应用永久置管血透的护理体会by北京协和医院夏京华July

北京协和医院夏京华应用永久置管血透的

护理体会血管通路是血液透析病人的生命线特别对于永久性插管的患者来说，导管通常是患者最后可用的血管通路 DOQI临床实践指南关于静脉通路（2000年）的规定是永久插管只适用于建立其他类型的血管通路均失败的患者。应用永久置管进行血液透析的慢性肾衰患者比例应小于10%。(美国为24%）

与动静脉内瘘相比，即使非常注重对永久置管的护理，与永久置管相关的并发症的发生率还是非常高的。常见的并发症有感染、血栓、导管的狭窄或堵塞、导管移位和中心静脉狭窄。必须加强对永久置管的护理，降低相关并发症的发生，延长导管的使用寿命。两种血液透析血管通路的优点和缺点

永久置管动静脉内瘘

通路建立便捷++++

感染

++++

并发症的发病率和死亡率

++++

血管通路的保存周期

+

+++

费用

++++

*最高（+++），最低（+）

永久置管透析的血流量标准K/DOQI指南通过对透析机血泵的转速的评估，将透析时的血流速度定为最小是300ml/min，并且认为如果血流速度小于300ml/min就可视为插管功能不良。永久置管的再循环低于普通深静脉置管，透析充分性低于动静脉内瘘。如保证血流量大于200ml/min，可以达到透析充分性要求。与血管通路相关的健康教育应该在患者

开始血液透析治疗之前

现状很多患者已经开始进行血液透析却非常缺乏血管通路的相关知识。在血管通路的使用早期各种相关并发症的发生率非常高，严重影响了透析患者血管通路的使用寿命，甚至使血液透析治疗无法进行。所以从事血液透析工作的医务人员应该在患者开始血液透析之前对患者进行宣教提高他们对管路的自我护理能力。对患者进行永久置管的宣教时，首先让患者树立这样一个概念：永久置管虽然可以保留一段较长的时间，但仍不是永久的血管通路而是一种临时通路。在建立永久插管后仍应积极的制定建立永久通路（动静脉内瘘或动静脉移植物内瘘）的计划。永久置管感染的原因与永久置管相关的感染包括插管穿刺点的感染，隧道的感染或血管内导管的细菌感染。感染是导致患者拔管的最主要原因。易引致导管感染的因素：患者自身原因（糖尿病肾病）引致感染的途径多由于患者自身皮肤菌群进入静脉穿刺处及导管外段、导管连接部位的污染、透析过程中导管腔的污染或使用导管输液。

导管感染的预防手术室插入导管，无菌操作。在透析过程中连接和断开导管时，操作者和患者都应戴口罩。在连接和断开导管前，连接处要严格消毒。导管的管腔和顶端不要长时间暴露在空气中。严禁通过导管输液。每次透析结束后，导管出口部位应严格消毒，使用干燥的无菌敷料覆盖。不要使用透明膜，不透气的敷料易引起出口处细菌的种植。洗澡要选择淋浴，可先用透明膜覆盖，洗澡后立即消毒导管出口部位，更换新敷料。预防性使用抗生素：对于可能产生菌血症的操作(牙科操作、结肠镜、逆行胆管胰腺造影等），应预防性的应用抗生素。感染的诊断和处理导管感染、隧道感染、全身感染导管出口外部皮肤出现红肿或结痂，可抗生素治疗。如出现全身感染表现（白细胞高、体温38°c以上），抗生素治疗后仍存在感染，必须拔管。血培养阳性，要拔除插管。隧道感染时插管出口处经常会流出脓性渗出液，并且沿隧道有疼痛感或皮肤发热。如果抗生素治疗满2周后仍存在感染，需拔管。有些患者可能有其他感染灶（肺炎、尿路感染、伤口感染），要认真鉴别。可进行血培养、放射学检查。治疗感染的同时要对插管进行持续性监测。对于永久性插管的患者来说，导管一般是患者最后可用的血管通路，因此应尽量挽救。及时给予抗生素的治疗。但抗生素治疗后仍存在感染的患者，应拔除导管。如感染症状消失，应定期进行血培养继续进行监测。插管感染的并发症如果拖延了永久置管感染的治疗时间，会导致严重的并发症。常见并发症：心内膜炎、骨髓炎、化脓性血栓性静脉炎、脊髓硬膜外脓肿。

导管功能不良的原因及处理导管移位调整位置或更换导管形成血栓导管内血栓导管顶端血栓纤维蛋白套和附壁血栓血栓的处理导管内血栓可用尿激酶管腔内注射，进行溶栓。导管顶端血栓需进行全身溶栓治疗。纤维蛋白套和附壁血栓表现为：盐水注入容易抽出困难。全身溶栓、更换导管。长期使用抗凝药物。中心静脉狭窄、形成血栓原因:由于插管部位血管内皮完整性受损引起各种内皮生长因子释放所致。症状:可引起手臂水肿也可无症状。处理：早期抗凝。血管成形术、放置支架。一部分患者由于永久置管引起中心静脉狭窄，导致回流心脏的静脉完全堵塞，致使上肢不能建立动静脉内瘘

永久置管观察要点血透时护士要密切观察永久置管的使用情况，每次要进行评估。通过对透析过程中的血流速度、静脉压和动脉压的监测，可以了解永久置管的运行情况。任何参数的改变都会提示永久置管潜在的问题。流量不足、静脉压增高或者动脉压降低的情况都提示插管血流不通畅，应引起足够的重视，及时进行检查和处理。血透过程中如果血流量不足可将动静脉反接或改变患者的体位。但要积极查找原因。永久置管患者宣教重点首先让患者了解永久置管的基本工作原理，调动患者积极性，主动参与对管路的护理。指导患者如何避免感染至关重要。每次透析后要消毒导管出口处、更换敷料，回家后应注意保持敷料的清洁干燥。皮肤瘙痒可涂抹止痒乳膏或润肤油，避免搔抓导管穿刺点的周边皮肤。在透析开始和结束时，应指导患者戴口罩。现状协和医院血液净化中心现有永久置管患者25人，占全部规律血透患者的11.4%。导管平均使用时间为月，最长使用时间为35月。严格掌握插管适应症血管条件相对较差的病人采用永久置管作为过渡，同时做动静脉瘘，待动静脉瘘成熟可使用后拔除导管（一般6-12月）。规范操作：透析前后络合碘消毒管口、肝素帽一次性使用、置管和使用导管的每一个环节都应严格无菌、规范及熟练操作。导管皮肤出口处保持干燥清洁并用3M敷料固定。无论在医院透析还是在院外都要求患者必须注意局部卫生，勤擦洗、换药，必要时每日换药密切观察、及时治疗注意体温和皮肤导管出口部位，出现发热、局部渗液、红肿，排除过敏因素，应考虑到导管相关感染，可于局部加强换药、涂抗生素软膏。一旦怀疑导管感染，立即停止使用导管，并及时抽取导管动静脉两端内容物培养并作药敏试验，应用敏感的抗生素。抗生素使用方式:导管内封管（抗生素+肝素，注意配伍禁忌）、静脉输入或导管内输入（最好动静脉端均输入）。疗程正规。导管封管方法肝素盐水封管浓度为3125u/ml剂量：按插管容量推入手法