2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则（完整版）

2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则(完整版)流行病学患病率呈逐年上升趋势,经治疗院内病死率有所下降但总体仍然较高。急性肺栓塞血流动力学变化图1导致急性肺栓塞患者血流动力学衰竭和死亡关键因素顺序尚不完全清楚。临床表现>PTE的症状多种多样，但缺乏特异性，易发生漏诊、误诊。严重程度存在差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。(1)血浆D-二聚体诊断敏感度为92%-100%,如D-二聚体<50ug/L,可排除急性PTE。整其临界值，调整公式(>50岁患者：年龄*10ug/L);(2)动脉血气分析但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺泡动脉血氧(3)血浆肌钙蛋白2心电图典型心电图：电轴右偏，SrQmTm型的发生率约为10%-50%;胸前V₁-V₄导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一(约3超声心动图(1)肺动脉CT检测：显示肺动脉内栓子形态、范围，判断栓子新鲜(2)核素肺通气/灌注(V/Q)显像：对肺栓塞诊断有明确价值，特1心率≥100次/分1四周内手术或制动史1咯血11活动性肿瘤113131低度0-1PE可能小0-2中度高度②阻塞性休克：灌注良好，但收缩压<90mmHg或需要血管升压药少尿/无尿，血清乳酸增加);③持续性低血压：收缩压<90mmHg或收缩压下降≥40mmHg,持续时间超过15分钟，且不是由于新发心律失常、低血容量或败血症血流动力学不稳定血流动力学不稳定疑诊高危是具备行CTPA条件超声心动图CTPA阳性右心室超负荷溶栓(介入或手术)治疗SunpectedPEinapatientwen用条件不允许条件允许否Ne图2血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者诊断流程床旁心脏超声是该类患者诊断的第一步。血流动力学稳定血流动力学稳定疑诊非高危治疗核素V/Q显像或下肢静脉超声AssessclinicalprobabilityofPENotreatmentorinvestigatefurther(右心室功能不全)"实验室指标(心脏生物学标志物升高)高危中高危中低危++++心动图或CT提示RVD,超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9);(2)右收缩期位移减低(<17mm)。CTPA检查符合以下条件也可诊断舒张末期内径>1.0或0.9)。:心脏生物学标志物包括心肌损伤标十+++不稳定(高危)PERT多学科团队居家治疗稳定(非高危)危险分层图4肺栓塞救治团队工作流程图为了改善严重肺栓塞(包括高危和部分中危)患者的临床结局，借鉴>基于风险评估的急性肺栓塞管理策略koecx0md0.ORVDrSUNCTONONTTEORCTPA wrmnheealaesFmiyeesocalippenpfaymonttomwtolaret本共识推荐的高危急性肺栓塞的诊断策略临床疑诊急性肺栓塞否是是否伴有休克或持续性低血压否是本共识推荐的非高危急性肺栓塞的诊断策略评估临床风险进一步危险分层单阳性或双阴性血肌钙蛋白直接再灌注抗凝，监测，补救治疗性再灌注治疗治疗家庭治疗图5基于风险评估的急性肺栓塞管理策略>基于肺栓塞救治团队计释母告夺是否无无有或是图6基于肺栓塞救治团队的肺栓塞治疗流程2肺栓塞治疗(1)一般治疗(2)抗凝治疗①初始3个月抗凝治疗即急性期抗凝治疗可获得最佳的出血与复发平抗凝药物至少5天。(3)溶栓治疗>溶栓药物：·尿激酶：①负荷量4400U/kg,静脉注射10分钟，继以2200U/kg/h继续静脉滴注12h。②快速给药：2万U/kg持续静脉滴注2h。·链激酶：①负荷量25万U,静脉注射30分钟，再以10万U/h持续静脉滴注12-24h。②快速给药：150万U持续静脉滴注2h。>溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺>溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形损伤；⑤出血倾向(自发性出血);⑥活动性出血。(4)介入治疗>低危，不建议导管介入；(5)手术治疗>急性高危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶1妊娠患者>妊娠期疑诊急性PTE:(1)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE[2C];(2)建议行下肢加压静脉超声检查，一旦确诊DVT,即VTE处理[2C];(3)如下肢加压静脉超声检查阴性，临床仍高度怀疑PTE,建议行肺V/Q显像[2C]。>妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选低分子肝素[1B],产后建议切换为华法林(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE[2C]。2肿瘤患者癌症合并肺栓塞患者，起始6个月应给予体重调整的低分子肝素皮下注射。A未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑依度沙班作为体重调整的低分子肝素皮下注射的替代药物。B未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑利伐沙班作为体重调整的低分子肝素皮下注射的替代药物。C癌症合并肺栓塞患者，应考虑延长抗凝治疗(起初6个月后)直至无限期或癌症治愈。B如果肺栓塞涉及节段性或多个近端分支，多个亚节段血管或单个亚节段血管与已证实的深静脉血栓相关，则肿瘤患者应与有症状的肺栓塞患者以同样的方式进行管理。B建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病[2C]。右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险[2C]。体积较大的右心新鲜血栓，建议普通肝素抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗[2C]。在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等[2C]。4下腔静脉滤器使用原则急性肺栓塞合并抗凝禁忌证的患者，应考虑使用下腔静脉滤器[llaC]。尽管进行抗凝治疗，可考虑使用下腔静脉滤器以防肺栓塞复发[1C]。不推荐常规使用下腔静脉滤器[IIIA]。>约0.4%-9.1%急性肺栓塞会进展为CTEPH,74.8%CTEPH患者有疑诊CTEPH患者：(1)推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH[1B]。(2)V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA[1C]、右心导管和肺动脉造影>确诊CTEPH患者：(1)若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗[1B]。(2)推荐进行手术评估，如能手术，首选肺动脉内膜剥脱术(PEA)(3)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗(4)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗[2C]。·排除抗凝绝对禁忌者·评估是否有出血·避免不必要的介入操作·评估患者长期抗凝的出既往有明确激素应用相血风险关肺栓塞病史者：肿瘤筛查·找不到原因的肺栓塞·病史+体征+实验室证据遗传性或获得性易栓症·无明显诱因的肺栓塞合并以下情况时考虑：既往动脉或小血管血栓形成、妊娠并发症、自身免疫性疾病或年龄<·不需要常规师查遗传性易栓症·和激素相关的肺栓塞患定期出血风险评估确保药物依从性根据预测方案，确定不同风险等级出血风险的女性肺栓塞患者管理抗凝期间继续激素避孕管理出血风险确保药物依从性避免药物-药物相互作用·筛查和控制可改变的出血危险因素肺栓塞后综合征肺检塞后综合征患者行排除CTEPH所致呼吸困