员工福利综合手册

职员福利保险服务手册（）光大永明人寿保险有限企业光大永明人寿介绍光大永明人寿保险有限企业成立于4月22日,由含有逾百年海外寿险经验加拿大永明金融与实力雄厚中国光大集团携手组建,总部设在天津,是中国北方第一家合资寿险企业。外资股东加拿大永明金融加拿大永明金融是当今世界最大保险和资产管理企业之一,在金融服务领域一直处于领先地位。1998年至今,连续六年荣登“财富全球500强”。截至底,管理资产达3874亿加元。作为全球最大保险和资产管理企业之一,永明金融自1865年开始,在加拿大、美国、英国、中国香港、菲律宾、日本、印度尼西亚、中国、百慕大等世界关键市场开展业务,为个人和企业用户提供广泛储蓄、退休、养老金、人寿和健康等保险产品和财富积累。作为团体保险经营先锋,仅在加拿大本土,永明金融就为10,000余企业5,000,000余职员提供全方面优质团体保险服务,永明金融是加拿大最大团体养老金提供商,拥有近三分之一市场份额。在短险领域,永明金融也有不俗表现,,永明金融短期保障类产品保费收入达52亿加币（约合360亿人民币）。国际保险企业评级机构对加拿大永明金融评级结果以下: 标准.普尔:AA+穆迪:Aa2阿尔费雷德.贝斯特:A++中方股东中国光大集团中国光大集团是中央管理国相关键骨干企业。自1983年成立以来,经过20多年努力,现已发展成为以经营银行,证券,保险,投资管理等金融业务为主特大型企业集团。截至底,集团总资产5535多亿元.展望和使命我们展望成为中国在提供职员综合福利方案方面处于领导地位合资寿险企业之一。我们使命帮助中国职员取得综合职员福利使她们得到最好经济保障。索引序言…………………….4第一部分保险须知…………………….5第二部分保障内容…………………….6第三部分疑问解答…………………….8第四部分理赔资料及注意事项………12第五部分理赔服务步骤及承诺………14第六部分理赔申请书填写……………19附件一:残疾程度与保险金给付百分比表……………20附件二:烧烫伤保险金给付表………21前言尊敬用户:您好!感谢您参与光大永明人寿保险有限企业为您提供福利保险,我们将依据与松下北京企业签定保险协议为您提供保险保障。为了使您能够愈加好地享受职员福利保险服务,中软和光大永明人寿保险企业共同编制了本手册。本手册对您享受保障范围及我们提供服务作了具体说明。请仔细阅读并了解本福利保障计划权利与义务,若您对本手册内容有疑问,请向本企业用户服务中心查询。咨询电话:-8232备注:本手册仅为职员福利介绍及索赔指导,未尽事宜以双方所签协议为准。第一部分保险须知一、保险期限1月二、参保人员范围职员(被保险人)职员儿女(连带被保险人)——出生满60天且已出院至22周岁儿女。三、保险责任列表一、职员福利保障计划（人民币为货币单位）保险项目保险责任保险金额意外险通常意外意外身故10万意外残疾意外烧烫伤公共交通意外飞机50万火车及轮船30万汽车10万门诊医疗免赔额为0元;报销百分比为100%;2万住院医疗免赔额为0元;报销百分比为100%;5万女性生育免赔额为0元;报销百分比为100%;8000儿女保障计划（人民币为货币单位）保险项目保险责任保险金额门诊医疗出生60天-22岁儿女免赔额0元;报销百分比为50%10000住院医疗免赔额0元;报销百分比为50%注:门诊、住院、公共保额保险责任是以现行《北京市基础医疗保险要求》,《北京市基础医疗就医管理暂行措施》,《北京市基础医疗结算措施》,《北京市基础医疗保险用药报销目录》,《北京市基础医疗保险诊疗项目报销目录》及《北京市基础医疗保险医疗设施目录》等为依据。第二部分保障内容一、意外伤害保险1、被保险人遭受意外事故,并在180天内所以原因造成身故,受益人可取得保险金10万元赔偿。2、被保险人遭受意外事故,并在180天内所以原因造成残疾,被保险人能够取得10万元乘以该项身体残疾所对应给付百分比赔偿。给付百分比详见附表《人身保险残疾程度与保险金给付百分比表》。3、被保险人因遭受意外事故造成烧伤或烫伤,按烧烫伤程度给付不一样百分比烧烫伤保险金,给付标准请见附表《烧烫伤保险金给付表》。以上各项保障每年度每人累计保险金额最高10万元。二、公共交通意外保险1、被保险人以乘客身份搭乘陆路、水路或航空公共交通工具时,或在学校或医院发生火警时遭受意外事故,并在180日内所以原因造成身故,受益人可取得保险单载明公共交通意外伤害保险金。2、被保险人以乘客身份搭乘陆路、水路或航空公共交通工具时,或在学校或医院发生火警时遭受意外事故,并在180天内所以原因造成残疾,被保险人能够取得保险单载明保险金额乘以该项身体残疾所对应给付百分比赔偿。给付百分比详见附表《人身保险残疾程度与保险金给付百分比表》。3、被保险人以乘客身份搭乘陆路、水路或航空公共交通工具时,或在学校或医院发生火警时遭受意外事故造成烧伤或烫伤,按烧烫伤程度给付不一样百分比烧烫伤保险金,给付标准请见附表《烧烫伤保险金给付表》。以上公共交通意外保险保障每年度每人保险金额最高为飞机50万元、火车及轮船30万、汽车10万元。