医疗制度汇篇

IV（污秽—感染）手术切口，有失活组织和陈旧创伤的手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。附件2：常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素;头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一代、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟：可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1、Ⅰ类切口手术常用预防性抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉啶。2、Ⅰ类切口手术常用预防性抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2ɡ,头孢拉啶1-2ɡ，头孢呋辛1.5ɡ，头孢曲松1-2ɡ，甲硝唑0.5ɡ。3、对β—内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时联合使用。RX-YL-205细菌耐药监测与预警管理制度生效日期:2008年12月修订日期:2015年7月31日耐药菌感染已成为延长患者住院时间，增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为加强对耐药菌感染监测与预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理及卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，制度本制度：一、及时向临床科室通报我院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由检验科、药剂科、院感科共同参与完成。院感科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果向全院公布。二、根据主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。1、对主要目标细菌耐药率超过30﹪的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40﹪的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50﹪的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75﹪的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是=1\*ROMANI类切口手术预防性用药的管理。四、治疗性应用抗菌药物需要有指证，应尽早查明感染源，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可先给与抗菌药物经验性治疗，获知细菌培养及药敏结果后，可根据药敏结果给选用抗菌药物，对疗效不佳的患者调整给药方案。五、严格执行抗菌药物分级管理制度。特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的相关专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床副高以上职称的医生开具处方后方可使用。六、医院合理用药，药事委员会委员每季度对全院抗菌药物使用情况进行评价、分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。RX-YL-206关于加强农村三级医疗卫生服务制度生效日期：2008年12月1日修订日期：2015年7月1日县级医疗卫生机构是三级卫生服务网络的龙头，是农村公共卫生与基本医疗的技术与指导中心。我院要发挥城区优势卫生资源，实施以大带小、以弱带强、资源共享、利益共享的纵横联系。逐步形成县城医疗卫生支援农村医疗卫生的协作机制一、上下联动，实行对口帮扶。按各级卫生院各自需求，派出我院业务技术骨干到乡镇卫生院定期轮换坐诊，乡镇卫生院派技术人员到我院进修学习。二、建立对口支援乡镇卫生院制度。采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、特色专科建设、合作管理等方式，加大对农村基层医疗机构的扶持力度。三、加大对薄弱地区的扶持力度。按照公共卫生服务均等化的原则，加大对薄弱地方的卫生支持力度，实现共同发展。与卫生院联合办医，将县城的优质医疗服务直接送到农村去。四、加强对重点人群的医疗救助。推进农村医疗救助，扩大救助范围，提高救助水平。重点做好农村儿童、孕产妇、农村五保户和贫困农民家庭以及农村结核病、艾滋病人群的医疗救助，保障农村重点人群享有重点服务。RX-YL-207继续医学教育管理制度生效日期：2008年12月1日修订日期：2015年7月1日继续医学教育是卫生技术队伍建设的重要内容，为适应医学科学技术发展，立足当前，着眼长远，根据江西省继续医学教育有关规定，结合本院实际，特制定继续医学教育管理制度。

一、\o"继续医学教育"继续医学教育的目的继续医学教育是一种终生教育，其目的是不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。

