休克病理机制及临床意义和治疗

关于休克病理机制及临床意义和治疗第1页，课件共78页，创作于2023年2月

病例主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：

患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。第2页，课件共78页，创作于2023年2月治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。第3页，课件共78页，创作于2023年2月掌握：

休克的概念及休克各期微循环变化的发生机制；休克代偿期微循环变化的代偿意义及休克失代偿期微循环变化对机体的影响；休克时细胞代谢变化及器官功能障碍的发生机制。熟悉：休克的病因及分类和休克晚期发生DIC的机制。了解：休克防治的病理生理基础。第4页，课件共78页，创作于2023年2月熟悉：

多器官功能障碍综合症的概念、病因和发病机制；多器官功能障碍综合症发病经过。了解：多器官功能障碍和衰竭的防治原则。第5页，课件共78页，创作于2023年2月概念：

休克(shock)是多病因、多发病环节、多种体液因子参与，以循环系统尤以微循环功能紊乱，组织细胞灌注不足为主要特征，并可能致多器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。第6页，课件共78页，创作于2023年2月

目录多器官功能障碍综合症休克时各器官系统功能的变化休克的发病其它机制休克的发展过程和基本机制休克的病因和分类防治的病理生理学基础第7页，课件共78页，创作于2023年2月第一节休克的病因和分类一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激(七)心脏和大血管病变hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock第8页，课件共78页，创作于2023年2月

按病因分类

按休克发生的起始环节分类

二、休克的分类低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量减少，血管床容积增大，心功能严重障碍第9页，课件共78页，创作于2023年2月二、休克的分类血管源性休克

炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。vasogenicshock第10页，课件共78页，创作于2023年2月

二、休克的分类心源性休克心肌源性：心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心脏压塞

心脏射血受阻cardiogenicshock第11页，课件共78页，创作于2023年2月二、休克的分类失血与失液烧伤创伤过敏感染强烈神经刺激心功能严重障碍低血容量性血管源性心源性剧痛继发第12页，课件共78页，创作于2023年2月二、休克的分类

按血流动力血特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克第13页，课件共78页，创作于2023年2月

第二节休克发展过程与基本发病机制以失血性休克为例，将其发展过程分为三期：

Ⅰ期：休克的代偿期

Ⅱ期：休克的进展期

Ⅲ期：休克的难治期第14页，课件共78页，创作于2023年2月第15页，课件共78页，创作于2023年2月

正常微循环及其调节：

微循环(microcirculation)：循环系统最基层的结构，主要受神经体液调节。

1、交感神经→小、微动脉、微静脉平滑肌

a-受体→血管收缩→血流↓。

缩

CA、AngⅡ、加压素

2、体液因素：

血管

TXA2、内皮素。

舒

组胺、激肽、腺苷、

乳酸、PGI2、心房肽

内啡肽、肿瘤坏死因子、NO。

第16页，课件共78页，创作于2023年2月3、生理状态下缩血管物质浓度很少变化。微循环特别是毛细血管前括约肌有节律舒缩，主要受局部舒血管物质调节。

Cap.前括约肌→真Cap.网血流↓→局部代谢产物

与后微A收缩

及组胺聚集

↑

↓

平滑肌对CA

平滑肌对CA

等反应性↑

等反应性↓

↑

↓

局部代谢产物←真Cap.网血流↑←Cap.前括约肌

及组胺清除

与后微A舒张第17页，课件共78页，创作于2023年2月

休克分期及微循环变化基本机制：

一、休克代偿期compensatorystage（缺血性缺氧期、微循环痉挛期）

微循环和组织灌流：“少灌少流、灌少于流”

第18页，课件共78页，创作于2023年2月

一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态：第19页，课件共78页，创作于2023年2月

（一）微循环障碍（痉挛）的机制：

1、痉挛的机制：

（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋→血浆儿茶酚胺浓度↑；

（2）激活肾素-血管紧张素系统→AngⅡ浓度↑；

（3）垂体抗利尿激素分泌↑；

（4）儿茶酚胺、缺血、缺氧→TXA2、内皮素合成、释放↑。

第20页，课件共78页，创作于2023年2月第21页，课件共78页，创作于2023年2月2、血液从直接通路、A-V短路回心→微循环缺血缺氧。第22页，课件共78页，创作于2023年2月3、微循环变化的代偿意义

