外科学课件-麻醉

1麻醉

Anesthesia2麻醉学概论－麻醉学概念麻醉和麻醉学麻醉（Anesthesia）：来源于希腊文（annegative+aisthesissensation），即感觉缺失。原意是用药物使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。麻醉学（Anesthesiology）：经过一个世纪的发展，尤其是近半个世纪的研究，麻醉学已不单是消除病人手术疼痛，而且包含有保障病人安全、为手术创造良好条件，并扩大到急慢性疼痛、异常病情（如恶性高热、成人呼吸窘迫综合征）的治疗。3麻醉学概论－麻醉学概念2.现代麻醉学

是一门研究麻醉及生理调控、镇痛、复苏及危重医学的综合性专业学科。可分为麻醉学、复苏学、重症治疗学和疼痛治疗学。4麻醉学概论－麻醉学作用1、临床麻醉：提供无痛、肌松、安全、良好的手术条件及围术期生理调控2、疼痛诊疗（术后镇痛、癌痛，神经痛等，门诊＋病房）3、危重病监测治疗（ICU＋PACU）4、心肺复苏（呼吸支持、循环支持、除颤复律、各项监测、低温保护等）5麻醉学概论－麻醉学作用麻醉学是一门结合生理学、药理学、应用物理、应用解剖学、病理生理学等的跨多学科的边缘学科，既有丰富的基础理论，又具有许多临床操作，是基础医学与临床医学密切结合所发展起来的一门学科。“麻醉医师是外科领域的内科医生”6麻醉学概论－麻醉学作用1989年，卫生部第12号文件确认麻醉是

2级学科1级临床科室我国麻醉科的地位历程：辅助科室医技科室外科麻醉组麻醉科7麻醉学概论－麻醉发展史中国、印度、巴比伦、希腊等古代积累的麻醉方法有：植物性麻醉药（曼陀罗花，鸦片，印度大麻叶等）神经干机械压迫饮酒放血使人丧失神志棒击头部造成昏迷在手术部位搽酒精，靠酒精的吸热伤减缓疼痛89古代麻醉药用植物10中世纪的酒精麻醉11麻醉学概论－麻醉发展史1772年Pristley发现氧化亚氮(笑气)1844年Wells将笑气用于牙科手术麻醉1846年Morton当众示范用乙醚麻醉为患者切除颈部肿瘤成功，标志近代麻醉史开端1847年Simpson首次将氯仿用于分娩镇痛12氯仿用于产妇麻醉13现代麻醉的开始14现代麻醉的场景15麻醉科的SICU16麻醉学概论－麻醉方法临床麻醉方法分类全身麻醉（generalanesthesia）吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻局部麻醉（localanesthesia）表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞椎管内麻醉（腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合、骶麻）17全麻椎管内阻滞18麻醉科工作范围

临床麻醉疼痛治疗急救复苏危重病监测及治疗19临床麻醉麻醉前准备麻醉期间工作麻醉后工作20临床麻醉－麻醉前准备目的保障手术病人在麻醉、手术期的安全增强病人对手术和麻醉的耐受能力避免或减少围术期的并发症21临床麻醉－麻醉前准备ASA病情分级(AmericanSocietyofAnesthesiologists)Ⅰ体格健康，发育正常，各器官功能正常Ⅱ除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿正常Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但能应付日常工作Ⅳ并存病严重，丧失日常工作能力，有生命危险Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人

*如系急症,在每级数字前加“急”或“E”字22临床麻醉－麻醉前准备麻醉前准备内容提高麻醉、手术耐受力1.改善营养状况：贫血、低蛋白血症2.纠正或改善病理生理状态：水电平衡、心肺功能、内分泌精神状态准备1.精神紧张的后果：加重麻醉和手术的应激反应、增加围手术期并发症2.方法：解释（知情）、听取、解答药物镇静23临床麻醉－麻醉前准备麻醉前准备内容

