长或业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（3）有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。（4）主要传达上级有关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗、护理工作中存在的问题。8、晨会制度由科主任、护士长或指定负责人主持，当班科室人员参加,每日早8:00召开（约15分钟）。主要进行交接班工作，听取夜班工作汇报，布置当日工作，解决医疗、护理及管理中存在的主要问题。9、工休座谈会制度由病房护士长主持，每月召开一次。听取并征求住院病员及家属意见，增强团结，改进工作。10、职工大会制度由院长、副院长主待，每季或半年召开一次。传达上级重要指示，总结部署下一步的工作，进行思想动员等。11、职工代表大会制度（1）建立职工代表大会制度，以加强医院的民主管理和监督，维护职工的合法权益。（2）在党委的领导下，遵照党的路线、方针、政策和国家的法令以及工会工作条例行使职权。（3）职代会一般每年召开1-2次，由职代会主席团主持。会议的主要内容：①听取院长工作报告②审议医院年度工作计划，财政预算、决议、医院改革、管理等方面的重大问题；③讨论职工福利、劳保及奖惩方案和实施办法；④检查监督医院行政管理工作，评议中层领导干部；⑤审议和处理职工提案等。（4）会议的准备工作由工会负责，通常应在会前三天将会议内容通报各代表。（5）职工代表大会审议和通过的有关议案，重要决议，应向全院职工传达和报告。（十）行政总值班工作制度1、各职能科室负责人及有关人员在院长领导下,执行一线行政值班任务。2、值班人员在非办公时间（中午11：30时至下午2：00时，下午5：30时至第二天早8：00时），必须在岗值班，亦可根据情况定时下科室查房。3、值班人员负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件、电报、电传，承办电话业务。4、值班人员在接到科室报告或发现问题时，有权协调科室之间的关系，统筹医疗服务工作，以确保医疗工作的顺利进行。5、凡遇医疗方面的紧急情况,值班人员有权直接与有关科室负责人联系，并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。6、值班期间如有特殊接待任务或重要领导来院诊治，应立即报告二线行政值班领导，并做好接待安置方面的工作。7、对一些重大事情或无法处理的问题，应及时向二线行政值班领导或有关院领导请示汇报。如有需要，有权调动行政用车及救护车。8、院领导参与医院二线行政值班，处理一线行政值班请示汇报的问题。9、做好值班记录及交接班工作。（十一）信访工作制度1、信访工作是医院联系群众，沟通与反馈各种信息、提高工作效率的重要渠道，因此，应认真做好这项工作。2、做好群众来信、来访的登记、接待工作。建立群众来信、来访登记接待制度，并做好来信、来访的分类、整理与回复工作。3、按照信访工作的职责权限受理群众来信来访，凡涉及医院业务、行政管理等方面的重要群众信件和来访，应及时向主管部门和院领导汇报，以便做出相应对策和处理。4、对上级机关或领导交办的信访问题，一般在半月内日告处理结果。到期不能及时答复的要主动说明情况。5、对信访问题的处理结论必须同来信来访人见面，对不服结论处理的，要对信访人提出的不同意见和问题逐项说明情况。6、对来信来访的结案材料要及时装订成卷，归档备查。（十二）社会监督制度1、设立投诉电话和意见箱，听取党内、外群众的意见和建议，接受群众的监督和评议，以改进工作中的不足之处。2、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。3、定期召开“工休座谈会”，听取并征求病员及家属意见。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈，征求意见。5、实行公开制度：（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、编号、科室、职称和职务等内容的胸卡。（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范的实施办法；（3）公开主要检查、治疗、手术、住院收费项目及标准，常用药品价格和自费药品品种；（4）公开专家门诊姓名、职称、专科、出诊时间、挂号费标准等；（5）公开重大检查和手术的时间安排；（6）对出院病人出具其费用结算凭证。（十三）密切联系群众制度1、院领导应经常深入基层调查，了解情况，发现问题，及时解决。2、对困难大、问题多的科室，必要时组织现场办公，以尽快解决问题，确保医疗、科研、教学的顺利进行。3、设立“院长信箱”，经常听取党内外群众的意见和建议，接受群众的监督和评议，改进工作中的不足，有利于医院的发展。4、坚持院领导接待日制度：（1）时间：每月最后一周周二上午8:00—11:30。（2）院领导（正、副院长）轮流值班，无特殊情况不能临时取消。（3）认真听取群众意见，对反映的问题能答复的，当面答复，不能答复的，应提交院领导班子会议研究，并将结果告知来访者。（4）院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。来访按先后次序及先院外、后院内接待的原则进行。（十四）计划生育管理制度1、医院成立计划生育领导小组，负责贯彻落实《广东省计划生育条例》精神及各项规定，组织全院计划生育宣传教育，加强本院计划生育管理，全面实行一包“四无”，二包“三率”计生任务，院计划生育办公室处理日常计划生育方面的工作。2、加强流动人员计划生育管理，凡调入我院干部职工必须符合《广东省计划生育条例》有关规定，经审查合格后方可正式调入。