三、补充医疗保险（一）企业职员1、门（急）诊医疗保险被保险人因遭受意外事故或疾病在社保指定医院门急诊接收诊疗,在诊疗期间支出、符合当地城镇职员基础医疗保险相关要求实际医疗费用按100%百分比向被保险人给付保险金。被保险人门急诊医疗保险金累计给付以保险金额2万元为限。2、住院医疗保险被保险人因遭受意外事故或疾病在社保指定医院住院诊疗,在住院诊疗期间支出、符合当地城镇职员基础医疗保险相关要求实际医疗费用按100%百分比向被保险人给付保险金。被保险人住院医疗保险金累计给付以保险金额5万元为限。3、女性生育保险被保险人在符合国家计划生育法规条件下因人工流产、一次生育妊娠或分娩在医保定点医院诊疗,所发生符合社保要求范围内合理医疗费用（不包含婴儿费用）按100%百分比给付生育医疗保险金。被保险人医疗保险金累计给付保险金额8000元为限。（二）职员儿女1、门（急）诊及住院医疗保险隶属被保险人因意外伤害或疾病,在社保指定医院进行门诊急诊或住院诊疗所发生合理应由被保险人负担诊疗费、检验费、手术费、药费、住院医疗费,在扣除人民币0元免赔金额后,按50%给付医疗保险金。累计给付达成其保险金额10000元时,该隶属被保险人保险责任终止。第三部分疑问解答一、被保险人能够在什么医院就诊？1、被保险人以参与社保时指定医院（指:社保蓝本上医院）及社保认可不需指定A类医院及二级以上专科医院、中医医院为准;2、儿女定点医院为全部社保认可公立医院;3、若因指定医院条件限制,被保险人需转至非指定医院诊疗时,必需经原诊疗医院出具转院证实并经乙方同意后,光大永明负责给付保险金。4、被保险人在外地患急性病期间,能够在当地域、县级以上公立医院就诊（需加盖急诊章）。5、被保险人因意外事故及急性病造成首次门诊急诊诊疗时,能够在非指定医院进行,但后续诊疗必需到指定医院进行。6、各医院外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房发生全部费用,光大永明不予赔偿。注:16家A类医院:宣武医院、北京友谊医院、北京同仁医院、北京朝阳医院、北京协和医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京积水潭医院、广安门医院、北京市健宫医院、房山区良乡医院、中日友好医院、北京中医医院、北京大学首钢医院、大兴区人民医院。二、哪些是保险企业不予负担责任？因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾、烧烫伤、或者发生门（急）诊、住院医疗费用支出,保险企业不负给付保险金责任:1、投保人或被保险人有意隐瞒、欺诈行为;2、投保人、受益人对被保险人有意杀害、伤害、患病;3、被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕;4、被保险人殴斗、醉酒、自杀、有意自伤及服用、吸食、注射毒品;5、被保险人因精神疾患造成意外及死亡;6、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证机动交通工具;被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药品;被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动;被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间;被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;爆炸、核辐射或者核污染。被保险人因流产、分娩造成死亡、残疾;被保险人因整容手术或者其它内、外科手术造成医疗事故;15、被保险人通常健康检验或疗养、康复、以及以捐献身体器官为目医疗行为;16、被保险人避孕、绝育手术、诊疗不孕症、人工受孕及由此造成并发症、但意外伤害所致流产、分娩不受此限;17、北京市医疗保险管理部门要求（含公费和劳保）不予结算医疗费用或正在实施自费项目和药品部分费用;被保险人在非指定医院就诊发生门诊及住院医疗费用。被保险人支出医疗费用中依法应由第三者赔偿部分,但肇事者逃逸或无赔偿能力除外。被保险人在中国大陆境外（含港、澳、台地域）医疗费用。牙科报销说明？被保险人牙科诊疗,需携带《医疗保险手册》去社保指定医院、A级定点医院和定点专科医院就医,其报销标准按北京市医保要求诊疗价格报销。拔牙诊疗项目能够报销,但超出标准价格部分不予报销。补牙诊疗项目按医保要求报销项目及价格报销。若您不出示《医疗保险手册》就医,口腔医院不提供诊疗明细,所发生诊疗费用不予报销。洗牙、做冠、镶牙、义齿、喷沙等不予报销,凡属于美容性质诊疗及进口材料不予报销。四、什么是急诊？