胃肠道准备——防止返流、呕吐、误吸择期手术：成人——禁食12小时、禁饮4小时小儿——禁食（奶）4～8小时、禁水2～3小时24临床麻醉－麻醉前准备麻醉前准备内容麻醉设备、用具、药物的准备——防止并发症及意外1．麻醉设备、用具、药物2．急救设备、用具、药物3．多功能监护仪25临床麻醉－麻醉前准备麻醉前用药（premedication）目的1．减少紧张情绪安定镇静药2．减少麻醉药用量及副作用催眠药3．减少呼吸道分泌物抗胆碱药4．减少有害的神经反射麻醉性镇痛药26临床麻醉－麻醉前准备麻醉前用药（premedication）常用药物及剂量和用法1．安定镇静药：（1）地西泮（安定，diazepam）2.5～5mg口服，5～10mg静注或肌注（2）咪唑安定（midazolam）10～15mg口服，5～10mg肌注（3）异丙嗪12.5～25mg肌注27临床麻醉－麻醉前准备麻醉前用药（premedication）2．催眠药巴比妥类苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital）30～60mg口服；0.1～0.2g肌注3．镇痛药（1）吗啡（morphine）5～10mg皮下注射（2）哌替啶（度冷丁）25～100mg肌注4．抗胆碱药（1）阿托品（atropine）0.5mg皮下注射（2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注28临床麻醉－麻醉前准备麻醉前用药（premedication）给药时间麻醉前30～60分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药特殊病人特殊给药29临床麻醉－麻醉期间工作基本要求：可逆性无痛、肌松、意识丧失、无不良反射满足某些手术的特殊需要(如低温、低血压等）手术麻醉过程中的监测、记录及管理：循环、呼吸、水电解质、体温等指标的连续监测根据麻醉过程的变化，做出有效的处理30临床麻醉－麻醉后工作麻醉恢复室(RecoveryRoom，RR)(PostanesthesiaCareUnit，PACU)：吸氧、连续监测、防止并发症、处理意外情况麻醉后随访总结和记录特殊及死亡病例讨论31疼痛治疗急性疼痛治疗术后急性疼痛治疗(AcutePainService，APS)急诊外伤病人疼痛治疗(明确诊断后）慢性疼痛治疗恶性肿瘤的姑息性治疗(PalliativeCare&Hospice)32急救与复苏气管插管人工通气恢复心脏功能低温脑保护33危重病监测及治疗

(IntensiveCareUnit，ICU)1.SICU(SurgicalIntensiveCareUnit)

危重病人术后镇痛、镇静及氧供需平衡的调控

2.CCU(CardiacCareUnit)

手术治疗、电转复、心内起搏等

3.RCU(RespiratoryCareUnit)

呼吸机治疗期间的镇静、镇痛、肌松等34四、麻醉方法的分类一）全身麻醉（GeneralAnesthesia）二）局部麻醉（LocalAnesthesia）三）其他35全身麻醉全麻药物神志消失（遗忘）痛觉消失（镇痛）肌肉松弛（肌松）反射消失

（功能性消失、可逆性）意识恢复痛觉恢复反射恢复麻醉诱导(induction)麻醉维持(maintenance)麻醉苏醒(recovery)36全身麻醉特点易于被病人接受能满足所有手术的要求对中枢的作用是可逆的

37全身麻醉分类

吸入全身麻醉

（inhalationanesthesia）

静脉全身麻醉

（intravenousanesthesia）

静吸复合全身麻醉

38全身麻醉－吸入全麻通过呼吸道吸入全麻药物而产生全身麻醉的方法称为吸入全麻。（一）优点：诱导迅速；作用强和快；麻醉深度易于控制；恢复快（二）缺点：需要特殊设备；环境污染；吸入中断后，镇痛作用很快消失39全身麻醉－吸入全麻常用吸入全麻药

气体全麻药——氧化亚氮（N2O，笑气）

挥发性全麻药——卤素类

（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）

40全身麻醉－吸入全麻方法

1．开放式：开放点滴或面罩吸入

2．关闭式：又称“气管内麻醉”

经过气管内插管、麻醉机吸入

41全麻诱导———辅助通气42全麻插管43全麻维持44

提示

应用N2O必须注意

——缺氧、弥散性缺氧、禁忌症

对呼吸循环、肝肾功能的影响（自学）

全身麻醉－吸入全麻45用途

可控性好、对呼吸道有刺激性

常用于全麻维持、少用于全麻诱导

全身麻醉－吸入全麻46全身麻醉－静脉全麻优点：设备简单；没有污染；对呼吸道无刺激作用；术后短期内仍有镇痛作用；缺点：麻醉深度不易掌握47全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药1、硫贲妥钠（thiopentalsodium）

药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用

优点：CNS抑制强烈短暂——诱导苏醒快

缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差

48全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药1、硫贲妥钠（thiopentalsodium）