3、外聘专业技术人员、临时工办理聘用手续时，严格审核计划生育有关证件。未婚者须审核未婚证；已婚未育者须审核未育证；已婚已育者，审核独生子女证及节育证（上环证或结扎证）。凡有违反计划生育积案者或不能提交有关证件者一律不予聘用。聘期内发生计划生育违纪行为一律解聘处理。4、提倡晚婚、晚育,按法定婚龄推迟三年以上初婚的为晚婚。本院干部、职工达晚婚年龄方有权申请结婚。另，如申请结婚双方年龄满48周岁，其中一方虽未达晚婚年龄，经本人提交书面中请，并保证婚后实行晚育者，原则上批准结婚，结婚证明由院人事科审核出据。5、见习期间及干部、职工无论是否达到晚婚年龄，均不可在见习期内申请结婚。6、干部、职工未向医院提出结婚申请，未经医院主管部门审核批准，而通过其它途径办理结婚手续，医院对其申请住房方面一律不予以考虑。因此而造成的不良后果医院将给予严肃处理。7、实行一对夫妻生育一个子女，并向计生部门办理准生证。干部、职工在生育第一胎子女后，应在产后三个月内办理独生子女证。8、为保护妇女健康，已生育一个子女的育龄妇女应根据自身情况采取节育措施，首选为宫内节育器；已生育二个以上子女的，一方应选结扎措施。计划外怀孕应当及早采取补救措施。再婚者能否再生育严格按省计划生育条例执行。9、有关计划生育奖、惩标准及有关福利待遇参照《广东省计划生育条例》执行。（十七）赔偿制度1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重，本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。2、凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时,除及时向领导汇报外，应检查原因、追究责任。三、各类委员会工作制度（一）医疗质量管理委员会工作制度1、医疗质量管理委员会是在院长领导下，全面负责医疗质量管理，由分管副院长具体组织实施。2、医疗质量管理委员会成员由分管副院长、医教科、质控科、护理部、感染科及有关负责人组成。3、负责制订、修改医疗质量管理标准，质量管理方案及各种质量管理奖惩办法并组织实施。4、负责建立院科二级质量管理网络，实行科主任负责制，定期对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，并指导各科开展医疗质量管理工作。5、定期召开工作会议，研究分析本季度医疗质量动态，讨论有关问题，考核各科室质量管理效果，并将考核结果及时反馈，以便及时改进工作中的不足。6、按照有关制度的规定，坚持业务领导周查房，病历处方日查季评，医技科室质控等，所开展的医疗质量管理工作应做记录，并存档备查，具体工作由医务科、质控办、感染科、护理部负责承办。（二）药事管理委员会工作制度1、药事管理委员会由主管院长、药剂科及有关科室负责人组成。2、每季召开会议一次，审定本院用药计划，讨论全院基本用药品种，制（修）订本院基本用药目录和处方手册等。3、每季组织委员会成员随机抽样检查临床医师一天的用药处方，审查处方合理性，统计合格率，指导、监督临床用药。4、定期检查药品质量和毒、麻、剧、限药物的保管使用情况。5、评定新老药物的临床疗效和不良反应，审定新药购入和制剂的生产，淘汰疗效差、副作用大的药物。6、审核本院新制剂质量标准和配制操作规程，组织开展临床药学研究及新药、新制剂的开发。7、研究医疗用药等重大问题时，应取得半数以上通过。8、药剂科负责委员会日常工作有关资料的收集、整理和存档备查。9、医药代表接待日制度①我院接待医药代表日定于每星期二的下午2:00—5:00，其余时间一律不接待。②接待日由两位药剂科主任共同负责接待工作。并有详细记录，再由药事委员会集体讨论。③医药代表不得去临床科室推销其产品，一旦发现有促销活动，立即停止该药在我院的使用。④为防止药品购销活动中的不正之风，接待医药代表必须本着公开、公正、公平为原则评价药品。不得收受红包和礼物，一经发现将受到法纪的严肃处理。（三）医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会的组成：本委员会由业务副院长、医教科、护理部、感染控制科、质控科和部分临床、医技科室负责人组成。2、医院感染管理委员会的任务：（1）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。（2）建立健全医院感染监控方案、实施细则、效果评价、奖惩办法和登记报告制度等，定期或不定期进行检查。（3）对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核、评价并提供技术咨询。（4）、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对全院职工进行预防医院感染的业务培训和防治知识的宣传。（5）对新建设施提出卫生学标准的审定意见,建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、分娩室、新生儿病室、治疗室等）保洁监控制度和措施，定期检查。（6）建立合理使用抗菌药物的管理办法。（7）发生医院感染重大事件时应立即逐级上报，并采取果断措施。（8）定期召开会议，对有关医院感染问题进行讨论、制订对策及措施。（9）组织有关人员开展监控工作，做好资料的收集和建档工作，按要求及时填报有关报表。3、会议制度：（1）定期（1—3个月）召开一次会议，遇到紧急情况随时召开会议。（2）会议由主任委员主持，主任委员因事不能出席会议时由副主任委员主持。（3）委员会设秘书一人，由感染控制科专职人员担任，每次会议应做好记录。（4）委员会成员应加强学习，健全管理制度，经常对全院职工进行预防医院感染知识的宣传教育。（四）病案管理委员会工作制度1、研究及制定病案管理办法和病案管理工作必须实现的计划目标等。