二、继续医学教育的对象

在职、在岗的（医、药、技、护）卫生专业技术人员。

三、组织管理

（一）人事科：负责全院继续教育的日常管理工作。

各科室要为卫生技术人员参加继续医学教育活动提供必要条件；科主任、护士长要做好本科室继续医学教育的组织协调工作，鼓励并组织卫生技术人员积极参加继续医学教育活动。

（二）卫生技术人员要积极参加继续医学教育活动，并按照继续医学教育的有关规定，服从安排，接受考核，在接受继续医学教育的同时，有义务更好地干好工作，为医院发展服务。

四、继续医学教育内容与形式

（一）内容：以现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点。注重先进性、针对性和实用性，重视卫生技术人员创新能力的培养。在继续医学教育活动中，注重加强政治思想、职业道德、卫生法律法规和医学伦理学等相关内容的教育。一般情况下，专业技术人员应就近参加各种继续医学教育活动。（二）形式：继续医学教育采取灵活多样的形式，以短期培训、业余学习和自学为主。同时根据专业和科室培养计划选择外出进修、学术会议、学术报告、远程继续医学教育，发表论文、出版专著、科研立项、单位组织的学术讲座、病理讨论、有计划和有考核的自学、科室内组织的各种业务学习活动等。五、继续医学教育学分评定、考核（一）继续医学教育实行学分制。本院卫生专业技术人员，每年参加继续医学教育活动，年度获得学分不低于20学分，任期内平均每年获得的学分不得低于25学分。学分的授予与管理严格执行《江西省继续医学教育学分授予办法》的相关规定。中级以上人员每年至少完成I类学分10分，II类学分不超过15学分。初级以下完成15分。产假每年应完成学分10学分。（二）学分登记统一使用由全省统一印制的江西省继续医学教育证书。每年的年底由人事科进行审核、登记、建档。

继续医学教育合格，作为卫生技术人员年度考核合格、技术职务聘任、晋升和执业再注册的重要依据。

六、奖惩

对在继续医学教育工作中成绩突出的个人给予表彰和奖励。对在继续医学教育活动中有下列情形之一的卫生技术人员，视情节分别给予批评教育、年度考核不合格或缓聘、低聘、解聘技术职务和不准参加相应技术职务资格申报、不予执业再注册的处理。1.不服从医院继续医学教育工作安排的；

2.学习期间违反医院有关规定和制度，造成不良影响的；3.未获得规定学分的；4.在学分登记、年度和任期考核中弄虚作假的。

七、经费

继续医学教育经费，采取多渠道筹集的办法解决，卫生技术人员也应承担一定的费用，将继续医学教育经费纳入全院预算管理。

继续医学教育经费主要用于人才培养、奖励继续医学教育先进科室、个人及继续医学教育工作的开支。RX-YL-208健康教育实施方案生效日期：2008年12月修订日期:2015年07月01日