高热（成人发烧38.5℃,儿童39℃）;急性腹痛、猛烈呕吐、严重腹泻;多种原因休克;昏迷;癫痫发作;严重喘息、呼吸困难;急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常;高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;多种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;多种急性中毒（食物或药品中毒）,多种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）;脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其她急性外伤;多种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;五官及呼吸道、食道异物;急性眼痛、眼红或眼肿,忽然视力障碍者以及眼外伤;其她危、急、重病者均应给予急诊。五、本保险受益人是怎样指定？身故保险金受益人为法定受益人;残疾及烧烫伤保险金受益人为被保险人本人;医疗保险保险金受益人为被保险人本人。六、每次就诊有开药量限制吗？门诊一次性开药量在7天内;急诊开药量在3天内;特定慢性病一次性开药量在14天内。七、什么情况会造成延赔或拒赔？索赔资料不齐全:如未提供病历或处方,或提供了病历,但未具体注明病情、药品名、具体用药量等信息,光大永明无法进行审核,需补齐资料后重审。为避免赔付周期延长,请在就诊时提醒医生将用药具体情况在病历上清楚写明。重写或补写病历,需要医生在补充信息后加盖医院医务处公章。病历和收据项目不符:如病历上有输液或检验、化验等项目,不过收据上没有该项对应收费项目等。注射或输液费用收据不是由同一家医院开出:如在一家医院看了病、进行了首次注射和输液后,后续费用在另外一家医院发生,这么会造成收据金额和实际发生费用或项目有不相符合情况。请在同一家医院注射诊疗。收据姓名有误或病历日期有改动:收据上姓名若有误,必需由医院更正后加盖医院收费章;病历日期上有改动,请立即请就诊医生署名且加盖医务处公章。处方及各项检验汇报上没有性别、年纪资料,提议职员自行查看。八、可不能够到药店买药？被保险人在进行门诊急诊诊疗时不许可外配药,若该指定医院没有处方所开药品,在得到该医院门诊办公室、医务科或其它相同职能部门签章认可后,可外配药。九、门诊社保报销与商保报销怎样衔接？商业保险报销是社保报销后合理药费、检验费、诊疗费等有机补充。医疗费用(元)社保报销百分比社保报销金额（元）保险企业报销金额（元）0-00*100%=-250%0*50%=1000010000*100%=10000十、女性生育保险保险企业保险期间？保险企业对于在保险期间内（1月1日-12月31日）被保险人发生合理生育保险费用进行报销,在保险期间外医疗费用不予负担报销。

第四部分理赔资料及注意事项一、意外伤害保险公共交通意外保险1、意外身故1）团险理赔申请书2）受益人户籍证实或身份证实3）公安部门或者保险企业认可医疗机构出具被保险人死亡证实书;如宣告死亡提供宣告死亡证实文件4）被保险人户籍注销证实5）与确定保险事故性质、原因、伤害程度等相关证实和材料2、意外残疾及意外烧烫伤1）团险理赔申请书2）被保险人户籍证实或身份证实3）保险企业认可医疗机构出具被保险人残疾程度判定书4）与确定保险事故性质、原因、伤害程度等相关证实和材料二、补充医疗保险及生育保险1、门（急）诊医疗1）团险理赔申请书（附后）2）门急诊病历原件或复印件（含关键症状、诊疗及处理意见）3）处方、药品清单原件及复印件4）门急诊收据原件（需有财政监制章及医院专用章）5）各项检验化验汇报单原件或复印件6）被保险人首次报销需要提供社保蓝本首页复印件7）儿女先到保险企业报销需提供收据、处方、化验单、检验汇报等原件,自己留存复印件,另外病历可提供原件或复印件,保险企业出具分割单;如凭分割单报销时需提供分割单原件及收据、病历、处方、化验单、检验汇报等复印件8）保险企业认为必需其它材料2、住院医疗1）团险理赔申请书（附后）2）入院时门诊病历及相关检验汇报复印件;3）出院小结（含出、入院诊疗、入院后关键诊疗过程、出院时恢复情况等）。4）住院收费专用收据原件（加入社保职员必需提供医院社保专用发票）5）住院费用清单原件（指住院期间每日各项费用明细流水单）7）医疗保险住院费用结算单原件8）保险企业认为必需材料3、生育保险1）团险理赔申请书（附后）2）结婚证实、准生证实;3）医院出具出院小结、住院费用明细、病历、病理汇报、检验汇报、药品明细清单及医疗费原始收据或社保分割单;4）保险企业认为必需材料三、其她注意事项1、单据粘贴说明:首页为理赔申请书,其她所需单据均附后,确保单据不会遗失;2、提交金额说明:每次看病费用能够累积粘贴报销,每次申报最低金额为200元。3、职员交单日期说明:职员每个月5日—9日将粘贴好单据连同填写完成首页理赔申请书复印件一份提交人力资源部,同时在《报销单据提交统计》签字;4、保险企业取单日期说明:保险企业每个月10日收取报销单据并进行初核,不合格单据退回,合格单据登记后回保险企业给于理赔;5、光大永明理赔款转帐帐户为被保险人工资卡帐户,职员帐户变更需立刻通知人力资源部作变更处理,以免造成无须要麻烦。