课件比赛参赛作品+伤寒论脾虚证讲义

脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证1．茯苓桂枝白术甘草汤证

【原文】

傷寒,若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩①,脈沈緊,發汗則動經②,身爲振振搖③者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。

【词语解释】①头眩：头晕目眩。②动经：扰动经脉。③振振：动摇不定貌。

丁香园第1页，共33页。第一页，共33页。

茯苓桂枝白術甘草湯方茯苓四兩

桂枝三兩（去皮）

白术

甘草（炙）各二兩上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第2页，共33页。第二页，共33页。

【原文析义】

本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。文中“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，显为误治。误施吐下，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内生，饮停心下，阻碍气机，则心下胀满；土虚不能制水，则水饮上冲，故见心下逆满，气上冲胸，饮邪既然冲于胸膺，则胸闷、气短、心悸等症状皆可能会出现；阳虚不能升清于上，清窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩（临床上多见头眩，起则加重）。《金匮要略·水气病脉证治篇》“脉得诸沉，当责有水”。脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为寒水为患。综合分析，是证主机乃是脾阳不足，水气上冲所致，故治当温阳健脾，利水降冲，方以茯苓桂枝白术甘草汤。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第3页，共33页。第三页，共33页。

如此水寒之证，阳气已虚，若再误用发汗之法治疗，必致阳虚更甚，经脉失却温养，更加水气浸渍，必伤动经脉之气，而出现身体振颤动摇不能自持之症，是由脾虚而致肾阳不足，水气泛溢，则非苓桂术甘汤所能治也。提示本证的治疗当禁用汗法。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦；促脾运转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。煎服法：水煎1次，分3次温服。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第4页，共33页。第四页，共33页。【辨证提要】

辨证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。病机：脾虚水停，水气上冲。治法：温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。汤证辨析：本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。本证为饮停中焦，症状亦以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸；苓桂甘枣汤证饮停下焦，症状以下焦为主，脐下悸动，有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、利水消饮，然前者侧重治理中焦，以白术健脾。后者侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第5页，共33页。第五页，共33页。

【疑难点击】尤在泾认为：“发汗则动经，身为振振摇者”，仍属苓桂术甘汤所主的范畴；丹波元坚认为：此条止脉沉紧，为苓桂术甘汤证，而身为振振摇者即真武所主也。对本条病机，多家皆认为系脾阳不足，水气上逆之证，但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第6页，共33页。第六页，共33页。

【病案选释】案1：冠心病心肌梗塞陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为：心前区疼痛，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。乃用苓桂术甘汤（茯苓15g，桂枝10g，白g，炙甘草6g），仅服十余剂，则其病转安。（陈明等.《刘渡舟伤寒临证指要.试论心悸的证治》.学苑出版社.1998）丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第7页，共33页。第七页，共33页。

辨治思路：案1患者虽病因与条文有间，但主证心前区痛、气窒憋闷，气冲咽喉等，正与本条仲景所言“心下逆满，气上冲胸”合拍，分析诸证因机，心脾阳虚，水饮内停，阻碍气机，故见心中憋闷而痛。水气上逆，故见气上冲胸。饮邪内阻，阳气不通，则脉弦而结，舌淡苔白。阳虚不固而见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚，水气上冲之证，投以苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲而随手取效。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第8页，共33页。第八页，共33页。

案2：链霉素中毒性眩晕曹某，男，52岁，工人，1991年8月30日初诊。于半年前，因患结核性胸膜炎，注射链霉素20支（计链霉素10g）时开始出现轻度眩晕，注射至36支时出现重度眩晕，耳鸣，听力减退，时恶心呕吐，视物晃动，如坐舟车，步履蹒跚，踏地发软，曾多方救治，服中西药罔效。检查：罗姆伯格征阳性，向左侧倾斜，但指指、指鼻试验正常，睁眼并足不能站立，必须两足相距一尺多远方能站立片刻，苔白腻，脉滑。拟诊：眩晕。证属痰湿中阻。处方：茯苓18g，桂枝18g，白术18g，甘草12g，泽泻45g。服12剂，症状明显好转，走路较稳，视物微动，苔薄白，继服前方30剂，诸症消失，随访一年未复发[赵性荣.苓桂术甘汤治疑难病验案三则.河南中医.1997;17(6):12]。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第9页，共33页。第九页，共33页。

辨治思路：案2因链霉素中毒所致，以眩晕为主症，为起则头眩之重者，从其所伴恶心呕吐，苔白腻，脉滑等症可知，此眩晕之起显系脾虚饮停、水气上逆、干犯清窍所为，故用苓桂术甘汤健脾利水、平冲降逆，唯其眩晕持续，而非“起则头眩”，当知水饮较重，故加大剂量泽泻以利水降冲而获奇效。上二案虽西医病名不同，但从中医而言，皆为脾虚水停，上逆为患，故均用本方为主治疗而取良好疗效，说明中医诊治，重在辨证论治，有是证即用是药。

丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第10页，共33页。第十页，共33页。

【现代研究】根据本方温阳健脾，利水降冲之功，现代常用本方治疗神经衰弱、精神分裂症、慢性支气管炎、支气管哮喘、心功能不全、心源性喘息、神经性心悸、心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、美尼尔氏综合征等属脾虚水停者。本方有较好的镇静、抗心律失常、抗心肌缺血及正性肌力作用等。丁香园脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证第11页，共33页。第十一页，共33页。

2．厚朴生姜半夏甘草人参汤证

【原文】

發汗後,腹脹滿者,厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。（66）厚朴生薑半夏甘草人參湯方厚樸半斤生薑四兩（去皮）半夏半升（洗）甘草二兩（炙）人參一兩上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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【原文析义】

本条论述脾虚气滞腹胀的证治。不当发汗而发之，或发汗过多，往往损阳伤津，随体质阴阳差异而不同。素体脾虚之人，虽欲发汗，然必预护中气，若径用汗法，最易损伤脾阳，今发汗后即见腹胀满，正属此情。脾主运化又主大腹，脾阳不足，运化失职，湿浊内生，阻碍气机，气滞于腹，壅而作满，而生大腹胀满。本证虽为脾虚所致气滞湿阻，属虚实挟杂之证，然以方测证，本证当以气滞腹胀为主，脾虚次之，故宜温运健脾，消滞除满，消补兼施，而以消法为主，方宜厚朴生姜半夏甘草人参。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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厚朴生姜半夏甘草人参汤由厚朴、生姜、半夏、甘草和人参组成。方中厚朴苦温，善消腹胀，燥湿温运；生姜辛温宣散，走而不守，擅宣阳行阴；半夏燥湿开结，降气化浊；三药合用，辛开苦降，宽中除满。人参、甘草健脾益气以复运化之职。本方为消补兼施，标本同治之剂，方中消滞之厚朴、生姜、半夏的用量远大于培补之人参、甘草的用量，实寓治标宜急，治本宜缓之义。煎服法：水煎1次，分3次温服。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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【辨证提要】

辨证要点：腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，舌淡苔白腻。病机：脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。治法：温运健脾，消滞除满。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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【医案选释】案1：腹胀尹某，男。患腹胀症。自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚腹胀症。投厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴12克，生姜9克，半夏9克，炙甘草6克，党参4.5克），经复诊一次未易方而愈。（中医研究院.《岳美中医案集》.人民卫生出版社.1978）丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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辨治思路：案1叙证简略，仅见心下胀满，日夜有不适感。腹胀一症，虽同属中焦病变，但有虚实寒热之不同，实则阳明，虚则太阴。从述症可知，病家心下虽胀满但不硬不痛，大便当通，更无潮热谵语等阳明里实之征，当非实满，故断为太阴脾虚气滞腹满之证，然是证虚象不著，而以气滞为主，投以厚朴生姜半夏甘草人参汤消补兼施，以消为主，兼以健脾，药证相吻，取效斯捷。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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案2：慢性胃炎李某，女，45岁，1995年8月20日初诊。上腹部胀满不适3年余，饥饿、饱餐后均不舒服，每年夏秋季加重，晚上胀满不适更甚，以致晚餐不能食，伴倦怠乏力，胃部隐隐作痛，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。B超显示：肝胆未见异常。辨证属脾胃虚寒，气滞不运。治宜温运脾胃，宽中除满。处方：厚朴15g，半夏12g，党参12g，怀山药15g，炙甘草6g，生姜8g。每日1剂，水煎服。上方服6剂后，病人腹胀满明显减轻，继服10剂，临床症状全消。嘱再服香砂六君子丸1月。后胃镜检查示：胃粘膜大部为橘红色，仅胃窦部尚有轻度充血，病获临床治愈[李琼.厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗慢性胃炎.河南中医：2000;20（6）：15]。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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辨治思路：案2患腹胀已历3年余，西医诊为慢性萎缩性胃炎性，病程虽久，然腹胀不减，显系气滞所为，而气滞之因，当辨虚实。从其所伴倦怠乏力，面色萎黄，舌淡，脉沉缓等症入手分析，则脾虚气弱、寒湿中阻之机可明。综合分析，是证当为脾虚湿滞，虚实夹杂之证，正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证主机吻合，故投之迅速取效。然该证毕竟病程较久，脾虚深痼，若不加强疗效，恐其复发，故以香砂六君子丸善后，终获全功。是案提示，久病初愈，巩固疗效尤为重要。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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【现代研究】