一、健康教育机构的任务（一）制定全院健康教育的总体计划。（二）协调各科室间健康教育计划的实施。（三）负责全院的健康教育业务指导及培训。（四）收集、制作、整理健康教育资料。（五）购置并协调健康教育器材的使用。（六）评价并改进健康教育计划。二、健康教育的对象与形式健康教育旨在改变人们的不健康行为或问题，亦称“临床健康教育”。医院健康教育的对象与形式分为:（一）病人教育。健康教育对象主要包括病人及其家属，根据不同患者及家属的不同要求开展健康教育。（二）医护人员教育。包括医德、医风教育等。另外，医护人员教育的目的在于改善他们的健康，并通过医护人员自身良好的卫生行为表率来影响和改变病人的行为。（三）门诊教育:1.候诊教育。在病人候诊期间，通过口头讲解、宣传栏、教育材料、闭路电视等形式，对病人开展候诊知识及常见病、多发病防治知识的教育。2.随诊教育。医生在治疗过程中，根据病人所患疾病有关问题进行口头教育。3.门诊咨询教育。包括院内的专科咨询及面向社会各人群的综合性咨询。主要是由医护人员解答病人的提问。4.健康教育处方。在诊疗过程中，以医嘱的形式对病人的行为和生活方式给予指导，如发给病人有针对性的宣传材料，便于病人保存、阅读。（四）住院教育。住院教育可分为入院教育、住院教育和出院教育三个部分。1.入院教育。在病人入院时对病人或家属进行的教育。主要内容是医院有关规章制度，如生活制度、探视制度、卫生制度等。可采用口头教育或宣传栏，也可印制小册子发放。2.住院教育。对慢性病人、病情稳定者，应将健康教育作为治疗病人的一项重要措施，贯穿于病人在医院治疗的全过程。3.出院教育。在病人病情稳定或康复、出院时所进行的教育。要针对病人的恢复情况，介绍医治效果、病情现状、巩固疗效、防止复发等注意事项，帮助病人建立健康的生活习惯。（五）随访教育。随访教育属于医疗服务的延续，教育的对象主要是出院后需作特殊安排的病人，教育内容包括饮食、起居、服药方法、目的、用途、运动和医疗保健等内容。随访教育不同于出院教育，它是一个服务追踪过程，其方法主要包括书面指导、不定期的学习、电话咨询等。(六)社区教育。可采用社区义诊、健康咨询、卫生科普展览、卫生知识学习班及广播、电视、报刊等大众传播媒介等形式来开展。（七）医护人员在职教育。应侧重于转变医护、行政人员的卫生观念，掌握健康教育计划的设计、组织实施及效果评价，提高开展教育的实际说写、沟通能力等。对医护人员的教育还应帮助他们建立正确的生活习惯，戒除不良嗜好，做病人的表率。三、健康教育的实施。健康教育是一个系统的教育过程，全院各科室、各社区医疗服务机构，必须有专门的健康教育人员，负责协调健康教育计划的实施，随时与医院健康教育职能部门及全院各职能部门有关人员密切联系，提供资料，进行人员培训，以促进工作的开展。实施分以下五个步骤:（一）分析病人的需要。分析病人的需要，首先要了解病人对其所患疾病的认识、态度及一般知识、技能，诸如病人是否了解自己的病情、治疗方法、诊断结果，病人的自身责任，病人有无不良的卫生观念或习惯而影响治疗，病人或其家属有何技能有助于治疗工作，病人想知道些什么，病人想要做什么等等。如果病人有多种需要，就应进一步分析哪种需要对治疗病人疾病最有帮助，病人的知识能力最适宜提供哪些教育等。（二）确定健康教育目的。在确定健康教育目标时应考虑下列因素:1.病人缺乏哪些知识，缺少哪些技能。2.病人的兴趣有那些。3.病人的文化程度、接受能力。4.评估治疗目标的困难程度。5.决定完成治疗目标的先后顺序。（三）拟订健康教育计划。应重点考虑下列因素:1.教育时间与场合。医院应设有健康教育室，病人(除急诊病人外)挂号后，首先应接受健康教育人员的咨询。教育人员利用各种说话技巧，了解病人的个别需要、个体差异及经济等资料后，再由医生诊断、治疗、护理，其中需要进一步提供病人有关知识及技术者，再进行教育，由病人自觉、自决、自助，促进康复。因此，病人从进医院到离开医院的时间中，都是实施健康教育的绝好时机，其中包括诊疗前健康教育人员的咨询，在治疗过程中医护人员对病情及治疗的详细说明，对病人所提问题的回答，以及治疗中病人应注意事项的指导和所需知识和技术的教育等，都是这个时机中所要把握的要点。对病人开展健康教育，应避免在大庭广众中进行，最好是在专门的健康教育室或候诊室中进行，以免使病人不安。治疗室也是医护人员对病人随机教育的好地方，如病人需要追踪访视或在家治疗，则家庭访视也是病人健康教育的好场所。住院病房的健康教育机会更佳。由于病人教育的时机与场合各异，因此，各职能部门在拟订健康教育计划时应予考虑。2.健康教育内容。基于健康教育的观点，病因、病情、诊断结果、治疗过程、副作用及病人的应负责任、应具技术等，都是健康教育的内容。各职能部门在决定健康教育内容时，要考虑两个因素即病人的需要和病人的学习能力。其教育内容应该是基本、简单、重要、有用，并多次重复，以加深病人的印象或熟练某些技能。3.健康教育人员。健康教育是一个完整的教育系统，虽然整个教育计划由健康教育人员来制订，但在具体实施中，与病人密切接触的医生、护士、检验人员、药剂人员、行政后勤人员、健康教育人员等则是健康教育计划的主要实施者。4.是教育方法和工具。在教育中，要让病人有提问的机会，并给予满意解答，这样不但能满足病人的需要，也能增加病人的印象;教育内容应尽可能通过趣味、生动、娱乐等方式传授给病人;对某一教育内容，应重复教育多次，并以不同的方式进行;在教育过程中，应减少病人的焦虑、疑感或不安的情绪;发给病人一定的健康资料。另外，在决定教育方法和工具前，首先应考虑病人的个体差异，如教育程度、语言能力等，再考虑是进行个别指导还是团体指导。在教育之前，应事先将教育内容依时间顺序作合理分配，并决定每一特殊内容在何种场合、用什么方式传授给病人。最好是几种方法和工具配合运用。（四）实施教育计划。上述三个步骤，都是病人接受健康教育的重要环节。但病人在医院中所得到最重要、印象最深刻的，乃是医护人员、教育人员的态度。因此，在进行健康教育时，除了考虑各科室间的配合可能遇到的困难和教育计划是否按进度实施外，最重要的就是教育者谈话态度和技巧，这里规范如下:1.与病人谈话的态度。应客观、公正，不能主观、偏见;采取接纳的态度，即要帮助、指导，不能批评、训诫;避免不成熟的建议或承诺，以免加重病人心理负担或导致医疗纠纷;让病人自觉、自决、自助，不能一切包办，要以事实来说服病人;要主动、热情、充满信心，以满足病人的心理需要。2.与病人谈话的技巧。要站在病人的立场上，建立密切的医患关系;要耐心听病人的倾诉;要注意观察病人的症状和情绪;问话语气要婉转中肯，态度和蔼;表达要通俗，易于接受;要考虑不同类型人的特点;要掌握会谈时间，把握会谈重点。总之，要让病人感觉到诚意，缩短距离，实现医患互动。四、健康教育的评价评价是教育的重要一环。“计划-执行-评价”是一种连续过程，其目的是随时修正原有计划，改进工作。（一）是评价病人需要。（二）是评价教育方法。（三）是评价教育目标。RX-YL-209病案室工作制度生效日期：2008年7月1日修定日期：2015年7月1日1、在病案管理科主任负责下集中管理全院病案。2、负责出院病人病案的回收、整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作3、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。3、住院病案一律由病案科长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。4、病案科工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。5、科研分析用的病案，应在病案科内阅毕归档，必须借出时，须经病案管理科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案科续期，但不得超过一个月。6、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案科。