第五部分理赔服务步骤及承诺一、服务步骤光大永明每个月定时上门收取相关单证光大永明光大永明每个月定时上门收取相关单证光大永明对单证进行审核确定光大永明将保险金划入被保险人指定银行账户确定,应予赔付向被保险人提供《拒赔通知书》,并说明原因审核经过有疑点,需深入调查不符合理赔条件二、理赔给付时限承诺1、光大永明保险企业将每个月定时提供被保险人给付情况,并设置专题理赔服务组为被保险人提供全方面、专题服务;2、光大永明保险企业自收到资料齐全索赔单证后,10个工作日内完成理赔,并将理赔款转账至个人提供账户（需3—5个工作日）。三、给付承诺理赔结案后,光大永明保险企业将立刻将理赔给付批单送达贵企业,方便其审核整理。四、职员咨询方法（一）热线电话如您对职员福利保险内容存在咨问询题,请选择以下方法咨询:1、团险用户服务热线:-8232接收理赔咨询及查询2、二十四小时用户服务热线:95105698接收用户报案

第六部分理赔申请书填写及说明团险理赔申请书被保险人资料:姓名:性别:□男□女年纪:有效证件号码:投保单位名称:保险单号码:申请理赔项目:□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其她:保险事故资料:发生门诊住院诊疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注累计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期:年月日时事故发生地点:事故原因及经过:（因疾病理赔不需填写）申请人授权和署名:本人承诺及授权:以上填写内容及提供理赔材料均正当、真实、有效,不然本人愿负担对应责任;同时授权光大永明人寿保险有限企业可向任何机构和个人查询或取得与此次理赔相关统计、汇报和资料。申请人署名:申请人地址:邮编:电话:申请日期:年月日申请人帐户信息:（银行转帐给付时必填）申请人开户银行:账号类型:□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）:注意事项:开户人必需与申请人是同一人,请您仔细认真填写,字迹清楚,本企业核定给付保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成纠纷,本企业仅负责帮助处理。投保单位（被保险人工作单位）确定:被保险人工作单位名称:被保险人单位人事/财务部门印章:（印章处）日期:年月日理赔须知一、理赔申请指导1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写内容;2、请提供理赔所需单证;3、被保险人或受益人准备完全部单证后,交给投保单位,由投保单位统一到保险企业进行理赔。4、保险企业理赔后发送《理赔结案通知书》。二、理赔申请资料团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）;被保险人身份证实（身份证、护照、军官证等）;由本企业指定或认可残疾判定机构出具被保险人残疾程度判定书;被保险人门诊和/或住院病历、入院统计、出院小结或诊疗证实、处方、药品及诊疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单;本企业指定或认可医疗机构出具附有病理检验、血液检验及其她科学方法检验汇报被保险人疾病诊疗证实书;被保险人医学死亡证实书;被保险人宣告死亡证实书;被保险人户籍注销证实书;本企业认为必需与确定保险事故性质、原因、伤害程度等相关其它证实和资料。三、理赔注意事项当发生保险责任范围内保险事故时,投保人、被保险人或受益人应于知道或应该知道保险事故发生之日起十个工作日内通知保险企业（电话、传真、邮件、书面等）;理赔申请书必需用蓝黑墨水填写,字迹清楚、工整,不得作任何涂改。若被保险人在被宣告死亡后生还,受益人应于知道或者应该知道被保险人生还后三十日内退还保险企业已支付保险金。被保险人或者受益人对本企业请求给付保险金权利,人寿保险以外保险自其知道或者应该知道保险事故发生之日起二年不行使即告丧失。经过银行转帐支付保险金必需清楚正确填写开户行要提供授权书和存折帐号。如委托她人代办时,除申请时所需提供文件外,还需提供由申请人署名或盖章委托书和代办人身份证原件。7.被保险人宣告死亡证实书需由当地人民法院出具。 法定受益人时需提供全部受益人身份证实及与被保险人关系证实。无民事行为被保险人监护人依法由被保险人居住地居委会指定。理赔金额查询请到贵单位人力资源部;其她咨询请拨打咨询电话:95105698。