恶性肿瘤的预防与控制

恶性肿瘤的预防与控制

2021/10/1012021/10/1022021/10/1032021/10/1042021/10/105我国恶性肿瘤发病情况男性：130.3/10万人～3054/10万人、女性：39.5/10万人～248.7/10万男性发病前十位肿瘤（占86％）：

肺癌>胃癌>肝癌>大肠癌>食道癌>膀胱癌>胰腺癌>白血病>淋巴瘤>脑肿瘤女性发病前十位肿瘤（占82％）：

乳腺癌>肺癌>大肠癌>胃癌>肝癌>卵巢癌>胰腺癌>食道癌>子宫癌>脑肿瘤男女恶性肿瘤死亡率最高的均为肺癌。据2006年卫生部肿瘤防治办公室2021/10/1062021/10/1072021/10/1081990年和2015年的死亡原因发展中国家发达国家总计（％）1990年2015年1990年2015年1990年2015年心血管病23.135.448.952.928.739.4感染和寄生虫33.919.44.46.97.516.5肿瘤9.513.622.328.112.314.62021/10/109我国2000年城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。年死亡人数>140万。2021/10/10102021/10/1011肿瘤预防与控制的生物学基础多中心癌发生：同一器官多部位发生多步骤癌发生：始发＝＞促进＝＞演化2021/10/1012始发＝＞促进＝＞演化2021/10/10132021/10/1014在林县，与美国NCI合作，应用β-胡萝卜素、维生素E、微量元素硒，通过双盲随机对照临床试验对29500例癌前病变的患者5年的观察：总死亡率下降9％，胃癌死亡率下降21％，食道癌死亡率下降13％。2021/10/1015预防是抗击肿瘤最有效的武器1/3的肿瘤是可以预防的。1/3的肿瘤能达到三早（早发现、早诊断、早治疗）而治愈。1/3的肿瘤通过合理而有效的姑息治疗可使的生存质量及生存期得到改善。2021/10/1016一级预防（病因学预防）

病因预防。目标：防止癌症的发生。任务：研究癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施。2021/10/1017吸烟

我国是世界上香烟销售量最大的国家，吸烟率以每年2％的比率上升，呈低龄化和女性化趋势。我国有3亿多的烟民。昆明市近一半的男人在吸烟，一半的男医生也在吸烟。令人担忧的是：城市中学生中吸烟的比例达30％～40％。2021/10/1018病例对照研究病例对照研究（casecontrolstudy）以病例组和对照组作为研究对象，调查过去对可疑病因暴露的与否和（或）暴露程度，推断研究因子作为病因的可能性：

如果病例组有暴露史者的比例在统计学上显著高于对照组，则可认为这种暴露与患病可能是因果联系。2021/10/1019病例对照研究2021/10/1020队列研究队列研究（cohortstudy）：从“因”到“果”研究病因的方法。研究对象：加入研究时未患所研究疾病的一群人，根据是否暴露于所研究的病因（或保护因子）或暴露程度而划分为不同组别，然后在一定期间内随访观察不同组别的该病（或多种疾病）的发病率或死亡率。如果暴露组的率显著高于未暴露组的率，则认为暴露与疾病存在联系，并在符合一些条件时有可能是因果联系。

2021/10/1021队列研究2021/10/1022吸烟与肺癌的病例对照研究主角：Doll与Hill时间：1948～1952年病例组：伦敦20所医院选取确诊的肺癌1465例。对照组：按性别、年龄、种族、职业、社会阶层等条件1﹕1匹配（胃癌、肠癌及其他非癌症住院病人）1465例。方法：调查员根据调查表询问调查。2021/10/1023结果①肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组：男性：0.3％，女性：31.7％；对照组中男性不吸烟者：4.2％，女性：53.3％，差别显著；②肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（≥25支/日）显著多于对照组；③随着每日吸烟量的增加，肺癌的预期死亡率也升高：男性45岁～64岁组日吸烟25～49支者与不吸烟者比较，前者为后者的21倍；④与对照组比较，开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多，而病例中已戒烟者的停吸年数也少于对照组中已戒烟者。结论：吸烟可能是肺癌的病因。

2021/10/1024吸烟与肺癌的队列研究Hill，Doll，Peto等又用前瞻性队列研究法深入研究，经长达20年（女性经32年）的观察，更加令人信服地提示出吸烟为肺癌的主要病因以及吸烟对健康的其他多种危害。成为许多国家提倡不吸烟、限制吸烟及限制卷烟销售政策的科学基础。