7、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经病案管理科签字。8、任何科室及个人在病案科内讨论、查阅病案必须办理手续。9、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。10、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。7、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经病案管理科签字。8、任何科室及个人在病案科内讨论、查阅病案必须办理手续。9、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。10、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。RX-YL-210医院病案统计分析报告管理制度生效日期：2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、定期收集、统计系统采集到的医疗基础数据，予以归纳整理成表，按规定要求打印，定期上报，为医院管理层提供决策依据。二、完成上级管理部门布置的月报、季报、年报、实时报等报表的报送工作。三、完成上级领导布置的医疗统计数据分析、对比、评价报告工作。四、为医、教、研及临床医技一线服务，及时提供医疗统计数据与分析报告。五、逐步增加医院统计分析指标，做到更全面更系统的全方位数据分析，让医院管理有据可依。六、保存所有提供的统计分析数据。RX-YL-211病案首页网络直报制度生效日期：2016年5月1日日一、病案首页网络直报，按照国家及省规定的程序各时限，及时进行网络直报。二、在计算机使用过程中，必须保持计算机运行可靠、完整、安全，操作必须规范，确保运行质量。三、完善的组织机构各信息系统支撑。四、标准统一的优质数据是核心，完善病案首页的实时质控。五、合理的上报流程是保障。RX-YL-212病案管理制度生效日期：2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、科主任、护士长对本科病案质量全面负责。质控医生、质控护士对每份出院病案进行审阅并签名，做到不合格的病案不出本科室。二、出院病案由病案室负责保管。病人出院、转院三日内（死亡病历七天），经各科质控完毕，并由科主任审阅签字后，及时送到病案室归档。三、科主任、护士长、各质控组长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按病历书写规范要求书写病历，并定期检查和评估病案质量。四、病案室负责全院出院病案的收集、整理、编码、借阅、复印和保管工作。对回收病案进行终末质控，发现问题及时催补，以确保电子病历首页及纸质病历首页的完整性。五、病案管理人员要严格履行病案室工作制度。对病人的医疗情况要保密。借阅复印病案严格按借阅复印制度执行。七、出院病历原则上永久保存，至少不低于30年。RX-YL-213病案服务管理制度生效日期：2015年7月1日制定日期：2015年7月1日一、病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。已经归档的病历称为病案，由病案室保管。二、病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。三、本院医务人员及管理人员因医疗、教学、科研等需要可到病案室查（借）阅病案，并按医院病案管理及借阅制度办理相关手续；患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务时，要依照法律、法规和医院复印病案制度履行借阅、复印或复制病案。四、以上病案服务对象均须遵守医德规范，不得泄露患者的隐私。五、查（借）阅病案时借阅人须在借阅本上登记信息，填写内容：借阅人、借阅时间、借阅的病案号及份数、借阅目的；复印病案时严格遵守医院复印病案规定，患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员填写复印申请经病案管理人员审核同意后方可复印，复印后认真与病案原件核对无误加盖印章，复印申请单留病案室保存。RX-YL-214病历复制与病历借阅制度生效日期：2018年12月1日修定日期：2015年7月1日病历复制制度1、由病案科负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。2、病案科有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理：(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近亲属或其代理人；(3)保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。(6)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。3、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、体验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。5、未出院患者需要复印病历资料者，由病案科对符合复印规定者，通知病区医务人员，病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案科复印。6、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。7、病案科设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。病历借阅制度1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。2、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院经管医师到病案科办理借阅手续。3、下列情况可提供病案，三日内送还。(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病案讨论。4、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。5、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。6、病案科应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总，及时追回未归档病案。RX-YL-215病案室安全防护制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。一、病案室工作人员日常安全职责分工（一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。（二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水。二、病案室防盗管理（一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙；（二）医院在病案室走廊安装摄像头，由保卫科负责日常情况监控；（三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。三、病案室防火管理（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。（二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。