常用于全麻诱导

小儿基础麻醉

首选的抗惊厥药

诊断性检查、短小手术麻醉

49全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药2、氯胺酮（ketamine）

药理：选择性抑制丘脑新皮质系统

对脑干网状结构抑制较轻

（意识、感觉分离——分离麻醉）

优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微

不抑制保护性反射

缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状

50全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药2、氯胺酮（ketamine）

小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）

静脉复合麻醉的诱导、维持

术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）

51全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药3、异丙酚（propofol）

药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用

优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底

可降低脑血流量

缺点：呼吸循环抑制很明显

5253全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药3、异丙酚（propofol）

常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）

静脉复合麻醉的诱导、维持

（如脑科手术）

非住院病人的检查、手术麻醉

54全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药4、咪唑安定(midazolam)药理：镇静、催眠作用、抗焦虑、顺行性遗忘、抗惊厥作用

优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底

可降低脑血流量

缺点：呼吸抑制55全身麻醉－静脉全麻常用静脉麻醉药4、咪唑安定(midazolam)

常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）

静脉复合麻醉的诱导、维持

（如脑科手术）

非住院病人的检查、手术麻醉

56【新进展】

靶控输注

(targetcontrolledinfusion,TCI)

以药代动力学与药效动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉深度的目的。

全身麻醉－静脉全麻57TCI优点：

提高静脉麻醉的控制水平，

麻醉平稳和苏醒迅速。

全身麻醉－静脉全麻58复合全身麻醉（自学）

【提示】了解其概念、目的、方法

【全麻深度判定】

乙醚麻醉分期早已不适用

循环指标的稳定性是重要标志

全身麻醉－静脉全麻59全身麻醉－肌肉松弛剂药理：

作用于突触后膜乙酰胆碱受体分类去极化肌松药：琥珀酰胆碱非去极化肌松药：长,中,短效

60全身麻醉－肌肉松弛剂去极化肌松药

肌细胞膜去极化而形成肌颤

肌细胞膜不能复极化而产生肌松

反复用药后发生脱敏感阻滞

不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗

61全身麻醉－肌肉松弛剂非去极化肌松药

不引起肌细胞膜去极化

竞争性阻断受体而产生肌松

能被胆碱酯酶抑制剂拮抗62全身麻醉－肌肉松弛剂常用去极化肌松药

琥珀胆碱（司可林，scoline）

用途：常用于全麻诱导时气管内插管

63全身麻醉－肌肉松弛剂常用非去极化肌松药维库溴胺（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）用途：

静吸复合麻醉中维持肌松

琥珀胆碱禁忌时的诱导插管

控制惊厥的辅助用药

64全身麻醉－肌肉松弛剂【提示】

必须行气管内插管

并施行辅助或控制呼吸

肌松药不是麻醉药、不能单独使用

镇静、催眠药（自学）

麻醉性镇痛药（自学）

65全身麻醉－气管插管术目的：保证病人呼吸道通畅保证病人通气和换气功能正常可使麻醉医师和设备远离病人头部，有利于各种手术的进行。抢救病人时不可缺少的措施。66全麻病人俯卧位67全身麻醉－气管插管术插管用具：喉镜气管内导管喷雾器口塞管芯插管钳吸引设备68声门附近结构69全身麻醉－气管插管术插管途径经口气管内插管法急救常用，简单，快速，一般保留三天经鼻气管内插管法耐受性好，留置时间长，便于口腔护理等

70双腔气管导管示意图71全身麻醉－气管插管术导管插入气管内的判断方法导管插入插管内的直接征象。1．明视下插入气管绝大多数在气管内，但也有少许在插管过程中误入食管2．呼末二氧化碳（ETCO2）浓度是判断导管是否在气管内最有效、最直接的指标3．纤维气管镜可见气管环或气管隆突72全身麻醉－气管插管术导管插入气管内的判断方法导管插入插管内的间接征象。1．如患者有呼吸，可从导管口听到或感觉到气流，或在透明管壁上看到白雾。2．如患者无呼吸，可压胸廓，重复上述方法。3．接上呼吸囊，可观察到呼吸囊有呼吸动作，或挤捏呼吸囊后胸廓抬起或两侧听到呼吸音。4．如插入气管，数次呼吸后，脉搏氧饱和度即上升，如下降则应怀疑导管是否通畅或不在气管内、滑入一侧支气管内。73全身麻醉－气管插管术气管内插管的并发症插管操作引起的并发症1.损伤2.循环系统并发症3.呼吸系统并发症4.消化系统并发症5.鼻腔插管可至鼻出血、鼻甲损伤等。74全身麻醉－气管插管术气管内插管的并发症气管内导管留置期并发症：1、导管阻塞：呼吸道梗阻或肺不张2、导管位置改变3、气管粘膜和纤毛损伤4、感染包括细菌、真菌感染75【麻醉并发症】

麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化。

【麻醉意外】

由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。

全身麻醉－并发症及处理76全身麻醉－并发症及处理呼吸系统并发症

呕吐、误吸、分泌物——预防为主

呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：舌后坠——头后仰、托下颌分泌物——充分吸引下呼吸道梗阻：分泌物——充分吸引支气管痉挛——解痉、肌松

急性肺不张

通气量不足77全身麻醉－并发症及处理循环系统并发症：

低血压

麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射高血压

麻醉过浅、原有疾病、CO2蓄积、药物所致

心律失常、心跳骤停

麻醉浅或深、低血容量、低氧血症、

CO2蓄积、神经反射78全身麻醉－并发症及处理体温异常：高热低温中枢神经系统并发症麻醉苏醒延迟昏迷79局部麻醉【概念】

局麻药——阻滞神经末梢

神经干、丛、节传导

——某一区域感觉、运动消失

80【优点】神志清醒、生理干扰小、

并发症少、方法简便

【缺点】止痛局限、不完善、

不能满足很多手术需要

局部麻醉81局部麻醉药

（一）药理（自学）

（二）常用局麻药

局部麻醉82常用局麻药的比较药物作用时间一次限量用途普鲁卡因短1g浸润麻醉的卡因较长40mg80mg表面麻醉神经阻滞利多卡因较短100mg400mg表面麻醉神经阻滞布比卡因长150mg神经阻滞罗哌卡因长200mg神经阻滞83局部麻醉方法：

①表面麻醉（topicanesthesia）；

②局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesiaorblock）；

③区域阻滞麻醉（regionalanesthesia）；

④神经阻滞麻醉（nerveblock）；

⑤神经丛阻滞麻醉：颈丛阻滞（cervicalblock）和臂丛阻滞（brachialblock）

局部麻醉8485局麻药的不良反应

毒性反应：

血药浓度超过耐受能力出现CNS症状

【临床表现】先兴奋、后抑制

轻度：眩晕、烦躁、心悸

中度：意识障碍、躁动、肌震颤

重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难

——呼吸循环衰竭

局部麻醉－并发症86局麻药的不良反应

【原因】

【预防】

用量过大——不超过一次限量

误入血管——注药前先回抽

吸收过快——加入付肾素（1/20万）

耐受力差——减少用量或分次用药

麻醉前用药提高惊厥阈

局部麻醉－并发症87局麻药的不良反应

【治疗】

立即停用局麻药

静注硫贲妥钠1～2mg/kg等

必要时用肌松药

辅助或控制呼吸、维持循环稳定

局部麻醉－并发症88椎管内麻醉将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用。蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia）

硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）脊麻-硬膜外联合麻醉(CombinedSpinal-Epidural,CSE)89

椎管内麻醉－解剖与生理脊柱骨骼双C形颈、胸、腰、骶和尾五段椎管(Spinalcanal)由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构枕骨大孔骶骨裂孔90脊髓下端终止：成人：L1-Ｌ２新生儿：Ｌ３31对脊神经颈（Ｃ）：８胸（Ｔ）：12腰（Ｌ）：５骶（Ｓ）：５尾（Co）：１前根：运动神经纤维

交感传出纤维后根：感觉神经纤维

交感传入纤维91脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬脊膜（duralmater）

脊柱三条韧带(Ligaments)脊上韧带脊间韧带黄韧带92蛛网膜下腔（subarachnoidspace）软膜和蛛网膜之间腔隙止于S2最宽处（终池）：Ｌ３~4脑脊液（成人）：120-150ml蛛网膜下腔占：25-30mlpH：7.35比重：1.003-1.009硬膜外腔（epiduralspace）硬脊膜与黄韧带之间腔隙止于骶骨裂孔腔内结缔组织、分隔总容积：100ml呈负压妊娠、老年骶管：(sacralcanal）骶骨内的硬膜外腔、富含血管网和淋巴网长度：47mm容积：25~30ml9394椎管内麻醉－硬膜外麻醉（epiduralblock)将药物注入硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经传导功能，使其所支配区域的感觉或和运动功能丧失的麻醉方法95椎管内麻醉－蛛网膜下腔阻滞（spinalanesthesia)将药物注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经传导功能，使其所支配区域的感觉或和运动功能丧失的麻醉方法96椎管内麻醉的特点：

脊神经分布的节段性决定了阻滞范围的节段性

阻滞范围的上下界限称为麻醉平面

麻醉平面的调节是保证麻醉效果、防止并发症的重要因素

椎管内麻醉9798腰麻硬膜外一体针99100注入腰麻药101硬膜外穿刺并置管102硬膜外置管103椎管内麻醉的并发症

腰麻：

术中：

阻滞运动神经