（1）有利血容量恢复①容量血管（微、小静脉）收缩——自我输血。微、小静脉→收缩血管容积↓→回心血量↑②组织液回流入血↑——自我输液。

微动脉收缩>微静脉,微循环中灌<流→微循环毛细血管中静水压↓,组织液回流入血↑

③钠、水保留

a、肾血流↓→GFR↓

b、ALD、ADH↑→肾小管重吸收↑Na+、

H2O保留↑第23页，课件共78页，创作于2023年2月

（2）有助于维持血压①小、微A收缩→外周阻力↑。②交感兴奋性↑→HR↑心缩力↑心功能↑→BP不明显↓，脉压↓（每搏量↓）（3）血液重新分布:

由于各处组织、脏器微循环血管对儿茶酚胺反应不同：

第24页，课件共78页，创作于2023年2月

肾、腹腔内脏和皮肤血管明显收缩重新脑血管无明显变化。→分配冠脉血管扩张保障重要脏器血供。

注意：1、大失血，血压可骤降；

2、脉压↓早于BP↓。第25页，课件共78页，创作于2023年2月

一、休克Ⅰ期

主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少神志清楚烦躁105/85mmHg血压正常或略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍第26页，课件共78页，创作于2023年2月

4、临床表现机制：主要为交感-肾上腺髓质系统等强烈兴奋，CA大量释放所致。二休克进展期(stagnantanoxiaphase)：

又称可逆性失代偿期、休克期。

微循环及组织灌流：

“灌而少流、灌大于流”

→组织严重的淤血低灌流状态，组织细胞淤血性缺氧。

第27页，课件共78页，创作于2023年2月第28页，课件共78页，创作于2023年2月

微循环改变的机制

二、休克Ⅱ期

酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低

局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷第29页，课件共78页，创作于2023年2月

ECF[K+]↑：由于细胞解体、ATP敏感的K+通道开放。

结果：电压门控性Ca2+通道抑制→Ca2+内流↓→血管收缩性↓。

第30页，课件共78页，创作于2023年2月

微循环改变的机制

二、休克Ⅱ期巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张

LPS作用第31页，课件共78页，创作于2023年2月

微循环改变的机制

二、休克Ⅱ期

血液流变学改变6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环后阻力增加

致淤血

第32页，课件共78页，创作于2023年2月

二、休克Ⅱ期

微循环改变的后果

“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩第33页，课件共78页，创作于2023年2月

二、休克Ⅱ期

微循环改变的后果

“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量减少自身输液作用停止第34页，课件共78页，创作于2023年2月

二、休克Ⅱ期

微循环改变的后果

恶性循环的形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感更兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒第35页，课件共78页，创作于2023年2月

二、休克Ⅱ期

主要临床表现心灌流不足——

心缩无力心音低钝肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——

淡漠转向昏迷80/50mmHg第36页，课件共78页，创作于2023年2月（三）休克的难治期（晚期，不可逆失偿期）

1、表现：（1）循环衰竭：顽固性Bp↓,脉细弱,CVP↓,静脉严重塌陷。（2）微循环衰竭的机制：①微循环平滑肌麻痹：缺氧微血管微循环酸中毒→麻痹扩张不灌不流内毒素血细胞粘聚无复流现象。②DIC形成：