四、病案室防水/防潮管理（一）医院为病案室库房配置温湿度仪、等设备；（二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上；（三）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告总务科。五、病案室防尘管理（一）库房安装密闭门窗（二）经常清扫，保持卫生清洁。六、病案库房防虫（一）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。（二）控制库房温、湿度，不适于病虫害生长（适宜温湿度：温度14-22，湿度45-60%），配有中央空调。（三）保持库房内外清洁卫生，防止害虫生长繁殖。（四）库房内定期放置防虫剂。七、病案室各类信息安全管理（一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统计信息安全保密的责任和义务，禁止向未经批准的人员及机构泄漏病案及各类数据信息：（二）病案室每位工作人员均需对各自手头的病历安全负责，禁止他人未经审核翻阅、抄录信息，并保证病历的完整性；（三）病案信息相关系统内需设置用户权限及密码，仅相关工作人员可以查看各类统计数据信息，工作人员离开电脑时，必须随时关闭系统。RX-YL-216病案保护及信息安全制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、信息安全保障（一）病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。（二）涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前的病案，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。（三）住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有科室指定专门人员负责携带和保管。（四）医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。（五）病案原则上不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。（六）病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明：1.患者本人或代理人；2.死亡患者近亲属；3.保险机构；4.公安司法机关。（七）复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。（八）病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。二、病案安全保护（一）防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。（二）防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。（三）防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。（四）防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。（五）防光：配备遮阳设施。（六）防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。（七）防不适宜温湿度：病案室配备专业的除湿设备。（八）防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。（九）防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。（十）防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。RX-YL-217病案室工作流程图生效日期:2015年7月1日病案管理工作流程病案管理人员病案管理人员回收、核对病历核对发现超期未交病历催缴病历确认签收抄写病历袋终末质控、装订编码、首页录入入库日常保养，提供病案服务催补缺陷病历完善病历RX-YL-218病案室回避与保护患者隐私的规范与措施生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、加强病案保护（一）严格执行借阅复印制，复印病案一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。（二）本院医务人员查阅病案件原则上在病案室阅读。（三）病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用及接触范围。（四）未经患者同意，病案不允许他人或其他商业组织查阅。二、加强病案监管（一）加强病案管理，严格按规定收集、存档、防止病案丢失，造成患者隐私的泄露。（二）维护病案的安全性，不允许任何组织、个人篡改病案内容。（三）加强监督管理，由专人负责，明确监督职责。提高职业道德修养病案管理人员因工作关系，对每份病案都要进行收集、整理，对病人的隐私了解较多，因此，尊重患者的隐私权各保密就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要来严格保密，不得外泄、不得张扬、任意传播，更不能利用工作之便索取非法利益。RX-YL-219病历保管制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日第一条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第二条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第三条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第四条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。第五条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。RX-YL-220病历封存与启封制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日第一条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第三条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第四条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。RX-YL-221投诉中心工作制度生效日期:2015-07-01一、及时准确做好病友、其家属及院内职工的投诉、来信、来访登记接待工作，按照“分工负责，归口办理”的原则转送相关部门处理，做到处理及时。二、坚持原则，实事求是，认真处理来信来访中所反映的问题，能当场答复的当场答复，不能当场答复一般自收到信访事项之日起在10个工作日内答复，做到件件有着落，事事有条理，处理有结果。三、严格执行政策，按政策法规解答来信来访问题，对持无理要求的要给予耐心说服解释为主。四、接待来信来访人员要文明热情、有礼貌、态度认真、耐心听取、做好笔录及时答复，同时做好政策宣传，解释和疏导工作。五、加强各相关职能部门及临床医技各科室之间的配合，共同处理好医疗纠纷及投诉中所反映的问题。六、重要内容应呈送主管领导批示，批示后可直接回复，一般内容材料可分别转送相关部门调查核实，问题重大、矛盾突出时，要做好调查工作，该回答要回答，该解释的要耐心细致地解释，避免引发新的医患冲突。七、接待人员应遵守保密原则，尊重患者的隐私权，有关信访内容不得外传外泄。八、业务学习，不断提高政策水平和业务处理能力，以适应不断发展的医疗纠纷和投诉工作的要求。