2021/10/1025男医生按死因、吸烟类别和每日吸卷烟

支数分组的年（标化）死亡率（1/10万）（随访20年）

死因死亡数（不包括已戒烟者）

不吸烟者

只吸卷烟

只吸烟斗或雪茄既吸卷烟又吸其他烟只吸卷烟者按每日数*1~1415~2425~肺癌3621014058827812721食管癌5631411271112114慢性支气管炎及肺气肿16737428345178114缺血性心脏病

……2205413669425528608652792全死因695813172154143415911857206628342021/10/1026吸烟引起的其它癌症除肺癌外，还可引起的癌症有：

口腔癌、舌癌、唇癌、鼻咽癌、喉癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、膀胱癌、肾癌、子宫颈癌等。2021/10/1027吸烟致癌的主要原因放射性损伤烟草中有一种叫做钋的放射性物质，在吸烟时挥发，随烟雾流入人体在体内积累，不断地放出α射线，损伤机体组织细胞。免疫功能损伤

NK细胞活性降低，每年累计吸烟150包以上者，NK细胞活性明显下降。破坏基因烟焦油中含有镁、铅、铋的放射性同位素及环氧化物、酚、苯、芘等，会破坏脱氧核糖核酸的结构。2021/10/1028我国二手烟暴露情况被动吸烟率为52.5％，女性：57％，20～49岁年龄组的职业女性中高达70％。受被动吸烟危害的约6亿人。家庭：71％、公共场所：32.5％工作场所：25％，成为被动吸烟场所。2021/10/1029可悲的预测英国著名肿瘤学家R.Pito预测：如果我国吸烟和空气污染不控制，2025年我国肺癌每年将超过100万，成为世界第一肺癌大国。2021/10/1030注意美国男性肺癌发病的趋势2021/10/1031感染

感染性疾病与某些癌症有密切的联系。如：乙肝病毒与肝癌人乳头瘤病毒与宫颈癌血吸虫与膀胱癌、大肠癌HIV感染与淋巴瘤、卡波西肉瘤等。2021/10/10322021/10/1033HPV（人乳头状病毒）HPV的终身累积感染率会到70％，但多数人并没有发生肿瘤，因为这种感染可能是一过性的，如果把它消除掉就不会得宫颈癌。如果感染时间超过一年就是持续性感染，有可能发展成宫颈癌。

1800年，发现修女不会得宫颈癌，认为是和职业有关，后来发现与性有关。2021/10/10342021/10/10352021/10/1036EB病毒EB病毒是一种最常见的人类病毒，与某些B细胞肿瘤有密切关系（如Burkitt淋巴瘤和上皮细胞癌和鼻咽癌）。2021/10/1037HP感染（胃癌、胃粘膜相关淋巴瘤）亚硝基化合物的合成增多

HP感染引起胃酸分泌减少、胃内PH值增高，利于细菌生长，可致硝酸盐转变为亚硝酸盐，形成亚硝酸胺。自由基

HP感染时，胃液中铜锌过氧化物歧化酶显著降低，引起细胞过氧化损伤而诱发癌变。2021/10/10382021/10/1039胃肠道的“荣耀”——2005年度诺贝尔医学奖授予幽门螺杆菌发现者

1983年澳大利亚人Warren和Marshall首先从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检的标本中分离到幽门螺杆菌(Helicobacterpulori,HP)。BarryJ.MarshallJ.RobinWarren瑞典卡罗林斯卡研究院10月3日宣布,2005年度诺贝尔医学奖授予两名澳大利亚科学家,

54岁的BarryJ.Marshall与68岁的J.RobinWarren,表彰他们发现了幽门螺杆菌及阐明了Hp在胃炎和消化性溃疡病中的作用。

医学界对该理论的反应与对Warren初次发现的反应毫无二致,而且这种不屑一顾的态度一直持续了很多年。实际上我国消化届前辈郑芝田教授发现口服抗生素可治疗消化性溃疡，且率先在Lancet发病病例报告，但未对机制进行研究，与诺贝尔奖失之交臂。2021/10/1040根除幽门螺杆菌的三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500－1000mg/日（如奥美拉唑40mg/d）阿莫西林2000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d甲硝唑800mg/d(选择一种）（选择两种）上述剂量分2次服，疗程7天。也有配好的成品药：丽珠维三联（枸橼酸铋钾片、替硝唑、克拉霉素片）方便服用。2021/10/1041HBV（乙肝病毒）