2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。3、组织各种形式的病案质量检查，每季向医疗质量管理委员会提供病历质量检查结果及必要的病历素材。4、负责病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。5、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果，诊断符合程度和病案质量级别的确定，以及在病案工作中医务人员或科室之间发生的各种争议。6、定期听取病案管理工作情况汇报，并督促、检查、指导，促进我院病案质量不断提高。（五）设备计量管理委员会工作制度1、设备计量管理委员会在院长领导下，负责审定医疗设备的采购。监督医疗设备的使用、管理和维修，保证医疗、教学、科研工作的顺利进行。2、委员会成员由分管副院长、设备科、医务科、护理部等有关负责人组成。3、根据医院的发展规划和工作计划，审查、论证各科室提出的医疗设备器械的采购计划，检查、监督贵重仪器的管理和使用情况。4、组织有关人员对购入的贵重仪器、设备进行验收、鉴定，并做好验收记录，发现问题应及时与有关部门联系处理。5、严格贯彻实施计量法，推广使用法定医疗器具，监督计量器具周期检查制度的落实情况。6、定期召开会议，对医疗设备进行分析，根据效益的好坏分别给予奖励或调整。（六）经济管理及医疗价格控制委员会工作制度1、加强医院经济管理和医疗收费价格管理，严格执行国家各项财经政策和物价管理政策，精打细算，讲究效益，促进医疗卫生事业的发展。2、根据医院事业发展规划，制定医院经济管理方案，按照国家财务制度的规定，认真抓好各项收费管理，严格执行费用开支范围和开支标准，分清资金渠道，合理使用资金。3、认真抓好医院经济管理工作，定期进行经济分析，并会同有关部门做好经济核算工作，促进社会效益和医院经济效益的提高。4、加强物价管理，增强物价管理观念。严格执行深圳市物价局和卫生局制定的医疗卫生收费标准，并对有关常用的医疗收费标准和药品价格，实行明码标价，设“物价”投诉箱和投诉电话，接受群众监督。5、定期对本单位医疗收费管理制度和医疗收费价格进行审查，并抽查部分门诊处方和住院病历，核对划价准确性，防止乱收费和多收费的现象发生。（七）医院安全管理委员会工作制度1、贯彻“预防为主，管理从严，及时打击，保障安全”的工作方针，切实做好医院的防火、防盗、防毒、防爆等工作，保障医院的安全。2、定期对医院安全保卫工作进行检查，发现问题及时纠正，消除隐患，确保医院的安全。3、加强易燃、易爆等危险物品的管理，积极配合公安机关，开展各类案件的侦破工作。4、广泛宣传法律知识，提高干部职工的法律意识，加强安全防范工作。（八）输血管理委员会工作制度1、在院长领导下，做好输血管理“三统一”工作。2、指导临床用血、推广使用成份血，每季度检查各科血液使用情况，保证成份血用量占总用量的70％以上。3、指导血库工作，定期或不定期检查血库各项工作制度和操作规程的落实情况。做到合理用血、安全用血。4、对严重的输血反应及血源性感染疾病，应尽快作出处理意见，及时采取有效措施。5、随时了解血库血液质量及临床用血动态，负责大数量（一次输血2000ml以上／人）输血的审批工作。6、负责调查严重输血反应及血源发生感染疾病的调查处理。（九）爱国卫生运动委员会工作制度（1）在上级爱国卫生运动委员会的领导下，积极响应深圳市爱国卫生运动委员会的号召，并坚决执行政策和法规，坚持不懈地做好本院的环境卫生和卫生防疫等环境综合治理工作。（2）搞好医院的院容卫生、秩序和绿化美化，与上级签订“辖区门前三包”管理责任书，并监督各科室各部门“门前三包管理责任制”的落实情况。（3）分清各个部门的责任范围，实行奖罚办法，对责任制落实好的科室部门给予通报表扬，对表现突出的个人给予奖励；对责任制不落实的，视情节轻重给予警告、限期整改和通报批评，对责任人作一定的处罚。（4）每季召开一次委员会工作会议，发现问题及时整改；每半年对全院环境卫生进行一次大检查,以评分的形式登记在案；每年年终进行大检查大评比，奖励先进鞭策后进，保证各科室“门前三包”落实到位。（5）组建相应的保洁、维修。管理队伍，按照“门前三包”的要求和标准，确保管理范围的各项内容全面达标。（十）医疗事故技术鉴定小组工作制度1、鉴定小组由有经验、有权威、作风正派的副高职称以上的医务人员和职能部门领导若干人组成。对医院医疗缺陷作技术鉴定，即通过调查研究，分析原因，判定性质，做出科学结论。2、鉴定时，应遵循以事实为依据，深入调查，科学鉴定、弄清事实，查明原因、分清责任，受查阅的材料应包括：完整的原始病历，化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。3、审阅材料及鉴定过程中，如发现材料不全或情节不清，应要求有关单位补充材料，并对有关事实环节复查核对。4、召开鉴定会时，非鉴定小组成员或未被邀请的人员不得参加鉴定。鉴定小组成员中与本医疗事件有利害关系的人应当回避。5、鉴定应实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，实行少数服从多数。任何单位和个人不得干扰鉴定小组的正常工作，不得对小组成员进行威胁、引诱、辱骂、殴打。鉴定小组成员不得泄露鉴定情况。6、鉴定结论应包括病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者），同时通过鉴定，从中吸取医疗工作中的教训，以利提高医疗质量。7、结论意见以书面形式作出，经鉴定小组主任签字和医务科盖章后生效。医务科负责鉴定小组日常工作。四、各职能科室管理工作制度（一）院办公室1、院办公室工作制度医院办公室是院长具体办事机构，也是负责承上启下、联系内外的综合办事机构，着重做好：（1）负责起草全院性的行政工作计划、总结和报告（业务部门向上级业务部门的工作总结报告除外）。