第37页，课件共78页，创作于2023年2月第38页，课件共78页，创作于2023年2月

血液浓缩、酸中毒

血细胞粘附聚集

血液处于高凝状态

血流速度↓

病原微生物、毒素损伤内皮

激活内源性凝血系统

引发

缺氧、酸中毒

DIC

病原微生物毒素→单核-吞噬细胞分泌促炎介质→单核细胞、内皮细胞表达TF严重的创伤性休克→激活外源性凝血系统

（3）、重要器官功能衰竭第39页，课件共78页，创作于2023年2月

2

、难治的机制

（1）血细胞严重粘聚，DIC形成→回心血量↓↓（2）FDP及某些补体成分形成→血管通透性↑加重血管舒缩功能紊乱。

（3）DIC→出血→血量↓↓。

（4）血管拴塞、组织梗死→加重器官功能障碍→衰竭。

（5）LPS、

→单核-吞噬细胞系统肠道细菌活化炎细胞炎症介质表达释放炎性介质→失衡抗炎介质

第40页，课件共78页，创作于2023年2月3、临床表现（1）BP进行性↓、难以恢复循环衰竭，（2）CVP↓、V塌陷（3）Cap.无复流，（4）DIC发生。

第41页，课件共78页，创作于2023年2月

注意：

①不同休克类型，始动环节不同，微循环变化经过不同。②同一休克患者，不同脏器微循环变化会不在同一期。第42页，课件共78页，创作于2023年2月第三节休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说

交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。

促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。

致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。第43页，课件共78页，创作于2023年2月

二、组织--细胞机制

研究发现休克时：

1、膜电位变化发生在Bp↓之前；

2、细胞功能恢复促使微循环恢复；

3、微循环恢复器官功能不一定恢复；

4、促进细胞代谢药物有抗休克疗效。

细胞损伤是器官功能障碍的基础第44页，课件共78页，创作于2023年2月（一）细胞的损伤：

1、细胞膜的变化—休克最早损伤的部位

缺氧酸中毒细胞膜损伤→膜电位↓氧自由基细胞水肿→功能障碍。溶酶体酶

第45页，课件共78页，创作于2023年2月2、线粒体变化：

线粒体肿胀致密结构和→能量生成减少→崩解破坏嵴消失钙盐沉积细胞死亡

第46页，课件共78页，创作于2023年2月膜离子泵功能障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放促进MDF的生成功能损害：

ATP合成减少形态改变：肿胀，嵴消失，崩解第47页，课件共78页，创作于2023年2月

3、溶酶体的变化：

休克→缺氧、酸中毒→溶酶体肿胀、

细胞自溶

消化基底膜破裂，酶释放→激活激肽系统

生成MDF

肥大细胞脱颗粒

4、细胞死亡（坏死或凋亡apoptosis)

（1）细胞膜和线粒体损伤、溶酶体破裂等。

（2）亚致死量细胞因子(TNF、IL-1)→凋亡第48页，课件共78页，创作于2023年2月

（二）细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑合成↓一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡

物质代谢变化第49页，课件共78页，创作于2023年2月

细胞代谢障碍原因变化后果ATP不足，钠泵失灵钠、水入细胞细胞水肿ATP不足，钠泵失灵细胞外K+↑高血钾症无氧酵解↑乳酸堆积代谢性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性碱中毒休克后期休克肺通气不良呼吸性酸中毒

能量不足与水、电解质、酸碱紊乱第50页，课件共78页，创作于2023年2月代谢性酸中毒：原因：(1)无氧酵解↑→乳酸↑(2)肝功↓→转化乳酸能力↓(3)组织灌流↓→酸性产物转运↓(4)肾功↓→调节酸碱的能力↓

第51页，课件共78页，创作于2023年2月第四节各器官系统的功能变化第52页，课件共78页，创作于2023年2月

一、急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)：

休克早期：功能性肾功衰，其原因是：

1、肾灌流↓→肾小球滤过率↓少尿、

2、醛固酮、抗利尿素↑→肾小管重吸收↑

氮质血

症、酸中毒。

休克后期：器质性肾功衰，其原因是：

1、持续肾小管缺血

2、中性粒细胞激活→氧自由基急性肾小管坏死。

3、肾毒素、肾内微血栓形成

第53页，课件共78页，创作于2023年2月第54页，课件共78页，创作于2023年2月二、急性呼吸功能衰竭（休克肺shocklung）

(一)肺功能变化过程

呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高进一步发展第55页，课件共78页，创作于2023年2月（二）机制

