围术期血糖管理

大量证据表明，围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动都增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。一、术前评估与术前准备

（一）术前评估1既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。结果≤7%者提示血糖控制满意。2对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。（二）术前准备

1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。胰岛素剂型[1]

常规给药药频率术前一日

手术日长效胰岛素

Qd

不变

早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid

不变如晚间用药，给予常规剂量的75%

早晨常规剂量的50-75%

中效/短效混合胰岛素

Bid

不变

更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250mg/dl(13.9mmol/L)。

4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。三、血糖控制方案

（一）高血糖

1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。

2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。

3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。表2.

围术期静脉胰岛素剂量参考方案

初始血糖

负荷静推量（U）

持续静脉输注速度（U/h）

血糖不降或升高

2h血糖降低＞50%

10-12

2~4

1.5~3

泵速增加25%-50%

泵速减少50%

221-300

4~6

2~4

同上

同上

＞300

6~8

3~5

泵速增加50%-100%

同上

5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。

6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。

7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。（二）低血糖

1、低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。

四、术后管理

（一）术后早期管理

1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。

2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。

（二）出院前准备

1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。

2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