RX-YL-222投诉管理规定生效日期：2015年07月01日一、

总则（一）

为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医院投诉管理办法(试行)》结合医院实际，制定本规定。（二）

本规定所称投诉，主要是指患者及其家属、本院职工等有关人员（以下统称投诉人）对医院所提供的医疗、护理服务、环境设施及内部工作等不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求的行为。（三）投诉的接待、处理工作应当以事实为依据，遵循合法、公正、公平、及时、便民的原则，协调医患关系、处置医疗纠纷。（四）坚持“以病人为中心”的服务理念，进一步落实医（护）患沟通制度，完善医（护）患沟通内容，增强医（护）患沟通效果。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容，应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者及其家属签字确认。（五）建立健全医疗纠纷报告制度，临床科室要主动向投诉管理部门报告发生的医疗纠纷，认真组织调查、讨论、分析，积极协调处理。处理完毕的，及时报告投诉管理部门备案。发生下列重大医疗过失行为的，科室应立即向投诉管理部门书面报告：(一)导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的;(二)导致三人以上人身损害后果的;(三)卫生行政部门规定的其他情形。

二、投诉管理机构及职责（一）医务科、投诉中心、护理部、院办、财务科、药剂科、总务科、保卫科等部门为医院投诉管理部门，负责受理医疗纠纷以及有关行风、医疗服务、医疗质量、护理、收费、药品质量、后勤服务、治安服务等方面的投诉。（二）投诉管理部门履行以下职责:1.统一受理投诉;2.调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人;3.组织、协调、指导全院的投诉处理工作;4.定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。（三）受理投诉的部门和范围：1.投诉中心负责综合接待、协调被投诉科室处理工作。2.医务科负责医疗质量的投诉(纠纷)的调查。3.护理部负责护理质量的投诉(纠纷)的调查。4.院办负责医德医风、服务态度和违章违纪方面的投诉的调查。5.属医疗业务以外的投诉（与医院设施、设备、药品或管理相关的），由相应部门负责。6.投诉内容涉及多个职能部门的，由投诉中心牵头，其它部门受理职责范围内的投诉。三、