HBV感染是肝癌最主要的致病因素，肝癌患者感染率高达90%,感染者发生肝癌的概率提高数十倍，HBV感染与肝癌高发区域在全球的分布上基本一致。接种乙肝疫苗是预防措施之一！2021/10/1042HIV在HIV感染者中Kaposi肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤的发病危险要大大高于一般人群。2021/10/1043避免过度日晒2021/10/1044饮食

在预防癌症中，最简单有效和切实可行的方法就是饮食防癌。据美国饮食、营养及癌委员会（DNC）的调查：结肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通过改变饮食习惯而加以预防的。合理的膳食可能对大部分癌都有预防作用，植物类型的食品中存在各种各样的防癌成分。2021/10/1045熟食熟食使人体防卫系统的白细胞很快增加，导致免疫系统损害，丧失免疫监视作用，肿瘤容易发生。加热处理会破坏食物中所含的各种防癌、抗癌物质。2021/10/1046东西方膳食构成的差异西方膳食：高蛋白、高脂肪、低纤维素为其特点，结肠癌、乳腺癌的发病率较高。东方膳食：以谷物为主食，蔬菜为副食，有低热量、低脂肪、高纤维素的特点，结肠癌、乳腺癌的发病率较低，胃癌、食道癌的发病较高。2021/10/1047其它一些特殊的饮食习惯从防癌的角度来看是极不合理的。如：我国北方胃癌高发区的人喜食咸肉、熏肉。长期大量饮酒，增加口腔癌、喉癌、食道癌的危险的危险，特别是口腔癌和喉癌。烧烤也增加胃癌、大肠癌的危险。2021/10/1048避免摄入食品中的致癌成分

我们的食品是成百上千种化学物质的混合物，有可能食入致癌物质。2021/10/1049食品添加剂添加剂的安全性值得怀疑。有些在人体内有累积效应并长期作用于人体。

许多既无营养而人体又不需要的化学物质因商业利益加入到我们的食品中。如：面包中就含有发泡剂、防腐剂、人工香料等近20种对人体的健康无好处的。

2021/10/1050食品污染食品在生产、加工、储运及包装等各个环节都有可能受到致癌物的污染。各种杀虫剂由于人为的因素进入食品，是引起肝癌、胃癌及大肠癌的重要原因。

2021/10/1051其它尚须限制腌制、熏制及含亚硝酸盐类等食品摄入。不吃热烫食物及过分刺激性食物。不吃已发霉的花生或粮食，更不要食用发霉花生榨成的油。2021/10/1052选择具有抗癌、防癌作用的食品

某些食品中含有一系列抗癌物质与防癌物质，如：甘蓝属蔬菜如包心菜、花茎甘蓝所含的异硫氰酸酯类、大蒜与洋葱的有机硫化物、柑桔水果中的类黄酮、茶叶中的茶多酚等均有较强的防癌、抗癌的作用。这类物质称为化学阻断剂。2021/10/1053①西红柿②深绿色蔬菜③十字花科蔬菜④大豆制品⑤柑桔类水果⑥麦芽与麦片⑦葱、蒜、姜⑧酸奶2021/10/1054

1997年中国营养学会公布的8条膳食指南①食物多样，谷物为主。多种食品应包括谷物与薯类、动物性食品、豆类及其制品、蔬菜与水果及纯热量食品等5大类。②多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康，增加抗病能力，预防癌症，预防眼疾。③每天吃奶类、豆类及其制品。我国膳食中钙普遍缺乏，仅为推荐供应量的一半。而奶类食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的蛋白质来源。④经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖氨酸含量高；而鱼类的不饱和脂肪酸有降血脂、防血栓形成的作用。⑤膳食与体力活动平衡，保持适当体重。早、中、晚餐的供热量分别为30%、40%及30%为宜。⑥吃清淡少盐的膳食。我国居民的平均食盐摄入量约每天15克，是世界卫生组织建议值的两倍以上，故应减少食盐量的摄入。⑦饮酒应节制。⑧吃清洁卫生、不变质的食品。包括选购符合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。2021/10/10552021/10/1056