（2）负责综合工作，经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院长汇报，并提供改进工作的参考意见。负责起草、印发情况反映或工作简报等事宜。（3）具体安排各种行政会议，做好会议记录。对院长或行政会议的决定，要分别情况作传达督办。做到上情下达和下情上达，沟通行政科室之间某些工作方面的联系，并做好协调。（4）负责全院的文秘工作，做好上级机关来文的收发登记、传递传阅。立卷归档和保管利用工作。文件传递传阅要及时，拟办意见要恰当。领导批阅后要认真落实和催办，处理要有结果。（5）负责完成领导交办草拟的行政性文件，经院领导签发后打印、发出。（6）负责做好医院印鉴的保管使用，以及打字、复印，群众来信来访，安排接待外来参观及外宾等工作。（7）负责全院行政总值班人员的编排工作。（8）负责车辆的管理使用工作。2、印鉴的使用管理制度（1）使用范围：A．以医院的名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等。B．以医院名义外出联系工作的介绍信、证明信。C．工作人员外出进修、学习、出差的介绍信，由医教科负责审批并将项目填写清楚后到办公室加盖院公章。D．因公出差、开会等事宜的介绍信、证明信，均由有关科室负责人或主管院长签字后，办公室方可出具证明及加盖公章。（2）管理制度：A．印鉴应指定专人管理，使用时必须严格履行审批、登记手续。B．印鉴管理人员应有高度的责任心，工作中坚持原则。C．凡涉及重大问题的证明、介绍信等，必须经主管院长或院办公室主任签字批准后方可办理并要造册、登记，严禁出具空白介绍信。（3）印鉴的刻制和销毁：A.各科室的印鉴（包括行政职能科室）均需经院领导批准后由院办公室负责制发与更换。B．如因机构变动等原因该印鉴停止使用时，一律交回院办公室封存或销毁。C．需要销毁的印章，必须经院领导同意后方可销毁；销毁前应留下印模,并在销毁印章的文件上签字。3、文书处理及催办制度（1）所有文件材料均由院办公室专人负责签收、拆封、登记。（2）文件登记后应及时送院办公室主任批阅，然后按批阅意见分送有关院领导阅示。（3）领导批阅后，应根据批示及时传阅、承办。（4）凡限期办理的文件，应尽快传阅承办。并督促检查承办结果，紧急文件应在24小时内催办完毕。（5）文件传阅承办后按文件内容分类整理、保存，保证文件完整无损、安全，以便归档。（6）文书工作人员应有较高的政治理论和业务技术水平，工作中严格遵守保密制度。4、电话、传真、打印（复印）管理工作制度（1）凡因公使用直拨电话、传真机者，必须先经办公室批准后方可使用，并按规定做好登记。（2）所有打印、复印、誊印文件资料都必须先经本科室负责人审核，签名后送办公室，统一安排打印，紧急文件资料可优先打印。打字员不得直接接受打印材料。（3）凡送交打印的文稿，字迹要清晰并写明起草单位、打印数量，打印后一律由起草单位自行校对、装订。（4）打印、复印、誊印的文件材料应予登记。科研资料从科研经费中支出，私人及院外材料一律按市场价格（0.5元／页）收费，所收费用由办公室统一上交财务科，严禁复印私人材料，违者罚款。（5）复印材料一般只限于10页以内，超过10页以上者可行誊印（特殊情况除外）。保密文件不准擅自复印。（6）打字员必须严格遵守保密制度，对所打印的文件资料严守秘密，打印底稿及时销毁，严防泄密事件的发生。（7）非打字室工作人员不准随便进入打字室，因公事进入者严禁随便翻看打印材料。（8）注意节约用纸和其它文印用品，爱护机器。5、车辆管理使用制度（1）医院汽车班的行政、业务及车辆的使用、保养、维修等统一由院办公室管理。（2）专职司机负责车辆的使用和维修保养工作。（3）建立车辆出勤登记制度，司机不得私自出车。（4）用车单位应提前一天到院办公室办理派车手续，司机凭派车单出车。各部门不得以公务名义公车私用。夜间及节假日遇有特殊情况须紧急出车时，可由院行政值班人员直接派车。（5）救护车的使用由市120调度管理，实行24小时值班制。当班司机接到出车通知后1分钟内保证出车。救护车专供抢救运送病员使用。（6）司机和用车人员应严格遵守出车时间，无特殊情况不得随意更改出车时间和地点。（7）车辆平时应停放在指定地点，并做好检修、清洁保养和必要的消毒工作。6、救护车值班、交接班制度（1）救护车实行24小时值班制度，当班司机要坚守岗位，在司机值班房值班，接到急救指令1分钟内保证出车。（2）值班司机接班时要认真检查通讯设备是否处于正常状态，发现问题及时报告司机班长，确保急救指挥畅通无阻。（3）值班司机要严格遵守医院规章制度及作息时间，每天早上8:00准时到司机班交接班，不能按时交接班者，每一次将扣除一个月基本奖金。（4）交班司机在交班前应做好如下工作：①检查燃油、机油、水箱是否充足。②车辆干净、整洁，备用车胎、随车工具齐全、完好。③各类车辆证件、牌照齐全。④随车设备、担架完好、齐全。⑤认真填写救护车交接班记录本。⑥向接班司机交待车辆运行状况，如发现有问题，及时报告司机班长及时维修，保证车辆运行正常。（5）接班司机接班后应做好以下工作：①准时到司机班接班。②接班时认真核对、清点随车各类设备、担架、对讲机、收音机、备用胎、工具等。③认真检查燃油、机油、水箱是否充足。④发现问题及时报告司机班长，并协助及时解决，保证医疗急救工作畅通。⑤认真填写救护车交接班登记表及记录本。（二）信息健教科〈一〉信息管理1、信息管理工作制度（1）负责病案室、统计室、图书室和电脑室的管理工作。（2）根据院科目标责任制合约的有关条款，对全院各临床医技部门的信自管理工作进行监督检查和考核。（3）住院病历按《广东省病历书写规范》进行管理。并配合有关职能部门，做好病案质控工作。（4）及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。