脑卒中后吞咽障碍的诊疗

脑卒中后吞咽障碍的诊疗第一页，共45页。什么是卒中后吞咽困难？吞咽困难（Dysphagia）的定义：指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。不能完成“将食团安全地从口中送入胃而且没有误吸”的过程。第二页，共45页。吞咽困难是脑卒中的常见并发症脑卒中人群中发生率40~50%单侧半球卒中人群发生率约35%脑干卒中人群发生率约67%第三页，共45页。吞咽困难的并发症：

营养不良、脱水、误吸误吸使肺炎发生率增高7.6倍。吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%增加致残率，延长住院日，增加花费国家十五课题:急性脑卒中患者吞咽困难的早期诊断和处理研究.黄一宁50万第四页，共45页。一、正常吞咽的生理过程

先行期（认知期）口准备期口自主期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）第五页，共45页。4个门3个房间2个窗户4个门:①口唇②咽入口

③食管入口④贲门3个房间:口/咽/食管2个窗户:①鼻腔-咽②喉腔-咽第六页，共45页。

(一)口准备期是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。第七页，共45页。(二)口自主期舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。第一房间→第二个门

第八页，共45页。(三)咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进入食管的这一阶段第二个门→第二房间→第三个门一过性重构：喉头上抬;气道关闭;食道开放从气道改变为吞咽通道几个顺序与强度密切协调的动作,几乎同时发生（1秒钟）第九页，共45页。(三)咽期喉结构上提前旋会厌返折喉口关闭声门关闭咽肌收缩环咽肌开放第十页，共45页。

(四)食管期喉头下降气道开放食道关闭从吞咽通道恢复为气道第十一页，共45页。第十二页，共45页。第十三页，共45页。第十四页，共45页。第十五页，共45页。第十六页，共45页。第十七页，共45页。二、吞咽困难的病理机制:

(一)口准备期障碍(二)口自主期障碍(三)咽期障碍(三)食道期障碍第十八页，共45页。(一)口准备期障碍咀嚼肌无力食团形成障碍吞咽不能或延迟唇（口轮砸肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留舌与软腭食团形成障碍舌腭连接功能障碍误吸第十九页，共45页。(二)口自主期障碍舌、颊肌功能障碍:食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动困难吞咽延迟口内食物残留第二十页，共45页。(三)咽期障碍软腭与咽喉壁封闭障碍鼻返流上提不能或不充分无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽误吸：吞咽中咳嗽音质变化第二十一页，共45页。三、卒中后吞咽困难的评价

1.床旁评价（临床评价）2.仪器评价第二十二页，共45页。临床评价的目的明确吞咽困难是否存在明确引起吞咽困难的部位和机制明确可能的病因推测吞咽困难的过程确定能否耐受仪器检查确定一个治疗计划第二十三页，共45页。临床评价临床检查——病史——体格检查——实验性吞咽量表第二十四页，共45页。临床检查的内容病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽期的特征注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。第二十五页，共45页。临床检查唇（口轮匝肌）对称性活动范围示齿微笑噘嘴吹口哨唇歪向内侧面力量用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起感觉闭上双眼用棉签轻刷、压唇部用锐物轻压唇部第二十六页，共45页。临床检查下颌尽力张口是否对称张开的宽度（正常成人门齿间距45~50cm）颊肌鼓腮颊不回缩第二十七页，共45页。临床检查舌前伸左右抵颊部上抵软腭回缩舌后部隆起舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈第二十八页，共45页。临床检查软腭张口发／ｅ／音观察软腭抬高鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作）用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）第二十九页，共45页。临床检查咽感觉用棉签触及咽喉壁、舌根观察咽反射喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼吸状态喉上抬观察／用手触摸喉结运动上抬幅度上抬速度无效吞咽音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声调下降失音鼻音过重第三十页，共45页。试验性吞咽空吞咽试验一分钟内至少吞咽三次饮水试验颈部听诊给以一定量粘度的液体及食物观察有无吞咽困难的表现：观察吞咽启动是否延迟有无误吸、音质变化、呼吸困难等。观察采取一定策略的效果安全至上估计误吸严重者避免实验有急救措施及人员从少量开始从容易吞咽的食物开始避开患者的问题从凉白开水开始第三十一页，共45页。量表量表来源及种类大多数来自日本没有经过信度和校度研究

第三十二页，共45页。比较好的量表洼田吞咽能力评定法评定条件：①帮助的人②食物种类③进食方法和时间。1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备两个条件则误吸减少4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸6级：吞咽正常第三十三页，共45页。仪器检查咽期的某些异常不能通过临床检查发现临床评估可以漏掉40%的误吸病人视频放射学技术电生理压力计内镜录像吞咽造影检查（VF）金标准

第三十四页，共45页。四、卒中后吞咽困难的康复

间接训练法：不用食物、针对功能障碍直接训练法补偿性策略第三十五页，共45页。间接训练法：吞咽肌训练唇：面颊：舌肌：软腭：咀嚼肌：咽肌：咽收缩、内收喉练习：喉上提、Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法声带：用力法摒气－发声运动第三十六页，共45页。间接训练法：诱发吞咽反射冷刺激咽部：棉球、冰块按摩下颌下方的皮肤舌控制法空吞咽冰刺激舌体第三十七页，共45页。间接训练法：吞咽模式训练呼吸训练：用鼻吸气一憋气一缩口呼气，目的是提高呼吸控制咳出能力和防止误咽咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。吞咽模式训练：吸气-屏气-吞咽-咳嗽第三十八页，共45页。间接训练法生物反馈方法经皮电刺激（ＥＳ）第三十九页，共45页。直接训练法定义：直接使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。适应证：意识清醒，舌头活动较好，有吞咽反射，存在随意性或反射性咳嗽，没有明显误吸。内容：进食环境、进食体位、食团性质、帮助饮食、吞咽策略第四十页，共45页。直接训练法进食环境

具备急救条件具备急救知识的急救人员进食环境应安静整洁进食器具第四十一页，共45页。直接训练法进食体位躯干与地面成45度或以上颈部前倾头倾向健侧咽部第四十二页，共45页。直接训练法食物形态密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容