职业、环境、药物等职业和环境：肺癌（石棉）、膀胱部（苯胺染料）、白血病（苯）、扫烟囱工人的阴囊癌。药物：性激素-雌激素和雄激素、抗雌激素药三苯氧胺。绝经后妇女广泛应用的雌激素与宫内膜癌及乳腺癌有关。预防主要是采取各种相应的措施进行控制。如防止和消除环境污染、合理使用药物等。2021/10/1057二级预防

二级预防是筛检癌前病患或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗。2021/10/1058常见癌症的十大危险信号1.体表可触及的肿块逐渐增大。2.持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感。3.吞咽时胸骨不适感乃至梗噎感。4.持续性咳嗽，咯血。5.耳鸣、听力减退、鼻衄、鼻咽分泌物带血。

6.不规则阴道出血、接触性出血。

7.大便潜血、便血、血尿。

8.久治不愈的溃疡。

9.黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等观象。

10.原因不明的体重减轻。2021/10/1059普查

普查即对某些人群进行普遍检查。肿瘤普查是大规模的临床流行病学工作、需投入大量人力物力，并在事先有周密的设计。

对于肿瘤普查的代价过高。2021/10/1060治疗癌前病变食管上皮重度增生、胃粘膜胃粘膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等。不典型增生结肠息肉肝硬化萎缩性胃炎2021/10/1061加强对易感人群的监测肿瘤易感人群：50岁以上暴露在一定致癌物的人群因遗传缺陷而造成的患癌风险人群治疗后的癌瘤患者癌前病变或癌前疾患的患者2021/10/1062三级预防

是对已患癌症患者，减少并发症，防止致残，提高生活质量、生存率，康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。

姑息性治疗的目的：

缓解症状

提高生活质量

延长生命肿瘤现成为一种慢性病。

2021/10/1063生活质量生活质量（QOL）是一个多维概念，涉及躯体健康、自理能力、认知功能、心理健康、社会交往等方面。对患者生活质量的评估主要是指对其躯体的、心理的和社会的诸方面的指标评价后进行汇总，反映患者目前总的状态的分值，也就是使用生活质量量表对患者的生活质量进行评估。2021/10/1064癌痛治疗病例：来源：云南省肿瘤医院干疗科病案号：45624病人概况：女，48岁，宫颈癌术后1年5月，放疗后1年，双下肢水肿2月入院。于2006年7月3日疼痛治疗好转出院。疼痛部位及性质：腰骶部持续性酸胀痛，左下肢针刺样疼痛。使用止痛药史：入院前使用美施康定60mgpoq12h止痛，入院后因多次出现爆发痛给吗啡注射，住院50余日，逐渐将硫酸吗啡缓释片加至270mgpoq12h，疼痛最终控制（NRS评分法）小于3分，爆发痛每日少于等于3次出院，此后改为300mg每次，16天后患者死亡。2021/10/1065注：美施康定poq12h。同时使用芬必得、地塞米松、博宁。癌痛治疗过程2021/10/1066总结口服吗啡日剂量>299mg，即为大剂量吗啡，该例剂量为600mg/日，为大剂量吗啡治疗癌痛。由于剂量是逐渐增加的，未观察到严重的副作。观察到的副作用有：便秘、恶心、呕吐、思睡。经对症处理后可耐受。癌痛的治疗有时候非常复杂，治疗需要综合处理。注意联合用药及用药细节。该病例根据情况使用大剂量的吗啡治疗癌痛起到很好的治疗效果，明显提高了患者的生存质量。2021/10/1067化学预防的定义首先由Sporn在1976年提出。化学预防是用天然的、人工合成的、或生化物质来逆转、抑制、或防止癌变的发生。2021/10/1068预防人群一级预防：防止健康人群，特别是有高危因素的人群患癌，如吸烟人群。二级预防：防止患有癌前病变的人群患癌，如口腔白斑、大肠腺瘤等。三级预防：防止已治愈的癌症患者患第二原发癌症。2021/10/1069乳腺癌的化学预防2021/10/1070癌前病变不典型性增生：导管不典型性增生小叶不典型性增生原位癌导管原位癌小叶原位癌2021/10/10712021/10/1072危险因素高龄高体重指数饮酒激素替代治疗电离辐射暴露未生育家族史基因携带：BRCA1、BRCA2乳腺肿瘤病史2021/10/1073乳腺癌化学预防试验