根据本方温运健脾，消滞除满之功，现常用本方治疗慢性胃炎、胃扩张、消化不良、肝炎、肾炎、麻痹性肠梗阻、术后胃腹胀满等属脾虚气滞湿阻者。丁香园脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证

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3．小建中汤证

【原文】

傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。（102）小建中湯方桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍藥六兩生薑三兩（切）膠飴一升上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。丁香园脾虚证－小建中汤证

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【原文析义】

本条论述了伤寒里虚，心中悸而烦的证治。伤寒二三日，尚为新病，当见发热恶寒无汗等症，未经误治即见心中动悸、神烦不宁，当据证以辨之，察本证既无无形邪热扰动胸膈、阳明燥屎内阻、邪郁少阳之征，又无水气凌心之象等，必是里气先虚，心脾不足、气血双亏之人复被邪扰所致。太阳与少阴相表里，太阳为外卫，心主为宫城，故宫城不充实者，易为外邪所犯，里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，邪扰神志不宁则烦。结合第100条，小建中汤证还当见腹中急痛之证。治此证者不可攻邪，但建中补虚，益气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，烦悸自止。故治宜小建中汤温中补虚，调补气血，安内攘外。丁香园脾虚证－小建中汤证

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小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。方中重用饴糖甘温补中，配以甘草、大枣补益脾胃，安奠中州，中气得复则气血生化有源；倍用芍药配甘草、大枣酸甘化阴，以养血和营，缓急止痛；桂枝、生姜温通心脾阳气，与甘草相合，辛甘化阳以温阳养心；诸药协同，共起温中补虚而气血阴阳双补，具平衡阴阳、协调营卫、缓急止痛等多种作用。中气建则邪自解，实有安内攘外之功。煎服法：①水煎1次，分3次温服。②饴糖后入，微火消解。调护法：素多呕吐之人，不可服本方。因本方为甘温之剂，服之则助湿生热，会加重呕吐。丁香园脾虚证－小建中汤证

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【辨证提要】

辨证要点：心中悸而烦，腹中急痛，喜温按，或伴轻微恶寒发热。病机：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。治法：温中补虚，调和气血。方用小建中汤。丁香园脾虚证－小建中汤证

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【现代研究】根据本方温中补虚，化生气血，调和阴阳，缓急止痛之功，现代常用本方治疗胃及十二指肠溃疡、胃弛缓、胃下垂、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热、眩晕、头痛、老年抑郁症等属中虚阴阳不和者。药理研究表明，本方有降底胃张力、趋精神作用（临床对抑郁情绪、焦虑有效）。

丁香园脾虚证－小建中汤证

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4．桂枝人参汤证

【原文】

太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞鞕,表裏不解者,桂枝人參湯主之。（163）桂枝人參湯方桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白術三兩人參三兩乾薑三兩上五味,以水九升,先煮四味,取五升,內桂,更煮取三升,去滓,溫服一升,日再①夜一服

【词语解释】①再：二次。丁香园脾虚证－桂枝人参汤证

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【原文析义】

本条论述脾虚兼表的证治。太阳病，外证未除，本当依法汗解，医者不察，而屡用攻下之法，不但表证不罢，发热恶寒等证犹在，复因攻下损伤太阴脾土，脾阳伤而寒湿内生，部分表邪随之内陷，以致里寒伴表证发热下利，故称“协热利”。此处之“热”乃指病象而言的，即有发热恶寒等风寒外证未除，非指病性属表热。攻下损伤脾阳，则运化失职，升降反作：气机阻滞，浊阴不降，壅塞胃脘，则心下痞硬；清阳不升，而见下利不止。从而形成里虚寒兼表不解的表里同病，但以太阴里虚寒为主，故用桂枝人参汤温中解表。丁香园脾虚证－桂枝人参汤证

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桂枝人参汤由理中汤加桂枝组成。方中人参补脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，甘草和中益虚，四味相合，共奏温中散寒止利之功；桂枝解太阳之表邪，并能助理中汤温中散寒。共成表里双解之剂。煎服法：①水煎1次，分3份，白天服2次，晚上服1次。②方中理中汤先煎、久煎，桂枝后下。理中汤先煎，使其发挥温中散寒、补益脾胃之作用；桂枝后下，使其气锐先行以解表。补益药宜久煎，解表药不宜久煎的理论源出于此。丁香园脾虚证－桂枝人参汤证

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【辨证提要】

辨证要点：本证由脾虚和表证两部分症状组成，以下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒，脉不浮为辨证要点。病机：脾虚寒湿兼表之风寒不解。治法：温中解表。方用桂枝人参汤。丁香园脾虚证－桂枝人参汤证

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