（5）开展就诊病人疾病发生的状态分析和对策，开展医疗质量和成本效益分析工作，供领导决策参考。（6）密切配合临床，订购收集和提供医学图书、刊物及一定的社会书刊，并定期进行医学情报检索。（7）负责全院电脑和计算机网络使用的论证、实施和日常维修，充分运用计算机进行信息管理。2、电脑室管理制度（1）电脑室工作人员须遵守计算机操作条例，确保电脑及其网络正常工作。（2）对全院电脑网络和电脑设备做定期维护，发现问题及时解决。（3）严格管理网络软件，所有终端机除特殊情况外，禁止使用软盘。任何软件（包括光盘）均需检查病毒后方可载入电脑。（4）保持电脑室的整洁，禁止在电脑室内抽烟和利用多媒体播放视听光碟。（5）做好保密工作，非本室人员不得使用电脑室的计算机。3、统计室管理制度（1）统计室负责全院医疗统计和分析工作。（2）建立和健全各种医疗登记和统计制度，协助和督促各有关科室执行。（3）定期收集各种原始统计资料，经核实后进行分类、保管和归档。（4）按有关规定，做好各种工作日报、月报、季报和年报，及时分送上级卫生行政部门、院领导及有关科室。（5）定期做好医疗工作数量、质量及成本效益的分析和研究，为临床和领导决策服务。（6）严格遵守保密制度，坚待实事求事的原则。5、病案管理制度（1）病案室负责全院住院病历的收集、整理、检查、装订、登记、归档和保管了作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。（2）每月l—10日出院病历在20日前集中，11一12日出院病历在30日前集中，21—30日出院病历在下月10日前集中。集中后的病历在归档前须经专职质控医师审核签字，由护士长或总务护士统一上交病案室。（3）病案室对回收的病历要逐份进行认真检查，凡填写不齐全和不符合要求者，要及进退回，限期补齐和改写。（4）检查合格的病历，统一以ICD—9和ICD09—3进行编码，然后将首页内容输入电脑，并在每月15日前按科室打出上月出院病人登记表，抢救病人登记表和死亡病人登记表。（5）凡直接从事临床、教学、科研的本院正式职工，因工作需要均可借阅住院病历。进修医师、聘用人员如所在科室有指定任务，应先经所在科室科主任批准，方可借阅。（6）借阅病历要办理手续，原则上只能在病案阅览室内阅读，不得带出病案室。借阅期间要妥善保管和爱护，不得在病历上标注、涂改、污损、撕页和丢失，如发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回，纠正，并要报告病案室负责人。（7）病人转往他院治疗需了解本院治疗情况，或涉及法律纠纷，需要病历做依据时，可凭介绍信经医教科、院办公室转批来病案室查阅、摘录或复制，原病历不得外借。（8）病案室工作人员应对病历内容保密、住院病历原则上永久保存、对封存病历，需专人负责保存，封存病历需经信息科长和医教科长共同签字方可索取与借出，借出时问不得超过两周。超过两周时，专管人员负责问借出人追回病历。7、医疗卫生信息报表管理制度（1）信息管理工作由分管院领导负责，信息科长直接管理信息报表工作。（2）各类医疗卫生信息报表的制发和填报，均应严格按照统计法律、法规中的有关规定办理。（3）各科室须有专人负责做好原始登记、统计和及时准确填写各类报表、统计卡。不得虚构捏造、漏报、重报、错报，保证报表的及时性、可靠性、正确性。（4）需按时完成日、月、季、年报表。日报须在第二工作日8时30分前填好，日报应于次月5日前填好，季报应于下一季第7天前填好。各科室制发或上报的各类信息报表，由制表人自审和签名，经科主任初审，信息科复核最后由院领导签发。（5）信息科每季度对本单位的各类信息报表质量进行检查和统计分析，并同时向院领导汇报检查分析情况。8、计算机网络系统管理制度（1）做好计算机硬件设备的保养、整洁工作；各人负责其专用的电脑设备保养、整洁工作，如设备发生故障、损坏应及时报告，进行维修，不得私自修理，以免造成更大损坏。（2）非计算机系统维护人员未经信息科负责人批准，不得在网络系统内拷入各类软件或在各类系统内下载各类软件，以免造成数据的丢失或者网络系统的重大破坏。（3）工作人员不得利用本院计算机设备为外单位或个人打印、开发软件、传输信息等活动并收取酬金。（4）为保护本院计算机网络系统的工作正常运行，未经信息科负责人同意不得随意让外单位人员使用本院的计算机设备及网络系统。（5）遵守计算机安全的各项法律、法规，不得在本院计算机网络系统内进行违反法律、法规活动，传播不法信息及其他不当活动。（6）日常工作范围内的数据及软件拷入，应注意防电脑病毒。（7）做好网络系统内有关信息、数据的保密工作。未经主管领导批准，不得对外发布、提供本系统内各类信息、数据等资源。（8）工作人员必须严格按操作程序使用计算机及其设备，下班前应关闭设备电源。（9）随时跟进电脑病毒流行发作情况及时作好应对措施。定期对重要数据进行备份，以防出现故障时引起数据资料等丢失。（10）严禁非工作需要用我院科文网终端进入互联网，以免引起病毒感染，影响系统正常动作。9、宣传栏管理办法（1）各科室对所属宣传栏的出版工作应有详尽的出版计划，并列入科室年度计划指定负责人。（2）各科室定期，按时采写出版内容。（3）各科室每期出版内容经科室领导审定后交给信息健教科排版印刷。（4）信息健教科印刷好宣传栏内容后相关科室协助更换。（5）出版内容应科学、健康、易懂。（6）各科室应维护好所管辖的宣传栏。（7）各科室如未按计划完成出版任务的扣发科室年终奖的百分之一，如因此引起上级检查点名通报的，加重处罚。10、光明医院病历复印及查阅有关规定按照卫生部2002年颁发的《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》有关规定。对深圳市光明新区光明医院病历复印及查阅作如下相关规定：（1）可复印病历的人员有：①患者本人或其他代理人；②死亡患者近亲属或其他代理人；③保险机构。