投诉接待与处理流程（一）在门诊、急诊科和入(出)院处公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式。（二）投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人来访时，被询问的第一位工作人员即为首诉责任人。首诉责任人了解来访人投诉事由后，对自己职责范围内的事，应当认真接待处理;对非本科室、本人职责范围内的事，首诉责任人也要热情接待，并根据来访事由主动将投诉引导至承办科室。各临床、医技科室的主任、护士长及各窗口负责人是接待投诉处理的第一责任人，负责协调处理患者对本科室(窗口)的投诉，若协调处理不成，应移交相关职能科室处理。投诉中心为综合接待、协调投诉科室，患者到投诉中心投诉的，工作人员应填写《上饶县人民医院投诉登记表》，记录投诉人反映的情况，并根据投诉事由转相关部门接待处理。患者直接到院办公室投诉的，工作人员应根据投诉事由将投诉人带至相应职能科室。（三）投诉处理实行限时办结制。投诉管理部门接到投诉后，应当在48小时内向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。当事科室接到投诉管理部门“医疗纠纷（投诉）受理通知”后或口头、电话转告后，必须在规定时间内按要求提供书面情况说明、初步责任认定及科室初步处理意见。投诉管理部门在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人。属医疗业务方面的纠纷，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。属医德医风、服务态度和违章违纪方面的投诉，一般应当于3个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；属产品质量问题而导致负有赔偿责任的，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。的规定》中的有关规定，做好向卫生行政主管部门的报告工作。理日内门的投诉自（四）对比较复杂的医疗纠纷，医疗投诉中心应当报分管院长同意后召开医疗纠纷评析委员会进行技术评价，评价诊疗过程是否存在过失，并将评价结果及时上报分管院长或院长，一般应当于10个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。（五）医院建立、完善医患纠纷处置预案，建立快速反应机制。突发事件发生时，迅速启动应急预案，相关主要负责人要“第一时间，到第一现场，履行第一责任人责任”。（六）对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。（七）投诉管理部门应当认真了解医疗活动的有关情况，耐心听取反映意见和投诉，说明解释医疗活动过程中的有关操作规程，及时解决患方所提出的合理要求，防止矛盾激化。（八）医疗纠纷的现场处置在医患调解室进行，患方参与医疗纠纷处理人数较多时应当参照有关规定，由患方委派2-3名代表与医院协商解决医患纠纷。医患纠纷协商不成的，患者有权向医院所在地的卫生行政部门提出行政处置或依法向人民法院提起诉讼、或申请到上饶县医疗纠纷调解委员会申请调解。（九）患方要求复印或封存病历资料时，投诉中心、病案室应当按照《医疗事故处理条例》等有关规定提供协助。（十）医院发生医疗事故、医疗过失、医疗纠纷后，必须妥善、完整地保管好医疗文件资料及相关原始资料，当事科室严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文件资料及相关原始资料，必须对所提供的医疗文件资料及相关原始资料、鉴定材料的完整性、真实性负完全责任。（十一）涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医患双方协商、卫生行政部门调解、人民调解委员会调解、法律诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。（十二）属于下列情形之一的投诉，投诉管理部门应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：1.投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的;2.投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的;3.没有明确的投诉对象和具体事实的;4.已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件;5.其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。（十三）投诉人应当依法文明表达意见和要求，向医院投诉管理部门提供真实、准确的投诉相关资料，配合医院投诉管理部门的调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。对于投诉人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。四、质量改进与档案管理（一）医院将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制。投诉管理部门应当定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，及时发现医院管理、医疗质量管理的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。（二）医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，投诉管理部门应当予以重视，并及时处理、反馈。临床一线医务人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向投诉管理部门或者有关职能部门反映，投诉管理部门或有关职能部门应当及时处理、反馈。（三）投诉管理部门应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查：1.投诉人基本信息;2.投诉事项及相关证明材料;3.调查、处理及反馈情况;4.其他与投诉事项有关的材料。（四）各科室应当按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发〔2002〕206号)做好重大医疗过失行为和医疗事故报告的工作。五、监督管理与责任追究（一）投诉中心应当加强对医院投诉工作的监督管理。投诉管理部门应定期统计投诉情况，统计结果纳入科主任目标考核，与医师定期考核、医德考评、评优评先等挂钩。（二）未按照本规定开展投诉管理工作，有下列情形之一的，按照《医疗事故处理条例》、《关于违反信访工作纪律处分暂行规定》等有关法律法规以及医院有关规定给予处理，同时要追究有关部门负责人及当事人的责任：1.未实行“首诉负责制”，引起投诉人不满的;2.无正当理由，未在规定期限内办结投诉事项的;3.对职责范围内的投诉事项不接待、不处理、推卸责任的;4.在处理投诉事项过程中，敷衍塞职，推诿扯皮，导致矛盾激化，造成严重后果的;5.对可能造成社会影响的医疗安全事件，部门主要负责人不出面接待，不及时协调处理，导致矛盾激化，造成严重后果或较大社会影响的;6.发生越级上访后，投诉管理部门主要负责人不按上级要求及时到达现场处置，造成严重后果或恶劣影响的;六、附则（一）本规定由投诉中心负责解释。（二）本规定自发布之日起施行。RX-YL-223首诉负责制度生效日期:2015-07-01为了强化医院对患者的责任意识，充分体现医院实行的人性化管理，有效缓解医患之间的矛盾，进一步增强服务意识和提高服务质量，在医患之间建立起诚信机制，树立和维护医院在患者心目中所应有的形象，根据卫计委《医院投诉管理》有关要求，特制订本制度。1.、全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称投诉人）来信、来访、来电和其他邮件等反映我院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。2、投诉人向有关科室和职能部门投诉的，受理投诉的科室、部门工作人员应当予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。3、受理投诉的科室和投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，受理投诉的科室应当主动与医院投诉中心报告，并引导投诉人到医院投诉中心投诉。4、医院投诉中心受理投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并向投诉人反馈。当事科室和相关人员应当予以积极配合。5、各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作。RX-YL-224医院信访接待工作制度生效日期:2015-07-01工作的职责