团体保险理赔申请书（门诊范本）被保险人资料:姓名:张三性别:□男■女年纪:30有效证件号码:000投保单位名称:中软国际保险单号码:申请理赔项目:□重大疾病□住院津贴□住院医疗■门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其她:保险事故资料:发生门诊住院诊疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注.2.2协和医院5320.2.28友谊医院3250累计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期:年月日时事故发生地点:事故原因及经过:（因疾病理赔不需填写）申请人授权和署名:张三本人承诺及授权:以上填写内容及提供理赔材料均正当、真实、有效,不然本人愿负担对应责任;同时授权光大永明人寿保险有限企业可向任何机构和个人查询或取得与此次理赔相关统计、汇报和资料。申请人署名:张三申请人地址:北京市中关村科学院南路2号邮编:100080电话:82861666申请日期:年03月10日申请人帐户信息:（银行转帐给付时必填）申请人开户银行:中国银行海淀支行账号类型:□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）:1111111111111111111注意事项:开户人必需与申请人是同一人,请您仔细认真填写,字迹清楚,本企业核定给付保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成纠纷,本企业仅负责帮助处理。投保单位（被保险人工作单位）确定:被保险人工作单位名称:被保险人单位人事/财务部门印章:（印章处）日期:年月日企业地址:中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码:300050咨询电话:95105698传真:(022)23301156团体保险理赔申请书（住院范本）被保险人资料:姓名:张三性别:□男■女年纪:30有效证件号码:000投保单位名称:中软国际保险单号码:申请理赔项目:□重大疾病□住院津贴■住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其她:保险事故资料:发生门诊住院诊疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注.2.10协和医院高血压535008累计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期:年月日时事故发生地点:事故原因及经过:（因疾病理赔不需填写）申请人授权和署名:张三本人承诺及授权:以上填写内容及提供理赔材料均正当、真实、有效,不然本人愿负担对应责任;同时授权光大永明人寿保险有限企业可向任何机构和个人查询或取得与此次理赔相关统计、汇报和资料。申请人署名:张三申请人地址:北京市中关村科学院南路2号邮编:100080电话:82861666申请日期:年03月10日申请人帐户信息:（银行转帐给付时必填）申请人开户银行:中国银行海淀支行账号类型:□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）:11111111111111111111111111注意事项:开户人必需与申请人是同一人,请您仔细认真填写,字迹清楚,本企业核定给付保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成纠纷,本企业仅负责帮助处理。投保单位（被保险人工作单位）确定:被保险人工作单位名称:被保险人单位人事/财务部门印章:（印章处）日期:年月日企业地址:中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码:300050咨询电话:95105698传真:(022)23301156附件一:残疾程度与保险金给付百分比表等级项目残疾程度最高给付百分比第一级一二三四五六七八双目永久完全失明者（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者四肢关节机能永久完全丧失者（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终生不能从事任何工作,为维持生命必需日常生活活动,全需她人扶助者（注4）100%第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中两个关节以上机能永久完全丧失者（注5）十手指缺失者（注6）75%第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢三大关节全部机能永久完全丧失者一下肢踝关节以上缺失或一下肢三大关节全部机能永久完全丧失者十手指机能永久完全丧失者（注7）十足趾缺失者（注8） 双耳听觉机能永久完全丧失者（注9）50%第四级十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明者语言机能永久完全丧失者（注10）一上肢三大关节中,有二关节之机能永