公安、司法机关执行公务的人员，（2）由医教科按《医疗机构病历管理规定》验证申请复印病历人员的资格及证件，出具审查批准的证明。（3）病案统计科人员见医教科审批证明后按《医疗机构病历管理规定》的复印范围进行复印。可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（4）在架住院病历需要复印时，应由医教科审批,由病区指定专人负责携带和保管病历,并陪同患者或代理人到病案室复印，病案统计科人员见医教科审批证明后，按《医疗机构病历管理规定》的复印范围进行复印。由病人自行携带住院病历到病案统计科复印病历的，发生一次，扣当事人300元。（5）病历复印件经病案统计科人员及申请（或代理人）复印人员核对无误后，加盖证明印章并签字。（6）按照广东省物价局等有关部门文件规定，收取复印工本费。（7）公安、司法机关因办理案件，需要查阅病历资料的，由医教科审批，病案统计科人员见医教科审批证明后，提供病历并由我院人员陪同查阅。（8）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。本院医务人员因科研、教学需要查阅病历的，需经病案统计科主任同意后方可查阅，只能在病案室查阅，不许借出。在病案室查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。11、光明医院病历借阅管理办法为严格执行卫生部、国家中医药管理局关于《医疗机构病历管理规定》、国务院《医疗事故处理条例》等法规，加强我院的病历管理，特制定本办法。第一条病历借阅权限（一）参照卫生部2002年8月颁发的《医疗机构病历管理规定》第六条规定：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。（二）本院医务人员因科研、教学需要查阅病历的，需经病案统计室同意后方可查阅。科研和教学病历只能在病案室查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。（三）无权查阅病历的人员无权借阅病历。（四）如属病人或律师等外院相关人员需复印病历时，需通过医教科批准，病人及律师不得查阅原始病历。（五）符合第一条第一款，且为在编（含特聘）员工者，方可办理借阅手续。再次住院病人的病历，在岗收治医生在科室主任签字同意后，可办理借阅。（六）病历借阅需在医院网页上的网上办公或病案统计科网页完成《借阅病历申请》提交和审批后，方可进行借阅。（设想，供参考，将来实现后执行。）（七）每次借阅最多不超过五份病历。第二条病历借阅时限病历借阅时间一般不得超过2周。第三条病历借阅手续（一）先办理《借阅病历申请》手续经相关人员审批。（二）到病案统计科递交《借阅病历申请》审批结果。（三）病案统计科工作人员审核借阅者资格后，借阅者办理好电脑登记并填写好病历示踪卡，经病案统计科工作人员核对后方可带走病历。第四条病历归还（一）将所借病历交病案统计科工作人员，经检查无误后，注销借阅登记。借阅人须核对电脑借阅记录并完成注销手续。（二）所有外借病历未办理续借，均应在14日内归还。（三）外借病历应保证其资料的完整性、一致性，不能任意修改其中内容。同时不得撤换已钉好的装订针。第五条对科室或个人，病历借阅后发生如：愈期不归还、遗失、所借病历被撤换或重新装订等情形，病案统计室将按医院规定进行罚款，同时半年内只限定在病案室查阅。12、出院病历归档规定（1）出院病历由各临床科室医务人员按照卫生部2002年颁发的《病历书写基本规范》及广东省卫生厅2003年8月下发的《广东省病历书写规范》的要求，在规定的时限内完成全部医疗文书的书写、完整的首页填写、统一连贯的标注页码及按照我院病历质量管理要求完成质量检查后，派专人送交病案统计科。（2）病历归档时间：患者出院3日内、死亡病历7天内（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）由专人交到病案统计科并与病案统计科人员作好病历归档的交接签字手续，作好相关登记。病案统计室人员应按规定对回收的病历作好回收登记，并核对出院人数、病人姓名、出院科室。（3）病历归档延迟的处罚：病历延迟上交超过规定时间的科室，上报质控科，作相关处罚。情节恶劣的，追加质控扣分。若病历延迟回交超过次月7日影响全院统计报表的上报，取消其科室病历的评奖资格并按每份病历实际发生费用上报财务科扣除其科室收入。（注：每月10日为区、市卫生局上报统计报表和病历首页资料的截止日）。（4）遗失出院病历每份病历扣3000元，相应法律责任由遗失者承担。13、光明医院急诊死亡病历管理办法（试行）为进一步规范和更好地做好急诊死亡病历的管理、保存医学证据，制定如下管理办法：（1）病人来院后或病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡的病历记录资料为我院急诊死亡病历。（2）急诊死亡病历在患者死亡后责任医生负责整理病历，责任医生所在科室做好质控工作。（3）责任科室质控人员要给门诊病历归档并编号（编号规则为死亡或出院当天的年月日时分如200505170924，12位数组成）。（4）急诊死亡病历在患者死亡后7天内交到病案室（应完成死亡病例讨论填写有关死亡资料）。（5）病案室接收急诊死亡病历时与送来科室做好交接登记，确认后双方在病历袋封面上签名。（6）病案室接收后做好归档保存目录（内容为病案号，姓名，性别，年龄，诊断，存档位页码）。（7）病案室做好急诊死亡病历的借记、复印、归还管理。14、住院病历质量管理规定为加强对我院住院病历的质量管理，提高我院住院病历质量，特制定本规定如下：（1）《广东省病历书写规范》（2003年8月版）为我院病历书写质量的评价标准。（2）病历的责任科室为出院科室，对于转诊后病人的病历发现有原科室的问题，出院科室应告知原科室派相关人员加以修改，通知后不去修改的由原科室负责，责任科室应上报质控科，质控科直接按乙级病历处罚。