1、接待本辖区公民，法人或者其他组织及乡外人士向本单位反映情况，提出建议、意见或者投诉请求的来访；

2、交办、转送、督办来访事项；

3、协调处理重大、疑难来访问题；

4、及时、准确地向分管院长反映重要的来访情况；

5、向上级主管部门报告群众来访及来访事项的处理情况，提出改进工作建议；

6、综合分析来访信息，开展调查研究；

7、向上级信访工作机构报送有关来访统计；二、工作原则

1、坚持分级负责，谁主管、谁负责的原则；

2、坚持依法、及时、就地解决问题与疏导教育相结合的原则；

3、坚持预防和化解矛盾、纠纷相结合的原则；

4、坚持公开、便民的原则；

三、受理范围

（一）受理

向本单位反映情况，提出建议，意见或投诉请求的来访事项。

（二）不予受理

对以下信访事项不予受理

1、属于各级人民代表大会、县级以上人民代表大会常务委员会、人民法院、人民检察院职权范围内的；

2、已经或者依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决的；

3、有权处理的党政机关已经受理或正在办理的；

4、无实质性内容的来访事项；

5、其他不属于本单位职权范围内的事项。

（二）不再受理

以下来访事项不再受理

1、有权处理的党政机关已经复核终结的；

2、来访人不服办理、复查意见，无正当理由未在规定期限内提出复查、复核请求的。

四、特殊情况处理

1、对来访人违反《信访条例》第二十条规定的，接待工作人员应当对其进行劝阻、批评或者教育；经劝阻、批评和教育无效的，由公安部门处置。

2、接待工作人员发现来访人员中有精神病人的，应通知其所在地区、单位或监护人将其领回。对不能控制自己行为、妨碍信访秩序的精神病人，接待工作人员通知公安部门到现场妥善处理。

3、接待工作人员发现来访人员中患有恶性传染病的，应迅速通知医疗卫生机构处置，并通知来访人所在地有关单位领导来本单位处理。

4、对越级集体上访，滞留信访场所，或有过激行为的来访人员，需要有关部门来人劝返的，接待工作人员应及时通知有关单位负责人立即派员来本单位劝返。

5、对信访问题按规定处理后，来访人拒不接受处理意见并无理取闹的，接待工作人员应向领导报告，由有关领导通知公安部门派民警到现场依法妥善处置。

五、工作纪律

接待工作人员要严格遵守《信访条例》、《江西省信访条例》的规定。

1、不得刁难、歧视来访人；

2、不得擅自向来访人就来访事项的处理作实质性的表态或透露内部研究的情况；

3、不得接受来访人赠送的礼品、礼金或有价证券；

4、不得接受来访人和接访人的吃请；

5、与来访人或者来访事项有直接利害关系的接待工作人员应当主动申请回避；

6、不得干预或擅自办理来访事项。RX-YL-