急性炎症→呼吸膜损伤。

1、微血栓形成和肺水肿中性粒细胞：在小血管聚集、粘附、

氧自由基活化释放弹力蛋白酶→损伤内皮、基底膜胶原酶（1）微血栓形成；（2）Cap透性↑→间质水肿；（3）累及肺泡上皮致：屏障功能↓→肺泡水肿→顺应性↓

Ⅱ型上皮板层体↓→表面活性物质↓→肺泡萎陷。第56页，课件共78页，创作于2023年2月2、透明膜形成血浆蛋白渗出→沉着肺泡腔→透明膜。

第57页，课件共78页，创作于2023年2月

休克时缺血和白细胞粘附聚集等

↓

肺泡毛细血管膜严重损伤

↓

肺毛细血管膜通透性↑，肺微血管收缩，

肺泡表面活性物质↓，微血栓形成

↓

肺内发生一系列严重病理变化

（肺充血、间质性肺水肿、肺泡水肿、出血、局灶性肺不张、肺泡透明膜形成、肺栓塞）

↓

肺通气↓弥散障碍，通气/血流比例失调→急性呼衰第58页，课件共78页，创作于2023年2月三、心功能障碍：

1、心肌耗能↑、供能↓

（1）儿茶酚胺↑→心肌耗氧↑，耗能↑。（2）有效循环血量↓,血压↓,心率↑→冠脉缺血→供能↓。

2、心肌收缩性减弱

（1）酸中毒、高血钾→心肌收缩性减弱；

（2）MDF→心肌收缩性减弱；

（3）内毒素→内源性介质，如肿瘤坏死因子等→抑制心功。

第59页，课件共78页，创作于2023年2月3、心肌内血细胞粘附，DIC→心肌受损。

心源性休克是心功能直接受损→心功能障碍→休克。第60页，课件共78页，创作于2023年2月四、脑功能的变化血液重新分布脑自身调节烦躁不安无功能障碍早期脑组织缺血缺氧能量↓↓有害代谢物堆积离子转运紊乱脑细胞损伤神经功能损害进一步发展脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝严重休克后期第61页，课件共78页，创作于2023年2月

其它器官系统的功能变化

胃肠道功能的变化

肝功能变化

胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。

肠粘膜损伤→SIRS→

MODS→

MSOF

肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质：

IL-8,TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍；

TNFα，NO等促自由基释放，损伤肝细胞。第62页，课件共78页，创作于2023年2月

凝血-纤溶系统功能的变化(七)

免疫系统功能的变化(八)

早期血液高凝凝血因子消耗，继发性纤溶亢进

明显的难以纠正的出血倾向

非特异的炎症反应亢进，特异性细胞免疫功能降低；过度表达抗炎介质→抑制免疫系统；

炎症反应失控，无法局限→感染易扩散→菌血症、败血症

第63页，课件共78页，创作于2023年2月注意：休克时，器官功能障碍：

1、可同时发生，也可相继发生；

2、器官功能变化出现，与器官功能之间的相互联系和相互作用有关。如，

右心衰竭细菌肺功能衰竭肝功能受损肠毒素肺血管阻力↑枯否细胞受损微聚物

PaO2↓、酸中毒

组织细胞→缺氧酸中毒→MODS第64页，课件共78页，创作于2023年2月

第五节多器官功能障碍综合征

【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤后，患者同时或短时间相继出现2个以上的器官系统功能障碍，内环境稳定须靠临床干预维持的综合症(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。

衰竭器官数死亡率单个15%~30%2个45%~55%3个＞80%4个

很少存活第65页，课件共78页，创作于2023年2月

一、MODS的病因和发病经过

80％的MODS病人入院时有明显的休克1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因

大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。

MODS的病因第66页，课件共78页，创作于2023年2月（二）MODS的发病经过和临床类型

速发单相型(rapidsingle-phase)▲由损伤因子直接引起

▲器官损害同时或者相继

▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰

迟发双相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期

▲其后1～3周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS

▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰第67页，课件共78页，创作于2023年2月二、MODS的发病机制

全身炎症反应失控炎症细胞的激活和释放第68页，课件共78页，创作于2023年2月炎症介质与SIRS【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为：▲播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)▲炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症。第69页，课件共78页，创作于2023年2月

SIRS诊断标准美国胸科医师学会（ACCP），1991指标程度体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或过度通气使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,或<4.0×109/L,或杆状核>10%具备上述4项中的2项即可判断为SIRS第70页，课件共78页，创作于2023年2月

现在认为：

炎症介质溢出到血浆，并在远隔部位引起全身炎症才是真正意义上的SIRS。诊断标准：必须在血浆中，炎性介质呈阳性发现。第71页，课件共78页，创作于20