（3）制定院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督。（4）科室自查①所有出院病历均需经科室质控员检查评分方能归档；②科内必须审核每一份出院病历，但审核的时间和形式由科室自己定，并把存在的问题记录在质量管理登记本上；病案室要求出院病历必须在患者出院3天上交给病案室，死亡病历7天内回收（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料），如果超过了规定的时间，病案室在次月的10号以前上报质控科进行相关处罚。③查房时，上级医师必须对病历加以检查，发现问题及时给予指正；④每月10号前各科质控员将上月自查的10份病历结果上报到质控科。（5）病案室检查病案室在病历归档后，要对病历首页和病历的完整性、顺序再进一步检查，发现首页有3处以上未填写的病历统计好，应在次月的10号以前上报质控科。（6）院级检查①院质量管理委员会、质控科不定期对归档病历和在架病历进行抽查；②质控科每季度组织一次全院质控大检查，必须对病历进行抽查，其中死亡病历为必查项目。③每季度组织一次全院性的病历讲评活动，若发现乙级和丙级病历仍按相关的办法执行。④每月一次院长带队查房，要求抽查三份在架病历。（6）奖惩办法①

院质量管理委员会、质控科不定期地抽查及每季度的全院质控大检查中发现的不合格病历，每份乙级病历扣款200元，每份丙级病历扣款1000元。比例按经管医师70%、上级医师20%、质控员和科主任各5%。②对每季度全院性质控抽查病历检查，以最后得分为准，进行评比产生2名优秀科室，奖金为1000元。对每月的病历自查结果不按时上报的科室和因病历延迟回交到病案室，超过次月7日，影响全院统计报表的上报科室，甲级病案率＜90%或出现丙级病历的科室，取消其科室的评奖资格。注：以前有关病历管理规定若有冲突，以本规定为准。〈二〉健康教育l、健康教育工作制度（1）在分管院长的直接领导下，制定全院的健康教育工作计划；并负责健康教育网络（包括社区健康教育）的组织管理、技术指导和方案实施。（2）负责全院健教栏目、专栏、电视网络及标语宣传和全院性会议会场的指导设计落实等工作。（3）认真贯彻落实《深圳市卫生系统健康教育工作暂行规定》，对全院健康教育工作进行总结、评比和评价。（4）组织本院医务人员参与各级社会性健康教育活动。督促检查各部门（科室）及社区健康服务中心的健康教育和控烟情况。（5）计划和组织全院医务人员的健康教育培训和兼职健教员的业务培训，以使掌握必要的传播手段和技巧。（6）树立为医疗、教学、科研第一线服务的思想，协助各科室开展“科教兴医，科技兴院”的工作。（7）做好新闻单位来院采访人员的接待工作。（8）爱护各种宣传器材，做到小心使用，妥善保管。（9）开展理论研究、课题设计;指导各部门（科室）健康教育效果评价。（10）实施健康教育工作报表制度。2、门、急诊健康教育制度（1）门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育,在候诊室醒目位置设立闭路电视和健康教育专栏，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。（2）门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。3、病区健康教育制度（1）各临床业务科室主任必须重视并主管住院健康教育，将此项工作纳入岗位责任制；住院区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患（或家属）座谈会或咨询会，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人入院、住院和出院过程中的健康教育工作。（2）医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施；开展和指导护士开展本科室健康教育效果评价。（3）责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈病人信息；协助医生开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、随访等；开展效果评价。4、社区健康教育制度（1）医院所属社区健康服务中心主任必须重视并主管社区健康教育工作，严格按照《深圳市社区健康服务工作方案》中有关健康教育的规定，完成各项健康教育任务；结合法定宣传日在社区开展宣传活动；对老人、妇女、儿童、慢性病人、康复病人以及社区企业职工等进行经常性的人群教育；以电视、健康教育专栏、居民座谈会、热线电话、家庭访谈等方式，满足社区居民的健康需求；督促全科医生和护士把健康教育贯穿于健康服务的全过程。（2）全科医生在门诊、家庭病床、巡回医疗、康复指导、心理咨询、医疗咨询等诊疗过程中，有针对性地开展健康教育和行为指导，并交由护士督促实施；开展社区健康教育效果评价。（3）护士协助全科医生实施健康教育和行为目标，并在导医、咨询、特殊护理、临终关怀等方面进行全方位的健康教育，填写健康档案，协助全科医生开展健康教育效果评价。（三）人事科1、人事科工作制度（1）由医院办公室主任负责主持人事科各项工作，人事干事负责管理人事日常工作。（2）科室人员应经常深入临床、医疗第一线，进行调查研究、分析和解决问题，会同有关人员，做好各类人员的政治思想工作。（3）科室同志要团结协作，互相帮助，积极主动承担各种临时工作，保证各项工作按时、按质、按量完成。（4）工作认真负责，待人热情、和蔼、文明礼貌。（5）执行人事工作法规，完成各项工作任务。2、人事管理工作制度人事管理工作必须认真贯彻执行党和国家人事工作政策、制度及有关规定。