年代例数预防人群终点药物结果200013388一级健康高危人群乳癌三本氧胺对ER+肿瘤阳性19982494一级健康志愿者乳癌三本氧胺阴性19985408一级切除子宫的健康人乳癌三本氧胺阳性20027152一级健康高危人群乳癌三本氧胺阳性20001804三级导管原位癌乳癌三本氧胺阳性20014000三级ER+的I期乳癌乳癌三本氧胺阳性20017705一级骨质疏松症骨折Raloxifen阳性绝经期妇女乳癌19992972三级I期乳癌乳癌4-HPR阴性导管原位癌20039366三级绝经后妇女乳癌Anastrole阴性乳癌术前20035187三级绝经后妇女乳癌来曲唑阳性三本氧胺辅助治疗5年后2021/10/1074小结FDA批准三本氧胺可用于乳腺癌的化学预防，是近20年来癌症化学预防研究的里程碑。三本氧胺对有危险因素健康妇女的乳癌及第二原发乳癌具有预防作用，但可导致子宫内膜癌和致血栓形成的副作用，限制使用。有几种副作用较小的新药显示出化学预防的作用：如第二代雌激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂和维甲酸类等。绝经期前对乳癌高危的妇女，亦在进行促黄体释放激素拮抗剂的研究。将来要进行研究的有：环氧化酶抑制剂、茶多酚、小剂量阿司匹林、血管生成素抑制剂、表皮生长因子受体、ras等。2021/10/1075结直肠癌的化学预防2021/10/1076癌前病变息肉腺瘤家族性腺瘤样多发性息肉（FAP）遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）2021/10/10772021/10/1078结直肠癌的化学预防试验年代例数预防人群终点药物结果200029133一级男性吸烟者结肠癌α-生育酚阴性199622071一级男性医生结肠癌β-胡萝卜素阴性199322二级FAP息肉退缩苏林阳性200077二级FAP息肉退缩Celecoxib阳性20031121三级结肠腺瘤复发或癌变阿司匹林阳性2003635三级结肠癌腺瘤阿司匹林阳性20002079三级结肠腺瘤复发纤维素阴性20001429三级结肠腺瘤复发纤维素阴性1999930三级结肠腺瘤复发碳酸钙阳性200090三级Duke’sPCNA维生素A阴性

B-C结肠癌维生素C

维生素E2021/10/1079小结Celecoxib（COX-2抑制剂）能在FAP患者中推迟结肠癌的发生。对COX-2抑制剂预防结直肠癌的试验正在研究当中，包括有APC基因突变的儿童、FAP、HNPCC、腺瘤等。阿司匹林虽然在两个大型试验中显示能预防结肠腺瘤的发生，但有相当的一部分患者最终发展成腺瘤，说明阿司匹林并不能替代结肠镜检，需要对结直肠癌的化学预防进行更深的研究。2021/10/1080肺癌的化学预防2021/10/1081危险因素吸烟氡、镍、多芳香烃、铬酸盐、砷、石棉等暴露电离辐射慢性阻塞性肺病2021/10/1082癌前病变根据世界卫生组织的报道，有如下几种类型的非侵袭性肺部瘤样病灶：鳞状上皮结构不良原位癌非典型性腺样增生弥漫性先天性肺神经内分泌肿瘤2021/10/1083肺癌的化学预防试验年代例数预防人群终点药物结果199429133一级男性吸烟者肺癌α-生育酚阴性199622071一级男医生肺癌β-胡萝卜素阴性19968314一级吸烟者肺癌阿司匹林阴性棕榈酸视黄醛1992150二级吸烟者痰液发现Etreinate阴性不典型细胞199486二级吸烟者纤支镜发现异体视黄醛阴性化生1995755二级石棉工人痰液发现β-胡萝卜素阴性不典型细胞棕榈酸视黄醛200082二级吸烟者纤支镜发现4-HPR阴性结构异常2002112二级吸烟者结构异常ATD阳性1993307三级I期肺癌第二肿瘤棕榈酸视黄醛阳性20011166三级I期肺癌第二肿瘤异体视黄醛阴性20002592三级肺癌第二肿瘤乙酰半胱氨酸阴性2021/10/1084小结目前，关于肺癌的化学预防，没有能带来临床受益的预防药物。一些研究正在进行：使用支气管癌前病变、Ki-67的水平作为终点指标的替代、研究gefitinib的三级预防作用、硒元素、celecoxib等。2021/10/1085

宫颈癌的化学预防2021/10/1086危险因素HPV感染（HPV16、18、45