坚持党管理干部原则，严格遵守上级组织、人事部门关于干部管理权限和干部任免程序的规定，实行干部、人事管理工作科学化、规范化和民主监督制度化。（1）本院领导管理体制是实行院长任期目标负责制、科室科长（主任）责任制。（2）为了维护本院的合法权益，根据上级有关规定，结合本院实际，本院职工（含离退休人员）不允许从事第二职业,不允许从事业余兼职服务，不办理停薪留职。（3）医院实行五天工作制。职工必须服从安排，以每天二十四小时，每班8小时，分三班制轮转值班。4、职工继续教育管理规定（一）工作原则：职工继续教育作为医院工作一项重要任务，纳入医院总体计划，结合医院近期及远期发展需要，制定计划，保障落实，持之以恒、长抓不懈。以在职培训为主要手段，不断补充、更新、拓宽专业技术人员的专业知识，提高专业水平与专业技能。（二）有关规定：（1）具有初中级专业技术资格的人员，统一持由市人事局印制的《深圳市专业技术人员继续教育证书》；具有高级专业技术资格的人员统一持由广东省人事厅印制的《广东省专业技术人员继续教育证书》。（2）学习形式列为：国内培训、出国培训、出国进修、出国考察、学术报告、学术讲座、学术会议、研讨会、研修会、自学等形式。1）专业技术人员每次接受继续教育形式、课程时间及成绩，均应由主办单位、培训单位登记签章。2）自学形式是指专业技术人员有计划、有内容、有进度的职业自修学习。自学时间最多按五天计算。（3）凡报考以及申报评审专业技术资格或续聘专业技术职务的专业技术人员应具备以下条件。1）每年接受继续教育累计时间不少于15天；2）通过由市人事局组织有公修课程的考核；3）通过计算机知识应用课程的考核。（4）每年底前由业务主管部门作出下年度专业技术人员继续教育计划，经院领导班子会议审核通过。其计划原则：1）努力创造更多的机会与条件，以保证专业技术人员接受规定的培训学时与内容。2）初级专业技术人员，原则上在其资格期内轮流到上级医院进修或短期培训。3）晋升副高、正高级专业技术资格的专业技术人员到省级继续教育基地接受两个以上不同内容课题的培训。（5）做好所需图书资料的准备工作。5、岗前教育制度（一）医院对每年分配到岗的职工实行上岗教育。岗前教育为脱产集中培训，时间不得少于一周。（二）岗前职业教育主要内容：（1）政治思想教育；（2）医疗卫生事业的方针政策教育；（3）医德医风、职业道德教育；（4）工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；（5）医院概况与发展前景；（6）现代医院管理和发展的有关内容。（三）岗前教育经考核合格者方可上岗。（四）其他散在调动职工，要依据本制度进行自学和考核。（五）岗前教育集中培训应与试用期教育相结合，作为转正定级一项重要依据。6、关于调入人员工资与奖金发放的管理规定（1）调入人员工资发放原则以报到即日计发。（2）调入人员的个人生活等事务，请于报到前处理妥善。凡前来院人事科报到者，均给予一日整休时间，且计作上班。需增加整体时间者，可按规定办理请休事假手续，以事假处理。（3）调入人员当月奖金（全勤奖金、职务月奖金）按其报到实际时间计，凡月全勤者可领发全勤奖；职务月奖金以实际出勤日计发。（4）属在聘人员调入者，其个人办理调动所需时间，不得计作正常工作时间，应以事假方式或个人轮休方式处理。同样享受一日整休。（5）调入人员的节日补助及其他福利补助的领发，原则按调入时间以季度累加计发。每跨一季度增发其有关节日补助费总金额的25％。调入时间跨入第四季度者，即可享受有关补助费全额。7、专业技术人员、管理人员辞职、辞退管理办法（一）辞职：1、符合下列情形之一者，可以辞去现职。（1）在本岗位用非所学，用非所长或其它原因使用不当，不能充分发挥特长。本人又无法调出或领导不批准调出；（2）进行优化组合或撤并等原因出现的富余人员；（3）其它正当理由的。2、符合下列情形之一者，可以辞去公职。（1）创办民间科技企业和私营企业的，以及从事个体经营的；（2）到香港、澳门、台湾地区或国外定居的；（3）其它正当理由的。3、辞退程序：（1）个人提交辞职申请报告，并填写《深圳市事业单位专业技术人员和管理人员辞职申请呈批表》。（2）院领导班子会议研究通过，由人事科上报主管组织人事部门批准。在批准一个月内为申请辞职人员办理有关手续，发给《辞职证明书》。（3）申请辞职者如同院方曾签订合同，必须履行合同条款，方可办理辞职手续。（二）辞退：1、有下列情形之一，又不构成开除处分或刑事处罚的，院方可以将其辞退。（1）年度考核不能完成工作任务，又不服从组织另行安排或重新安排工作后，在一年内仍不能完成工作任务的。（2）因调整合并或缩减编制需要减员，本人拒绝组织另行安排工作的；（3）无正当理由连续旷工时间超过十五天，或一年内累计旷工时间超过三十天的。（4）损害单位经济权益，造成严重后果的。（5）严重违背职业道德，给单位造成极坏影响的。（6）无理取闹，打架斗殴，采取恐吓威胁手段要挟领导，严重影响工作秩序和社会秩序的。（7）有徇私舞弊、盗窃、赌博、嫖娼、卖淫、吸毒行为的。（8）违反工作或操作规程，发生责任事故，造成严重经济损失的。（9）犯其他严重错误的。2、辞退程序：（1）院行政领导提出书面辞退建议，说明辞退理由和事实依据。（2）辞退建议应通知被辞退人，向其告之辞退事由，允许其提出异议和申辨。（3）院领导班子讨论，并按人事管理权限进行审批。（4）对决定辞退的，由人事科为其办理辞退手续，发给《辞退证明书》。3、辞职和辞退人员已按福利商品房价格购买公产房或租用公产房者，在办理辞职、辞退手续时，应同时按市政府有关规定办理所住房屋处置手续。4、被辞退人员属于辞退第（一）款第（1）（2）条之一者，辞退单位发给被辞退人辞退费，标准为：从本人被辞退时上一个月基本工资额为基数工作年限，但最多不得超过基数的十二倍。13、关于在职专业技术人员读书深造的有关规定根据医疗卫生事业发展的需要，为鼓励在职专业技术人员不断学习，